指深屈肌腱術(shù)后粘連的康復治療

朱?？?周海平 浙江省海鹽縣人民醫(yī)院 海鹽 314300

指深屈肌腱斷裂在手外傷中占較高比例，尤其是Ⅱ、Ⅲ區(qū)損傷，雖然肌腱Ⅰ期修復技術(shù)提高，但術(shù)后粘連仍普遍存在，關(guān)節(jié)活動功能康復仍是臨床需解決的、比較迫切的問題。以往肌腱松解手術(shù)開展較多，術(shù)后仍需患者主動鍛煉，療效并不確切，反而再次增加患者痛苦，因而綜合康復治療介入顯得尤為重要。筆者以傳統(tǒng)手法、中藥噴霧聯(lián)合治療指深屈肌腱術(shù)后粘連患者34 例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

2009 年2 月—2012 年1 月本院收治指深屈肌腱（Ⅱ、Ⅲ區(qū)）術(shù)后粘連患者34 例，共49 指，男22例，女12 例，年齡16～70 歲，平均（35.67±11.08）歲。其中拇、食、中、環(huán)、小指指數(shù)分別為4 指、15 指、12指、11 指、7 指；23 例35 指為銳器切割傷，9 例12 指為碾壓鈍挫傷，2 例2 指為閉合性損傷（患指既往均有多次封閉史）；3 例5 指伴指神經(jīng)損傷，5 例8 指伴指動脈損傷，5 例5 指伴近節(jié)指骨骨折。均為一期手術(shù)修復（離斷神經(jīng)、血管均同時修復，指骨骨折無特殊處理），術(shù)后4～8 周出現(xiàn)患指粘連、活動障礙就診，Ⅱ區(qū)損傷粘連40 指，Ⅲ區(qū)損傷粘連9 指。肌腱粘連診斷標準[1]：①有直接外傷史或運動損傷病史;②有肌腱斷裂或大部分斷裂或嚴重肌腱挫傷。

2 治療方法

手法治療，方法如下：①術(shù)者先給予捏、揉法按摩腕部、手掌和手指皮膚及皮下組織，使局部有溫熱舒適、放松感。②彈撥法撥動肌腱和韌帶組織，與肌腱走行方向垂直，彈撥每組10～15 次，每天2 組。③被動屈伸指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，牽伸肌腱，患指被動屈曲或伸直到最大角度時維持5s，一組10 次，1 天2組。④再次以捏揉法、推摩法放松，緩解疼痛。手法輕重適宜，以患者能忍受為度。中藥噴霧治療：將煎取的中藥200mL，通過HB-1000 型中藥噴霧儀以噴霧方式（噴霧口測試溫度為45℃～50℃），將藥物藥力和氣霧溫熱同時作用在患手皮膚上，使患部血管擴張，達到行氣活血、舒筋通絡(luò)的目的。中藥噴霧方（本院自擬方）：當歸15g，伸筋草30g，桂枝15g，赤芍12g，川芎、乳香、沒藥各15g，蘇木、紅花各12g、獨活、羌活各15g，防風9g。手法和中藥噴霧治療，1 天1 次，每次各20min，10 天為1 個療程，本組病例均治療2個療程。

觀察指標：觀察患指主動活動度（TAM）改善情況。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 參照《中華醫(yī)學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準》[2]中的標準評定患指總主動活動度（TAM）。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

3.2 臨床療效 本組34 例均完成治療，隨訪率100%。優(yōu)32 指，良8 指，可6 指，差3 指，優(yōu)良率81.63%，總有效率93.87%。4～6 個月后隨訪，優(yōu)35指，良8 指，可5 指，差1 指，優(yōu)良率87.76%，總有效率97.96%。

4 討論

據(jù)觀察[3]，關(guān)節(jié)固定4 天，在組織學可出現(xiàn)攣縮征象，關(guān)節(jié)固定4 周，可致活動度降低或喪失。指深屈肌腱損傷術(shù)后往往需石膏托外固定3 周，制動使肌腱、關(guān)節(jié)囊及周邊韌帶強度下降，肌肉出現(xiàn)萎縮、吸收及應力減低。肌腱損傷后，組織出現(xiàn)水腫、滲出，尤其Ⅱ區(qū)損傷，肌腱與外周腱鞘形成疤痕粘連，關(guān)節(jié)活動障礙難以避免，因而康復治療很有必要。

傳統(tǒng)手法捏、揉、按、推、摩可使粘連局部放松，并產(chǎn)生溫熱感，彈撥肌腱和韌帶一定程度上能松解肌腱與軟組織粘連作用，被動牽伸關(guān)節(jié)和肌腱，能使關(guān)節(jié)活動度增大，增強肌腱、韌帶伸縮性，是極具臨床價值的一種被動訓練方法，能最大限度恢復肌腱、韌帶張力和彈性,使僵直的關(guān)節(jié)恢復功能。但在彈撥和被動牽拉過程中會有疼痛不適感，因而需要其他手段來緩解疼痛感。

中藥噴霧治療是中醫(yī)外治的一種有效療法，其原理采用藥物汽霧溫熱作用在患者皮膚上達到治療目的。藥物以噴霧形式經(jīng)皮膚容易吸收且完全，再通過受熱擴張的毛細血管，作用于病變組織，促進血液循環(huán)及新陳代謝，改善患處組織營養(yǎng)，使水腫和炎性物吸收?？商岣呋贾竿撮?，減輕手法引起的疼痛，緩解肌肉痙攣，軟化組織疤痕。肌腱粘連屬于中醫(yī)“筋結(jié)”、“筋強”，其病機主要是筋脈損傷，氣滯血瘀，氣機不暢，同時正氣虧損，筋肉拘攣，肢體屈伸不利。噴霧方用桂枝、獨活、羌活、伸筋草、蘇木諸藥祛風散寒除濕，當歸、紅花、赤芍、川芎、乳香、沒藥諸藥活血化瘀止痛。藥理研究表明，祛風濕類中藥有明確抗炎、消腫作用，活血化瘀類中藥有改善微循環(huán)、松解組織痙攣、止痛作用。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.顧玉東·王澍寰手外科學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2002：470-493.

［2］湯錦波.手外科功能評定標準［J］.手外科雜志，1990，6（6）：75-76.

［3］范振華.骨科康復醫(yī)學［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999：68-74.