不典型急性冠狀動脈綜合征35例臨床分析

劉慶喜

（遼寧省普蘭店市第二人民醫(yī)院內一科，遼寧 普蘭店116222）

不典型急性冠狀動脈綜合征35例臨床分析

劉慶喜

（遼寧省普蘭店市第二人民醫(yī)院內一科，遼寧 普蘭店116222）

目的 探討不典型急性冠狀動脈綜合征（ACS）的臨床特點及預防措施。方法 回顧性分析 35 例不典型 ACS 患者的病例資料。結果 首診明確診斷 ACS12 例，誤診為，高血壓性心臟病 2 例，肺栓塞 1 例，急性胰腺炎 3 例，急性膽囊炎、膽石癥 4 例，急性胃腸炎 2 例，腹腔積液原因待診 1 例，頸椎病 2 例，急性咽炎 2 例，神經官能癥 3 例，帶狀皰疹 2 例，肋軟骨炎 1 例。結論 ACS 臨床表現具有復雜性、多樣性，詳細的病史采集、心電圖的動態(tài)觀察和心肌損傷標志物檢測是降低誤診率的關鍵。

急性冠狀動脈綜合征；不典型；誤診；預防

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）的一組極危重癥。急性冠狀動脈綜合征的典型癥狀為胸骨后或左側胸部疼痛或不適，疼痛性質為壓榨感，可放散至頸、頜、肩部，還可以放散至一側或雙側手臂、喉或下頜，少部分還可以放射至肩胛區(qū)、上腹、肩、肘、腋和耳部，而不典型病例往往缺乏這些特點，典型病例較易診斷，不典型病例往往缺乏典型特征，但在臨床上并不少見，醫(yī)生往往由于對此警惕性不高或認識不足而誤診。本研究主要探討ACS不典型表現，以求減少臨床誤診，降低死亡率?，F就我院2011年6月至2012年6月收治的35例不典型急性冠狀動脈綜合征患者臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例患者最后診斷時均符合內科學第6版“急性冠狀動脈綜合征診斷標準”[1]，其中男23例，女12例，年齡42～84歲，平均年齡58歲。病程2～18d。

1.2 臨床表現

不典型胸部疼痛8例，發(fā)作性上腹部疼痛6例，咽喉部疼痛5例，頭痛、頭暈3例，胸悶、氣短7例，左上肢痛3例，牙痛3例。

1.3 心電圖表現

前間壁心肌梗死9例，下壁心肌梗死6例，右室梗死3例，左束支傳導阻滯5例，胸前導聯(lián)R波遞增不良2例，心電圖正常6例，心肌供血不足4例。

1.4 首診科室情況

首診于外科9例，五官科2例，皮膚科3例，內科12例，急診科9例。

2 結 果

2.1 診斷情況

首診明確診斷ACS12例，誤診為，高血壓性心臟病2例，肺栓塞1例，急性胰腺炎3例，急性膽囊炎、膽石癥4例，急性胃腸炎2例，腹腔積液原因待診1例，頸椎病2例，急性咽炎2例，神經官能癥3例，帶狀皰疹2例，肋軟骨炎1例。

2.2 預后情況

死亡4例，6例轉上級醫(yī)院行介入治療，其余25例均經我院保守治療后好轉出院，而其中的13例，遺留有不同程度的心功能不全癥狀。

3 臨床分析

不典型急性冠狀動脈綜合征在臨床上發(fā)生率較高，誤診率相當高，主要是將不典型急性冠狀動脈綜合征誤診為其他系統(tǒng)疾病，或將一些非心肌缺血造成胸痛誤為不典型急性冠狀動脈綜合征，其主要誤診原因為：①詢問病情不詳細。②體檢不認真。③對心電圖的認識不足。

3.1 對ACS認識不足

不典型ACS很常見，因其發(fā)病的誘因，疼痛的部位，癥狀及持續(xù)時間的復雜性、多樣性，可能就診于心內科以外的其他科室，其中以消化科占多數，其他科室，醫(yī)師因為思維局限只注意患者與本科室相關的臨床表現，而忽視其胸悶、胸痛及血壓下降等伴隨癥狀，或被既往本科疾患史所迷惑，或行腹部B超發(fā)現膽囊結石或膽囊炎等情況，而使臨床癥狀服從檢查結果，不再追究檢查結果與臨床癥狀之間有何關系，思維局限于相關的醫(yī)技檢查結果，對ACS知識欠缺，沒有詳細詢問病史及進行仔細查體，也不做心電圖或做心電圖正常而不再動態(tài)觀察，不找心內科醫(yī)師會診，即使心內科醫(yī)師有時也會因其變化多端的不典型癥狀與非缺血性心臟病互相誤診。還有醫(yī)師在疾病診斷過程中，明顯有先入為主的錯誤思想造成思維定向，是造成誤診率高的主要原因。

3.2 對心電圖的認識不足

靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預后方面的信息。心電圖正常并不能排除ACS的可能性[2]。一般而論，大冠狀動脈狹窄達到管腔直徑50%～70%時，運動時可出現心肌缺血，休息時則否，故冠心病患者休息心電圖大多是正常的。當冠狀動脈狹窄達到80%～90%時，休息心電圖可能出現缺血性改變[4]。心電圖目前仍是診斷心肌梗死的重要方法之一。但是利用心電圖診斷心肌梗死，其靈敏度和特異性均有其一定限度，有時會發(fā)生漏診或誤診，所以必須密切結合臨床癥狀及其他資料，對心電圖進行連續(xù)、動態(tài)地觀察，認真分析鑒別，全面考慮，才能做出正常診斷。本組患者大多數只有一次心電圖、還有沒有做心電圖的，只有當患者癥狀加重時，才考慮做心電圖，造成患者的診斷及治療的延誤。再者，ACS的診斷需結合臨床表現、體征、心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶學甚至冠狀動脈CT或冠狀動脈造影。如果僅憑某一項檢查就得出結論難免漏診、誤診。

