37例嚴(yán)重胸部外傷患者的救治體會

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

37例嚴(yán)重胸部外傷患者的救治體會

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

胸部；外傷；救治體會

嚴(yán)重胸外傷因其損傷部位的特殊性，易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能發(fā)生明顯紊亂，故而表現(xiàn)傷情變化快、病死率高的特點。因此，急診急救工作有著突出的意義。救治的基本原則是檢查、診斷、治療齊頭并進，所以搶救成功的關(guān)鍵為在詳細(xì)全面的物理檢查和簡捷易行的X線檢查的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)以及嚴(yán)密監(jiān)測傷情變化等，使患者早日康復(fù)。大安市第一人民醫(yī)院近年來共收治37例嚴(yán)重胸外傷患者，經(jīng)上述救治措施處理，獲得較好的療效?，F(xiàn)將臨床救治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者中，男性26例，女性11例，男女性別之比為2.36∶1；就診原因包括車禍、墜落傷、擠壓傷、銳器傷4種情形；從外傷種類分布看，30例為閉合性胸外傷，7例為開放性胸外傷；從合并癥分布看，23例合并氣胸，18例合并血胸，6例合并休克，5例合并肺挫裂傷，4例合并多發(fā)肋骨骨折，3例合并胸腹聯(lián)合傷，2例合并心臟破裂。

1.2 救治方法

嚴(yán)重胸外傷的緊急處理措施[1]：保持通暢的呼吸道，維持正常的通氣和給氧，氣管切開，機械正壓呼吸；防止休克發(fā)生；維護心泵功能。必要時，行胸腔閉式引流術(shù)21例，剖胸探查術(shù)6例。

2 結(jié) 果

經(jīng)上述救治措施處理，痊愈33例，死亡4例。其中，行胸腔閉式引流術(shù)21例，剖胸探查術(shù)6例。

3 討 論

通過對37例嚴(yán)重胸外傷的臨床救治體會如下。

3.1 胸部外傷救治的原則

胸部外傷的救治應(yīng)以檢查、診斷、治療三者齊頭并進為原則。因嚴(yán)重的胸外傷損傷部位的特殊性，傷情變化相對較快，其臨床救治不同于一般的外科疾病，應(yīng)分秒必爭，同時進行檢查、診斷、治療等各種手段。在嚴(yán)重胸外傷救治過程中，下列情況優(yōu)先處理：

急性呼吸道梗阻：如果患者的氣道被大量血塊、痰液等異物所堵塞，如果沒有采取得力措施將異物及時清除從而保持呼吸道通暢，其他救治措施可能無濟于事。為贏得搶救時間，此時行氣管插管術(shù)是首選，要優(yōu)于氣管切開術(shù)。

嚴(yán)重低血容量休克：當(dāng)較大血管受到損傷且失血量占血容量40%以上時，是為嚴(yán)重低血容量休克。為避免傷情發(fā)展至不可逆階段，此時應(yīng)迅速補充血容量或及時手術(shù)止血。

急性心包填塞或心臟破裂：對可疑患者，在非必需的情況下盡量避免搬動患者，同時盡量減少不必要的輔助檢查。確診后，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)。

胸膜肺休克：胸部外傷出現(xiàn)的劇烈疼痛甚或胸腔呈現(xiàn)開放狀態(tài)，胸壁神經(jīng)和植物神經(jīng)受到刺激后降低了心輸出量，加之胸腔出血，休克表現(xiàn)更為嚴(yán)重。此時，救治的重點是變開放性氣胸為閉式性氣胸，迅速建立輸液通道，使有效循環(huán)得以迅速恢復(fù)，及時應(yīng)用心肌收縮力藥，達到提高心排血量的目的。同時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，予以對癥治療措施，如吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜等。

急性張力性氣胸或血氣胸：出現(xiàn)時應(yīng)采取避免胸內(nèi)壓急劇升高以及嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心跳驟停的緊急措施，包括行胸腔穿刺術(shù)以及胸腔閉式引流術(shù)。

當(dāng)上述情形得以正確處理且呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定后，按照一般外科患者的進行檢查、診斷，依據(jù)診斷結(jié)果，確定個體化的治療方案。

3.2 胸部外傷救治過程中的重要環(huán)節(jié)

詳細(xì)全面的物理檢查結(jié)合簡捷易行的X線檢查是胸部外傷救治過程中的重要環(huán)節(jié)。對于嚴(yán)重胸外傷患者來說，盡管病情復(fù)雜且較為兇險，但由于具有外傷史比較明確，胸部傷口或傷道較為明顯，此時結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)和簡捷的X線檢查，診斷較為容易。

