伴嚴重骨盆骨折的多發(fā)傷急救中骨盆外固定應(yīng)用體會

俞 偉 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院 慈溪 315315

陸男杰 上海市第六人民醫(yī)院

伴嚴重骨盆骨折的多發(fā)傷急救中骨盆外固定應(yīng)用體會

俞 偉 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院 慈溪 315315

陸男杰 上海市第六人民醫(yī)院

骨盆骨折 外固定架 損傷控制

伴有骨盆骨折的多發(fā)傷救治是創(chuàng)傷急救中的難點，早期死亡率較高。最常見的死亡原因為出血性休克，死亡率為6.4%～15.0%，國內(nèi)有文獻報道高達42%[1]。2006年8月—2012年12月期間筆者應(yīng)用外固定架并結(jié)合損傷控制外科（damage control surgery，DCS）理念治療伴有骨盆骨折的多發(fā)傷患者32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共32例，男24例，女8例；年齡12～78歲，中位年齡42歲；受傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷3例；其中開放性損傷5例。所有病例均有伴休克表現(xiàn)；其中并發(fā)肝破裂2例，脾破裂5例，泌尿系損傷10例，腦外傷5例，脊柱骨折4例，四肢骨折14例，多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸2例，髂靜脈破裂1例，大腿皮膚剝脫傷3例。按Tile分類: B1型9例，C1型17例，C2型3例，C3型3例。

2 治療方法

2.1創(chuàng)傷急救流程 院前急救中采用骨盆兜及彈力繃帶固定，入院后開通綠色通道，多發(fā)傷救治小組協(xié)調(diào)各?？萍睍\，結(jié)合損傷控制理念進行規(guī)范化流程急救，監(jiān)測患者血壓、血常規(guī)、凝血功能、血氣分析并進行格拉斯評分，保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿，深靜脈置管。急診輸血應(yīng)急小組負責(zé)及時合理輸血（紅細胞懸液、血小板及血漿等）補液等抗休克基礎(chǔ)治療。多發(fā)傷救治小組動態(tài)跟蹤格拉斯評分協(xié)調(diào)科室會診、病情告知談話簽字與診療程序，如搬運CT檢查、DSA介入治療、手術(shù)方案制定等。

2.2手術(shù)治療方法 手術(shù)方法分為以下幾種：①經(jīng)皮外固定架固定同期處理合并傷13例，主要用于開放性骨盆骨折、合并休克、內(nèi)臟破裂、顱腦損傷、股骨頸骨折、尿道及脊柱損傷患者。②經(jīng)皮外固定架固定同期行合并開放性其他部位骨折內(nèi)固定3例，主要用于合并四肢開放性骨折患者。③經(jīng)皮外固定架固定同期外固定架固定骨干骨折4例，主要用于合并四肢骨折且患處軟組織損傷嚴重。④單純經(jīng)皮外固定骨盆，二期行合并傷治療12例，主要用于無合并內(nèi)臟顱腦出血及脊柱損傷致截癱者。

經(jīng)皮骨盆外固定方法為患者仰臥，在C臂X線透視輔助下，于髂前上棘和髂嵴為進釘點,切開皮膚顯露髂嵴，用3.5mm的鉆頭在距離髂前上棘1～1.5cm處鉆孔，鉆頭尖端均指向同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，方向與人體矢狀面成25～40°，向尾側(cè)傾斜10～15°，第1孔距髂前上棘后約1cm處，其余孔相隔約2～3cm，每側(cè)2～3孔，然后將外固定螺釘擰入髂嵴約6～7cm，安裝橫桿固定兩側(cè)螺釘；如需開腹探查，在外科術(shù)后再安連接桿。

3 結(jié)果

32例中有1例多發(fā)傷患者經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)盆腔靜脈叢出血，經(jīng)急診外固定架固定，同時行剖腹探查髂內(nèi)動脈結(jié)扎，但患者并發(fā)DIC當天死亡，1例開放傷患者急診行外固定架固定，及會陰部清創(chuàng)骨盆填塞后次日并發(fā)DIC死亡。2例患者術(shù)后復(fù)查X線復(fù)位不理想，于病情平穩(wěn)后二期行骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)。28例患者經(jīng)6～24個月隨訪，按Matta等[2]評定標準，優(yōu)5例，良16例，可7例，優(yōu)良率75.0%。5例開放性骨盆骨折（3例合并重度休克）中存活4例，存活率80.0%，隨訪結(jié)果優(yōu)1例，良2例，可1例。

4 討論

4.1骨盆損傷的外固定架固定在多發(fā)傷急救中的應(yīng)用意義 損傷控制外科（DCS）理念強調(diào)根據(jù)患者的生理狀況，分階段處理，盡量減少治療操作對患者的不良反應(yīng)為原則[3]。