4 預防誤診措施

4.1 提高對ACS的認識

①各科醫(yī)師均應了解掌握ACS的基本知識，尤其是不典型的ACS；②詳問病史和仔細體檢，選擇必要醫(yī)技檢查手段，包括靜息和運動心電圖、心臟超聲、B超及X線等，全面綜合分析病史、體征及相關檢查結果，注意動態(tài)觀察，認真對待可疑病例，不放過任何疑點；③在疾病診斷過程中，糾正先入為主的錯誤思想，避免定向思維，要防止ACS與非缺血性心源性胸痛，食管源性胸痛，頸源性胸痛，及其他疾病引起的胸痛之間互相誤診；④對于40歲以上，尤其是老年患者，患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙嗜好及家族史等冠心病高危因素存在時要全面分析，尤其當這類患者突然發(fā)生的嚴重心律失常、休克、新出現或者原有的心力衰竭加重而原因未明的，或者突然發(fā)生較重而持久的胸悶、喘憋、暈厥、極度的衰弱無力、急性消化不良、咽痛、牙痛、肩痛等常規(guī)難以解釋的癥狀時要考慮到ACS，及時作心電圖、心肌酶學檢查，必要時行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查確診；⑤通過病史詢問可以排除一些非心肌缺血造成的胸痛。如心臟神經官能癥多表現為心前區(qū)刺痛與體力活動無關，常伴心悸及嘆息樣呼吸，且有焦慮、易倦等神經官能癥表現；胸膜炎引起胸痛與呼吸明顯相關，深吸氣時加重，自發(fā)性氣胸多有連續(xù)咳嗽，或突然用力等誘因，胸肌勞損、頸椎病等肌肉骨關節(jié)疾患常因肢體活動而誘發(fā)；反流性食管炎患者常感“反酸”、“燒心”含化硝酸甘油不緩解，但需指出對病史評價結合患者的年齡性別及有無危險因素等綜合考慮。同樣的心絞痛病史。對中年以上的男性有確診價值，對年輕女性則確診意義不大。過分拘泥于典型病史也會漏診一些不典型的冠心病病患者。一部分心絞痛患者并不感到胸痛，而只感到陣發(fā)性胸悶。因此凡遇到陣發(fā)性胸悶因勞力而誘發(fā)，經休息或服用硝酸甘油可緩解，均應疑及心絞痛，還有一部分心絞痛患者胸痛可在休息時發(fā)作，持續(xù)時間長，對硝酸甘油治療效應減弱，此時切勿因癥狀不典型而漏診。另外，近年來，由于飲食結構及生活習慣的改變，高血壓、高血脂、肥胖等發(fā)病年齡趨于年輕化，年輕人的急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，不要受心肌梗死常見發(fā)病年齡限制，凡遇年輕胸痛患者，一定要常規(guī)先查心電圖，以免造成誤診而發(fā)生意外[3]。

4.2 提高臨床各科醫(yī)師對心電圖知識的學習

心電圖在ACS的診斷中占有重要地位，心電圖的異常改變及其動態(tài)變化是診斷ACS的重要依據。動態(tài)心電圖監(jiān)測對ACS診斷也有重要意義，動態(tài)心電圖可以觀察到日?；顒又行募∪毖l(fā)作的頻度、持續(xù)時間。不僅可觀察伴有胸痛的心肌缺血，也可發(fā)現無癥狀心肌缺血。但這二者也有一定的局限性，心電圖陰性不能排除冠心病，心電圖出現ST-T改變可見于許多非心肌缺血疾病，所以只有十分熟悉心電圖的異常變化，洞察入微，又掌握其不足之處，才能最大限度的發(fā)揮心電圖的診斷作用。從而減少ACS的漏診和誤診。

4.3 重視心肌損傷標志物監(jiān)測

心肌損傷標志物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價值的預后信息。肌鈣蛋白在心肌壞死后出現早，可作為心肌梗死的早期診斷，可發(fā)現少量壞死的心肌。肌酸激酶同工酶（CK MB）迄今一直是評估ACS的主要血清心肌損傷標志物。它可反映較大范圍心肌壞死?？勺鳛榛鶎俞t(yī)院鑒別診斷ACS的主要臨床指標[3]。所以，對臨床有心血管危險因素、有病史基礎、有ACS臨床表現特征、心電圖有心肌缺血性改變或心電圖完全正常者，建議在急診入院后常規(guī)作肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶的檢查，尤其是要注意對需高度警惕的患者進行動態(tài)心肌損傷標志物監(jiān)測，以免漏診和誤診。

所以對每一位可疑病人都應詳細詢問病史，全面而有重點的進行體檢，正確使用心電圖，心臟超聲、B超及X線及心肌損傷標志物等，排除心外疾患及非冠心病性心源性胸痛，提高急性冠狀動脈綜合征的確診率。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:274.

[2]心血管防治指南與共識[S].中華心血管病雜志,2009,30(1):30-35.

[3]武占紅,殷 勝 利.急性心肌 梗 死 誤 診原因 分析[J].中原醫(yī) 刊,2003, 30(4):50-51.

R541.4

：B

：1671-8194（2013）05-0146-02