針對患者的具體情況，應(yīng)進行呼吸困難、咯血痰、咯血、氣胸、血氣胸、血胸、心包填塞、休克和皮下氣腫、浮動胸壁、胸壁傷口等方面的物理檢查，結(jié)合胸部X線檢查，可明確診斷肋骨骨折、血胸/氣胸、肺挫傷等病變，避免因過分依賴輔助檢查而貽誤診斷時機以及救治的盲目性，避免遺漏其它部位的損傷，為積極有效救治嚴(yán)重胸外傷提供了客觀的臨床資料。

3.3 胸部外傷救治過程中的重要手段

胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)是救治嚴(yán)重胸外傷過程中的重要手段之一。該病一般出現(xiàn)肋骨骨折合并血/氣胸之病變，當(dāng)患者有較重病情不方便行必要的輔助檢查，但又懷疑有血胸/氣胸，為達到診斷和治療的雙重目的，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，尤其適用于急性張力性氣胸患者，可迅速緩解或改善患者出現(xiàn)的癥狀，有利于進一步實施較為完整積極的治療措施。

血/氣胸患者對于明確診斷后，行胸腔閉式引流術(shù)的作用表現(xiàn)在：①胸腔積氣、積血能及時排出，胸腔感染或凝固性血胸難以出現(xiàn)。②肺復(fù)張能力得以加強，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較為少見。③肺復(fù)張后可壓迫胸壁出血，起到止血的作用。④對胸腔內(nèi)出血速度和出血量進行動態(tài)監(jiān)測，進而對出血量予以估計，有利于下一步患者的救治，可用以指導(dǎo)剖腔探查術(shù)之觀察重點。

綜上所述，胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)在合并血/氣胸的嚴(yán)重胸外傷救治過程中有十分特殊的意義，應(yīng)加以適當(dāng)運用。

3.4 嚴(yán)重胸外傷的傷情監(jiān)測

胸外傷的傷情有時看起來比較輕微，但繼續(xù)發(fā)展能使病情突然惡化。因此，必須嚴(yán)密監(jiān)護患者傷情，監(jiān)測的內(nèi)容包括生命體征、心音、呼吸音、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)等情況的變化。對出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)或合并癥，應(yīng)實施相應(yīng)的病情監(jiān)測。合并呼吸窘迫應(yīng)做血氣分析，是診斷呼吸功能不全程度的客觀指標(biāo)；疑有心臟挫傷或心律紊亂應(yīng)行持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)重胸外傷均伴有不同程度的呼吸功能不全。如患者呼吸困難較為明顯，呼吸次數(shù)在35次/min以上，出現(xiàn)中央型發(fā)紺，PaO2＜7.99kPa、PaCO2＞6.66kPa時，應(yīng)行機械通氣處理，保證呼吸通暢。如出現(xiàn)：①胸腔內(nèi)活動性出血；②持續(xù)性氣胸行閉式引流術(shù)后病情未見好轉(zhuǎn)，可能有較大氣管損傷或較大肺裂傷或心臟/大血管損傷；④胸腹聯(lián)合傷，應(yīng)立即行開胸探查術(shù)。

3.5 術(shù)后肺功能恢復(fù)鍛煉的方法[2]

醫(yī)務(wù)人員要教會患者如何有效咳嗽和排痰，督促并協(xié)助患者咳嗽，做深呼吸運動，使肺功能得以恢復(fù)。若痰液比較黏稠且難以咯出，應(yīng)超聲霧化吸入，加強不體療，使痰液及時排出體外。要及時給予抗菌藥物和支持療法，防治肺部感染，使肺復(fù)張早日完成。

3.6 影響預(yù)后的因素分析[3]

影響因素主要包括：①接診時患者病理生理狀態(tài)的惡化程度，一般來說，惡化程度越高，愈后越差；②外傷的復(fù)雜嚴(yán)重程度：多發(fā)傷以及合并大血管甚或心臟損傷者，預(yù)后較差；③患者的發(fā)病年齡、合并基礎(chǔ)疾病的不同、院前急救水平、受傷至救治開始的時間等因素，亦在不同程度影響預(yù)后的優(yōu)劣。

[1]黃 明 偉.嚴(yán) 重 胸 部 外 傷 的 緊 急 處 理 32例 報 告 [J].黑 龍 江 醫(yī) 藥 科學(xué),2001,24(1):23.

[2]鄧淑華,陶靜,張超英.嚴(yán)重胸部外傷患者的急救與護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(8):1927.

[3]何玉峰,陸潔.胸部外傷318例救治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(15):53.

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