骨盆骨折多為高能量損傷多發(fā)傷患者，DCS理念在伴有骨盆骨折的急救中具有重要意義。多發(fā)傷患者院前急救時醫(yī)生需要對患者進行快速診斷是否存在骨盆骨折。骨盆骨折患者多有暴力外傷史，臨床癥狀有髖部及會陰部疼痛、髖關(guān)節(jié)運動障礙、會陰部腫脹淤青、骨盆擠壓或分離試研陽性等。另外需要盡量減少不必要的體檢和搬動，要求接診醫(yī)師在培訓(xùn)后能夠快速處置該類患者，分秒必爭。初步診斷確立后骨盆束縛帶臨時應(yīng)用，因抗休克褲未普及應(yīng)用，急救車上配備彈力繃帶應(yīng)用于下肢包扎輔助抗休克治療。入院后及時補液輸血抗休克治療，輸血治療需要合理分配紅細胞懸液、血漿及血小板的比例，部分患者需要輸注纖維蛋白原輔助止血，成立急診輸血應(yīng)急小組在急救過程中嚴格掌握輸血指征并進行合理輸血補液具有重要意義。在有效抗休克治療前提下，骨盆外固定架是此類患者損傷控制的首選工具。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，有效的骨盆臨時外固定可以輔助穩(wěn)定骨盆，減小盆腔容積并保持恒定，從而發(fā)揮血管加壓填塞效應(yīng)，減少骨折端的活動及出血，有利于抗休克的治療[4]。

骨盆骨折外固定架手術(shù)操作相對簡單，可以切開置釘或者經(jīng)皮透視置釘，整個手術(shù)過程不足30min，早期應(yīng)用不影響進一步的診斷與處理。在治療過程中還可以適當調(diào)整，為避免患者的二次損傷，必要時可作為終極治療方案。雖然目前有學(xué)者認為對于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性來說，單純前方支架不具備足夠的強度來穩(wěn)定后側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體[5]，但在實際臨床治療過程中，由于并發(fā)損傷、失血性休克等原因往往無法采用內(nèi)固定手術(shù)，此時搶救生命的重要性遠遠大于重建骨盆生物力學(xué)性能的必要性。對于B、C型骨盆骨折合并多發(fā)傷的患者，早期或整個病程中，外固定或牽引和外固定的聯(lián)合使用可能是唯一可選擇的方法。

4.2操作要點及注意事項 前側(cè)螺釘進針點一般選擇髂前上棘及髂前下棘之間，此處堅固可靠，亦可取髂前上棘后方1～2cm處為進針點；后前側(cè)螺針進針點理論上應(yīng)盡量取兩側(cè)髂嵴最高點，但如果進針點選擇太靠后，連接橫連接桿后，會影響腹式呼吸，因此，實際操作中，選擇兩側(cè)髂嵴最高點略偏前進針即可。置入螺釘應(yīng)避免與皮膚軟組織產(chǎn)生過大的界面張力，防止針道出現(xiàn)壓瘡、壞死。置釘深度約6～7cm，以達到骨盆內(nèi)壁皮質(zhì)為佳，以使后環(huán)穩(wěn)定性達到最大。連接橫桿時應(yīng)對骨盆前后環(huán)“合攏”式加壓固定，盡可能地發(fā)揮其對骨盆環(huán)整體的施壓和穩(wěn)固作用。

4.3骨盆骨折外固定架的缺點 ①骨盆前側(cè)外固定架對骨盆后壁穩(wěn)定性不夠。文獻報道[6]，理論上單純的前環(huán)外固定不足以維持骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性。因此，盡管通過螺釘?shù)闹萌肷疃?、置釘點的選擇、外固定架的整體施壓等方式，可以在一定程度上獲得對骨盆后環(huán)的穩(wěn)定作用。但對于雙側(cè)不穩(wěn)定的C2型骨折，一般仍需結(jié)合內(nèi)固定治療。本組3例C2型骨折患者，術(shù)后X線復(fù)查2例復(fù)位不理想，再次行二期行骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)。②釘?shù)栏腥尽１窘M以外固定架作為終極治療者共28例，1例因針道感染在術(shù)后6周拆除外固定架，經(jīng)局部換藥及抗感染治療后痊愈，余患者均在術(shù)后8～12周拆除外固定架。另外，骨盆外固定架是否增加二期內(nèi)固定的感染率仍需要進一步臨床隨訪研究與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。③固定釘松動。螺釘松動的主要原因為進釘角度、位置選擇失當及深度不夠，以及反復(fù)進釘所致。操作時應(yīng)嚴格按照標準，最后加壓時，一定要均勻，防止出現(xiàn)某一釘應(yīng)力過于集中。

總之，對于伴嚴重骨盆骨折的多發(fā)傷，早期診斷、積極復(fù)蘇治療和及時、早期、簡單、有效的復(fù)位固定骨盆是控制出血、降低死亡率的關(guān)鍵。

［1］Rommens PM，Hessmann MH.Staged reconstruction of pelvic ring disruption：differences in morbidity，mortality，radiologic results，andfunctional outcomes between B1，B2/B3，and C-type lesions［J］.J Orthop Trauma，2002，16（2）：92-98.

［2］Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，（329）：129-140.

［3］British Committee for Standards in Haematology，Stainsby D，Maclennan S.Guidelines on the management of massive blood loss［J］.BrJ Haematol，2006，135（5）：634-641.

［4］Craig SR.Damage control orthopaedics［J］.J Bone Joint Surg，2005，87：434-449.

［5］陳洪瑜，賈維東，馮佐基，等.AO外固定架在不穩(wěn)定性骨盆骨折中的臨床應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（9）：837-839.

［6］秦洪敏，龔維成，郭開今，等.不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效探討［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）：529-531.

2013-04-07