高頻彩超聯(lián)合螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

王曉嫚 吳 俊 袁華琴 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科 杭州 310015

唐 棟 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科

高頻彩超聯(lián)合螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

王曉嫚 吳 俊 袁華琴 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科 杭州 310015

唐 棟 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科

甲狀腺乳頭狀癌 高頻超聲 螺旋CT

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在甲狀腺癌的病理類型中，以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為多見，約占80%，由于其臨床表現(xiàn)隱匿，早發(fā)現(xiàn)早治療對于預(yù)后有著極為重要的意義。本研究針對確診為PTC的43例患者行高頻超聲及螺旋CT增強的影像學(xué)特征分析，探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對于提高PTC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2008年4月—2012年12月期間收治的PTC患者43例，其中男16例，女27例，年齡24～62歲，中位年齡44.2歲，臨床以發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)或體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診，入院后分別于術(shù)前行高頻超聲及螺旋CT增強檢查，術(shù)后均由病理證實。

1.2檢查方法 采用GE Voluson 730和百勝My-Lab 90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～19HZ，患者取仰臥位，充分暴露頭頸部，常規(guī)掃查甲狀腺兩側(cè)葉及峽部，仔細觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、病灶周圍組織的關(guān)系以及頸部有無腫大淋巴結(jié)；用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察病灶的血供情況，并測定病灶的血流阻力指數(shù)（RI）。

經(jīng)超聲檢查得出初步結(jié)論后，采用SIEMENS高檔亞秒螺旋CT機，患者取仰臥位，頸部盡量后仰，掃描范圍自舌骨水平至主動脈弓上緣水平，層厚5mm，層距5mm，螺距1.0，采取靜脈注射非離子型對比劑（碘海醇）80～100mL（1.5～2mL/kg體質(zhì)量、速度3mm/s）行雙期增強掃描（動脈期延遲20s，靜脈期延遲60s），對于病灶區(qū)行3mm薄層掃描。所得圖像傳入影像工作站。

1.3圖像分析 所得超聲及CT圖像分別由兩名副高級以上職稱的醫(yī)師，在未知病理結(jié)果情況下，對于所檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲/密度、大小、形態(tài)、邊界、血流、強化特征以及臨近甲狀腺被摸、頸部淋巴結(jié)情況等進行全方位觀察，得出結(jié)論。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組43例PTC患者，病灶總數(shù)54枚，其中多發(fā)病灶11例，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例。超聲檢查共檢測出52枚結(jié)節(jié)，漏診2枚，其中33枚定性診斷與病理符合（準確率約63.5%），19枚病灶誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤，CT增強掃描共檢測出48枚結(jié)節(jié)，其中29枚定性診斷與病理相符，準確率60.4%，19枚病灶誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤，另有6枚病灶漏診。高頻超聲與CT增強掃描對本組病灶檢測的敏感性及準確率相仿（P＞0.05）。但高頻超聲聯(lián)合CT增強掃描，對病灶檢出率為100%，定性診斷準確率81.5%（44/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

超聲影像學(xué)表現(xiàn)：本組43例患者超聲圖像多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，直徑3～12mm，回聲不均勻，多數(shù)病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界多不清晰，未見明顯包膜組織，少許病灶周邊見不完整纖維假包膜結(jié)構(gòu)；多數(shù)病灶內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)微小鈣化灶（46/54，85.2%），直徑＜2mm；CDFI多數(shù)病灶（38/54）血流豐富，結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊見較豐富點狀或條狀血流信號，另16例病灶周邊見少量血流信號；本組54枚結(jié)節(jié)測得阻力指數(shù)（RI）位于0.62～0.98區(qū)間，平均0.79，處于阻力指數(shù)較高水平。見圖1、2（封三）。

螺旋CT增強表現(xiàn)：本組43例PTC患者，CT上平掃表現(xiàn)為甲狀腺左右葉或峽部微小低密度結(jié)節(jié)灶，以1cm以內(nèi)居多，邊界尚清楚，形態(tài)欠規(guī)則，密度欠均勻，增強后病灶大多表現(xiàn)為不均勻強化，但明顯低于周圍甲狀腺組織，呈相對低密度，部分位于甲狀腺邊緣的病灶累及甚至突破甲狀腺包膜，多數(shù)病灶表現(xiàn)為增強后總有一期病灶邊緣顯示較平掃時模糊，邊界欠清（36/54，66.7%）。該征象可出現(xiàn)在動脈期，亦可出現(xiàn)于靜脈期。在本組病例中另一CT特征性表現(xiàn)為增強后病灶內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀強化或病灶中心的“島”樣強化（30/54，55.6%）。見圖3、4（封三）。

