ERCP在壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤中的診治分析

陳怡發(fā) 劉黎明 陳加新

（鄂州市中心醫(yī)院普外科，湖北 鄂州 436000）

ERCP在壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤中的診治分析

陳怡發(fā) 劉黎明 陳加新

（鄂州市中心醫(yī)院普外科，湖北 鄂州 436000）

目的 探討 ERCP 技術(shù)在壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤中的診治價(jià)值及不足。方法 選擇本院 2004 至 2009 年間，對(duì)漸進(jìn)性無(wú)痛性黃疸患者 56 例，通過(guò) B 超、CT、MRCP，血清學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，利用 ERCP 技術(shù)篩選出 11 例壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤。結(jié)果 11 例壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤患者，6 例行標(biāo)準(zhǔn) Whipple 手術(shù)，2 例行枯息減黃術(shù)，3 例行內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù) (ERBD)。結(jié)論 ERCP 技術(shù)在壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤的診治中，有其獨(dú)到的價(jià)值，但仍然存在不足之處。

ERCP；壺腹周?chē)?；惡性腫瘤；診治分析

壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤在目前的臨床上的診斷方法有多種，如超聲CT、MRCP以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等方法，但沒(méi)有哪一種方法可準(zhǔn)確、全面地診斷壺腹周?chē)膊?，這也給我們?cè)谂R床治療上帶來(lái)了一定的難度[1]。近些年，隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展與成熟，其在惡性膽道梗阻的診治作用也愈受到大家的關(guān)注與重視。近5年來(lái)，本院應(yīng)用該技術(shù)對(duì)壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤病患的診治過(guò)程中，取得了較好的臨床效果，但也發(fā)現(xiàn)了一些不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年1月至2009年9月間，我院收治惡性梗阻性黃疸患者56例，臨床表現(xiàn)為黃疸、消化道癥狀、消瘦等，其中男22例，女34例，年齡37～84歲，平均（64.5±8.5）。其中胰頭癌26例，膽總管癌7例，肝門(mén)膽管癌8例，膽囊癌4例，壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤11例。

1.2 診斷方法

我院對(duì)梗阻性黃疸患病患行常規(guī)血清學(xué)、CT以及B超檢查，同時(shí)再結(jié)合其具體臨床癥狀、體征，全面排除了結(jié)石性、外緣壓迫性及胰腺腫瘤。并對(duì)疑似惡性梗阻性黃疸病患進(jìn)行了MRCP及腫瘤標(biāo)志物（CA199、CEA）的相關(guān)檢測(cè)；通過(guò)ERCP細(xì)胞刷片以及組織活檢，對(duì)胰頭癌、膽囊癌、肝門(mén)膽管癌、總膽管癌、壺腹周?chē)┑茸龀隽诉M(jìn)一步診斷。56例患者中有32例由于病程中晚期，手術(shù)耐受力差及合并有基礎(chǔ)疾病（如肺心病、哮喘、冠心病、糖尿病等）而行內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)（ERBD），包括2例壺腹周?chē)┗颊?，?例惡性梗阻由于膽紅素＞300μmol/L而行術(shù)前減黃治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)對(duì)11例壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤病患；5例在行ERCP后并發(fā)急性胰腺炎病患；2例并發(fā)膽管炎病患進(jìn)行了2周治療后，所有病患的癥狀均有好轉(zhuǎn)，并擇期行手術(shù)治療。由于2例病患ERCP所見(jiàn)病程中晚期，且呈周?chē)┬郧譂?rùn)，病理低分化腺癌而行ERBD。9例患者行手術(shù)探查，4例行標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)，3例行PPPD術(shù)，2例術(shù)中探查腫瘤侵犯腸系膜血管、后腹膜及胰腺十二指腸等，而行Roux-y膽腸吻合術(shù)。

3 討 論

3.1 對(duì)于壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤的診斷現(xiàn)狀分析

壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤包括有十二指腸癌、壺腹癌、膽總管下段癌等；雖然其組織胚胎結(jié)構(gòu)相同，但此三種惡性腫瘤的致病因素、發(fā)病率以及相應(yīng)的手術(shù)切除率與存活率都存在極大的差異性，因此，準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷將會(huì)直接影響到術(shù)者與患者二者的選擇。正確的診斷包括：準(zhǔn)確的定位與定性。定位診斷可采用：CT、MRI、B超以及MRCP等檢查，均可有效給予腫瘤定位；同時(shí)還可以直接顯示病變的部位與大小或通過(guò)膽胰管擴(kuò)張來(lái)間接分析、推斷病變的存在。而對(duì)其的定性診斷，則通常需要輔以介入性檢查，如ERCP行細(xì)胞刷片、術(shù)中細(xì)針穿刺、超聲內(nèi)鏡檢查并穿刺活檢（EUS-FNA）等方法，來(lái)獲得細(xì)胞學(xué)病理診斷，而組織學(xué)病理診斷則可以通過(guò)術(shù)中穿刺、CT引導(dǎo)下穿刺、切取或腹腔鏡探查等方法獲取。同時(shí)，定性診斷也可采用血清腫瘤標(biāo)志物。而我院則是通過(guò)組織活檢、ERCP細(xì)胞刷片以及血清腫瘤標(biāo)志物診斷出：壺腹部周?chē)?1例，其中壺腹癌6例、膽總管下段癌3例，十二指腸癌2例。