3 討論

3.1臨床與病理 PTC好發(fā)于中、青年患者，以30～50歲多見，男女比例約1:2～1:3，20歲以下及60歲以上少見。目前病因尚不十分明確。臨床上起病隱匿，癥狀不典型，常以觸及頸部結(jié)節(jié)或體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診。PTC惡性程度不高[1]，若能早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除，預(yù)后效果較為可觀，有資料顯示，早期局限于甲狀腺內(nèi)的PTC若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年治愈率可達90%。因此，較早發(fā)現(xiàn)較早診斷對于疾病的有效治療及預(yù)后有著極為重要的意義。

病理上PTC大體呈圓形，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化。光鏡下呈現(xiàn)乳頭分支多、乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)常見“同心圓”狀的小體，即砂粒體，有助于診斷。乳頭上皮細胞常呈毛玻璃狀，無核仁。

3.2超聲征象分析 隨著高分辨率灰階超聲及高靈敏度彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展，超聲已成為PTC常規(guī)的檢查方法。本組43例患者共54枚病灶，超聲檢查敏感性達96.3%；準確率達63.5%。分析總結(jié)本組病例超聲征象：①不均勻低回聲結(jié)節(jié)，PTC的回聲與病理變化密切相關(guān)，如腫瘤細胞的分化程度，內(nèi)部壞死、出血、囊變、纖維化等均可引起腫瘤回聲減低，且由于病理結(jié)構(gòu)混雜，腫瘤內(nèi)部回聲不均。②腫瘤形態(tài)：本組病例多表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清。由于腫瘤浸潤性生長，從每個方向累及甲狀腺組織的程度不同，且腫瘤無真性包膜結(jié)構(gòu)，因此多表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)[2]。有報道，部分PTC周圍由于甲狀腺組織、血管受壓或纖維化可出現(xiàn)完整或不完整“假包膜”結(jié)構(gòu)，超聲表現(xiàn)為腫瘤周邊低信號影環(huán)繞，及所謂“聲韻”。本組病例54枚結(jié)節(jié)中11枚病灶出現(xiàn)此征象。③腫瘤內(nèi)微小鈣化：目前多數(shù)學(xué)者認為，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化是PTC超聲診斷的特異征象之一，將腫瘤內(nèi)鈣化直徑＜2mm視為微小鈣化。本組43例患者54枚結(jié)節(jié)中，超聲檢測出38例患者46枚單發(fā)或多發(fā)微小鈣化，檢出率約85.2%。病理上腫瘤細胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的“砂粒體”，體現(xiàn)在超聲下即為細小或“針尖”樣強回聲的微小鈣化。④血流：PTC血供豐富[3]，本組病例54枚結(jié)節(jié)中38枚結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊見較豐富點狀或條狀血流信號，但分布不均，另16枚病灶周邊見少量血流信號，筆者認為，腫瘤內(nèi)部的血流分布情況與腫瘤細胞的分化、壞死、出血、囊變、纖維化等諸多病理因素密切相關(guān)，超聲表現(xiàn)尚缺少特異性表現(xiàn)。但本組研究發(fā)現(xiàn)，54枚結(jié)節(jié)超聲血流阻力指數(shù)（RI）位于0.62～0.98之間，平均0.79，其中RI位于0.7以上結(jié)節(jié)38枚（70.3%）。陳文等[4]對68例甲狀腺癌患者病灶測定RI，其中RI＞0.7者約占72%，該結(jié)論與本組結(jié)果相仿。RI＞0.7作為良惡性腫瘤的鑒別臨界點已得到認可。筆者認為，RI亦可同微小鈣化一樣作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異性參考指標。

3.3CT征象分析 本組病理CT增強掃描敏感性達88.9%，準確率60.4%，CT僅在對結(jié)節(jié)檢測的敏感性上稍低于超聲，其原因可能與CT檢查的容積效應(yīng)以及掃描層厚等客觀因素有關(guān)，但CT對于定性診斷的準確率與超聲無明顯差異。分析總結(jié)本組病例CT征象：①腫瘤密度：平掃及增強均表現(xiàn)為低于周圍甲狀腺組織的不均勻低密度結(jié)節(jié)，增強后不均勻強化。由于正常甲狀腺具有極強的吸碘功能，平掃即表現(xiàn)為高密度。當PTC腫瘤組織形成后便破壞了該區(qū)域的正常甲狀腺組織以及正常的吸碘功能[5-6]，雖然瘤體內(nèi)具有較為豐富的血供，但無論平掃或是增強密度仍低于周圍甲狀腺組織。②腫瘤形態(tài)：同超聲表現(xiàn)相似，CT上腫瘤多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，若累及甲狀腺被膜，則表現(xiàn)為腫瘤外周靠近被被膜處境界不清或“缺口”樣改變，筆者認為可能由于甲狀腺癌浸潤性生長，侵入或破壞甲狀腺纖維包膜并向外周生長，故外周瘤體無正常高密度的甲狀腺組織。因此累及甲狀腺被膜處的外周瘤體境界不清或呈現(xiàn)“缺口”樣改變。③腫瘤內(nèi)微小鈣化：本組病例54枚結(jié)節(jié)，CT對微小鈣化的顯示僅為10枚，另有4枚疑似微小鈣化。相對于超聲，CT在對于微小鈣化的顯示并不敏感，主要是由于PTC內(nèi)的鈣化甚小，而CT掃描本身存在一定程度容積效應(yīng)以及固定的掃描層厚、層間距等客觀因素，對此，筆者認為微小鈣化在CT掃描中并不能作為主要的定性診斷依據(jù)。④強化特點：本組病例54枚結(jié)節(jié)中有36枚結(jié)節(jié)表現(xiàn)為增強后總有一期病灶邊緣顯示較平掃時模糊不清，此征象或出現(xiàn)于動脈期，亦或靜脈期，筆者將其稱為增強后的“模糊效應(yīng)”。韓志江[7]等對于此征象認為是由于甲狀腺癌瘤體—瘤周腺體交界區(qū)血供豐富，增強后強化明顯，與周圍正常甲狀腺組織密度分界不清而形成的特異征象。本組研究另一特征性的CT征象為增強后瘤體內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀強化，亦有學(xué)者稱為“島樣”強化，該征象與PTC病理組織上呈現(xiàn)乳頭分支多、乳頭中心有纖維血管間質(zhì)等特點具有一致性。本組54枚結(jié)節(jié)中30枚出現(xiàn)此征象。

3.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組43例患者中19例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移幾率約占本組PTC的44.2%，該比例在國內(nèi)報道中（39%～90%）處于下游。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形，邊緣光整，與PTC一樣亦可出現(xiàn)微小鈣化，本組19例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中8例超聲或CT下可見淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化。CT增強后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯著不均勻強化，筆者分析淋巴結(jié)的強化可能與原發(fā)腫瘤的血供特點持有一致性有關(guān)，國內(nèi)肖云峰等[8]報道PTC轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)部分具有與甲狀腺相類似的吸碘特性。相關(guān)資料報道少部分PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可出現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)囊變，本組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)并未出現(xiàn)明顯囊變征象。高德培等[9]報道PTC患者頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)＞5mm就應(yīng)高度警惕，術(shù)中應(yīng)對此類淋巴結(jié)進行清掃。

鑒別診斷：PTC的鑒別主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺背景多為彌漫性腫大，結(jié)節(jié)數(shù)目以多發(fā)居多，邊界清晰，邊緣無包膜或包膜不完整，結(jié)節(jié)易囊變（62.5%），可發(fā)生出血、粗大鈣化。CT增強結(jié)節(jié)邊緣因含有較多的纖維成分，與周圍顯著強化的甲狀腺組織形成鮮明對比，因此邊界清楚。甲狀腺腺瘤多為單發(fā)（89%），表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)類圓形均勻低回聲/密度，亦可發(fā)生出血、囊變，粗大鈣化，CT增強掃描瘤體輕度均勻或不均勻強化，腫瘤邊界清晰。張軍等[10]發(fā)現(xiàn)，腺瘤結(jié)節(jié)外周可見較完整的低密度圈，對照病理為腫瘤包膜。

綜上所述，高頻超聲與螺旋CT對于PTC檢測均具有較高的敏感性，但各自定性診斷的準確性尚有待提高。超聲在PTC診斷中對于微小鈣化的檢測極為敏感，其獨特的血流阻力指數(shù)能夠為定性診斷提供一定的理論依據(jù)，但超聲檢查易受操作者經(jīng)驗影像，且對于PTC內(nèi)部成分、血流分布的監(jiān)測尚有其局限性。CT增強掃描的價值主要體現(xiàn)在增強后腫瘤邊緣的“模糊效應(yīng)”、腫瘤內(nèi)特征性的“乳頭狀”強化以及腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的良好顯示。而CT檢查的局限性則體現(xiàn)在對于腫瘤內(nèi)微小鈣化的檢出率較低，體積較小的病灶易受容積效應(yīng)及層厚的影像而影像瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察。對此，本研究將高頻超聲與螺旋CT聯(lián)合應(yīng)用，證實對PTC檢出率為100%，與文獻報道相符[11]；定性診斷準確率亦高達81.5%。筆者認為，螺旋CT與高頻超聲對PTC的診斷存在明顯的互補性，兩者聯(lián)合檢查對于提高PTC的定性診斷及術(shù)前評估具有重要的價值。

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2013-02-07