3.2 在壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤中ERCP的診治價(jià)值

由于惡性腫瘤所引起的膽道梗阻屬常見(jiàn)的臨床疾病，老年人是易發(fā)群體；由于，該病早期的診斷相對(duì)較難，90%左右的病患會(huì)于半年內(nèi)死亡。雖然超聲和CT檢查，可明確病患膽道阻塞部位以及有無(wú)腫瘤情況，但是其敏感性與特異性較缺乏，無(wú)法精確分析腫瘤所處范圍。然而，ERCP不僅可以清楚地顯示出膽道系統(tǒng)全貌，還可經(jīng)內(nèi)鏡膽管細(xì)胞刷檢以及相應(yīng)的組織活檢，這樣則可以充分明確病理診斷。另外，鏡下膽道置管可有效維護(hù)膽道引流通暢，這也是目前對(duì)惡性膽道梗阻姑息治療方法之首選[2]。我院5年收治惡性梗阻性黃疸患者56例，其中胰頭癌26例，膽總管癌7例，肝門(mén)膽管癌8例，膽囊癌4例，壺腹周?chē)?1例，行ERCP細(xì)胞刷片和組織活檢明確診斷后，結(jié)合MRCP等檢查考慮病灶無(wú)法切除或無(wú)法耐受手術(shù)。行姑息減黃（ERBD）32例。對(duì)于具備根治性手術(shù)條件患者，如果黃疸較重，總膽紅素＞300μmol/L，可行術(shù)前減黃治療，改善肝功能，ENBD是較好的選擇，治療風(fēng)險(xiǎn)小于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)。壺腹周?chē)鷲盒哉嘉恍圆∽儯瑪M行根治性手術(shù)的患者，如總膽紅素水平較高，可選擇ENBD或內(nèi)鏡膽管引流術(shù)（ERBD）。我院11例壺腹周?chē)┗颊咧杏?例具備根治條件，其中有5例行術(shù)前減黃治療，效果明顯。

3.3 ERCP在診斷壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤中的不足

通常行ERCP及十二指腸鏡活檢是目前公認(rèn)的，具有較高診斷價(jià)值的方法。由于ERCP及內(nèi)鏡活檢將是侵入性手段，常會(huì)導(dǎo)致病患出現(xiàn)穿孔、出血、急性胰腺炎以及膽道感染等并發(fā)癥，而且發(fā)生率約高達(dá)10.0%左右，病死率為1.3%左右[3]。因此，在行ERCP及內(nèi)鏡活檢時(shí)，臨床醫(yī)師不得不著重考慮其風(fēng)險(xiǎn)性以及在處理并發(fā)癥時(shí)，將帶給病患精神痛苦與費(fèi)用壓力。同時(shí)，ERCP及內(nèi)鏡活檢常常無(wú)法對(duì)未侵及黏膜的黏膜下壺腹部病變性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷。而且ERCP是有創(chuàng)檢查，對(duì)遲早實(shí)施確定性治療有極大影響。而對(duì)膽道置管引流，雖然可避免或是減少膽道感染的發(fā)生，并對(duì)減黃和改善肝功也具積極作用，但留置的導(dǎo)管極易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，這樣則又成為了加重膽道感染的誘因。與此同時(shí)，留置導(dǎo)管者多發(fā)生肝十二指腸韌帶和胰周組織出現(xiàn)水腫充血現(xiàn)象，術(shù)中又會(huì)增加出血概率以及操作難度[4]。而本文中，12例行標(biāo)準(zhǔn)的Whippl手術(shù)病患中，5例ERCP檢查之后，出現(xiàn)了并發(fā)胰腺炎現(xiàn)象，2例病患并發(fā)膽管炎；雖然經(jīng)過(guò)2周治療并控制病情之后施行手術(shù)，但術(shù)中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)胰腺腫脹明顯、胰周組織呈現(xiàn)高度水腫以及網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜多處呈皂化斑片，使得手術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)欠清、滲血現(xiàn)象十分嚴(yán)重，并對(duì)病患術(shù)后正?；謴?fù)影響極大，同時(shí)加大了治療費(fèi)用。因此，我們有必要對(duì)以診斷為目的而采取的ERCP進(jìn)行重新評(píng)估。

3.4 展望

綜上所述，鑒于壺腹周?chē)鷲盒圆∽兊墓餐钠鹪?、解剖的?fù)雜性以及腫瘤發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)其的鑒別診斷以及正確的治療方案的確定難度極大。因此，對(duì)此該類(lèi)疾病在臨床診治上，我們對(duì)其病因、病理，加以深入分析，選擇最適宜的診斷方法。減少不利因素，這才是臨床工作者孜孜以求的。筆者希望借助此文能給大家?guī)?lái)一些利于臨床治療與診斷的積極性參考價(jià)值。

[1]王廣義,王英超.膽胰結(jié)合部疾病的診斷和治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(5):403-405.

[2]劉素麗,樊建平,王鼎鑫,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭預(yù)切術(shù)在惡性膽道梗阻診治中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)徑雜志,2010,27(9):458-460.

[3]毛 志 海,吳 衛(wèi) 澤,王 建 承 ,等.ERCP 相關(guān)十二指腸 穿孔診治的經(jīng) 驗(yàn)和教訓(xùn)[J].外科理論和實(shí)踐,2007,12(6):562-565.

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