從《傷寒論》辨析“半表半里證”、“少陽(yáng)病證”和“小柴胡湯證”

陳嘉斌 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

裘生梁 浙江省東方醫(yī)院

“半表半里證”、“少陽(yáng)病證”、“小柴胡湯證”分別在八綱辨證體系、六經(jīng)辨證體系及以方測(cè)證思想下產(chǎn)生，為中醫(yī)特有術(shù)語(yǔ)，此三者間學(xué)術(shù)爭(zhēng)論頗多[1-2]。目前，中醫(yī)理論教學(xué)中多認(rèn)為傷寒六經(jīng)病中之“少陽(yáng)病”病在半表半里，多表現(xiàn)為口苦，咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食，方用小柴胡湯，由此推論少陽(yáng)病證即是半表半里證，半表半里證即用小柴胡湯。如朱文峰[3]在《中醫(yī)診斷學(xué)》第七章八綱辨證之表里辨證中論及“半表半里證”：“指非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進(jìn)退變化之中，所表現(xiàn)以往來(lái)寒熱，胸脅苦滿等為特征性表現(xiàn)的證候。半表半里證在六經(jīng)辨證中通常稱(chēng)為少陽(yáng)病證，是指外感病邪由表入里的過(guò)程中，邪正分爭(zhēng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦?！睆V州中醫(yī)藥大學(xué)主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]論及“半表半里證”：“疾病除表證、里證之外，還有半表半里證，……少陽(yáng)證為半表半里”，臨床表現(xiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦”。筆者認(rèn)為，“半表半里證”包含“少陽(yáng)病證”，“少陽(yáng)病證”亦不等于“小柴胡湯證”。

1 “半表半里證”與“少陽(yáng)病證”

《傷寒論》并無(wú)“半表半里證”，張仲景只在文中第148 條提及“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！贝颂幷撽?yáng)微結(jié)，為邪一半在里一半在外也，因陽(yáng)郁于里，氣機(jī)不利，胃氣失和所致[5]。成無(wú)己所著《注解傷寒論》中記載“邪在表則寒，邪在里則熱，今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來(lái)也”，“與小柴胡湯，以除半表半里之邪。服湯已，外證罷而不了了者，以里熱未除，與湯取其微利則愈，故云得屎而解”。成無(wú)己最先提出“半表半里證”，后世醫(yī)家對(duì)此解褒貶不一，但在此基礎(chǔ)上逐漸形成“少陽(yáng)病為半表半里證者”之論[6-7]。

溯源《傷寒論》，書(shū)中多條經(jīng)文論述表、里，如“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”，此處即是太陽(yáng)與少陰為表里；再如“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也”，此處即為太陽(yáng)病篇中的表證；再如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，予承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也”，此處即指里證?！秱摗氛摫砝铮蛞蕴?yáng)為表，他經(jīng)為里；或以表證為表，里實(shí)為里，并不完全定位于某一臟一腑，或某一具體的部位[8-10]。胡希恕曾說(shuō)“八綱辨證即為抽象”，表、里在中醫(yī)診斷學(xué)范疇中屬于八綱辨證體系、是位置的概念；而“半表半里證”起源《傷寒論》，為六經(jīng)辨證思想下所生。故若論述“半表半里證”概念，僅僅與八綱中表、里同論作病位解，顯然不是妥當(dāng)?shù)摹?/p>

《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，少陽(yáng)乃一陽(yáng)初生，分手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，其行于人身兩側(cè)脅肋部，為太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)循行之間的部位，外主腠理，內(nèi)主三焦，外可從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)可從陽(yáng)明之闔，主一身之樞機(jī)。少陽(yáng)內(nèi)系膽及三焦，膽寄于肝，內(nèi)附相火，機(jī)體十一臟皆取決于膽也，膽腑清利，肝氣條達(dá)，脾胃氣機(jī)通暢，三焦流暢，樞機(jī)通利，升降自如[11]。胡希恕曾說(shuō)“六經(jīng)辨證乃有定型”，若少陽(yáng)受傷寒邪，邪循經(jīng)入膽腑，膽熱上擾，隨經(jīng)傳變，分少陽(yáng)病經(jīng)證與少陽(yáng)病腑證。此時(shí)邪已入內(nèi)，并不拘于太陽(yáng)之表，但亦未達(dá)陽(yáng)明之實(shí)，為典型少陽(yáng)病證?！秱摗贰吧訇?yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，即是少陽(yáng)病的提綱三癥，即邪入于膽腑，致相火化為邪火，阻滯氣機(jī)。膽火原屬清陽(yáng)之氣，足少陽(yáng)膽經(jīng)內(nèi)寄相火，手少陽(yáng)三焦經(jīng)為相火運(yùn)行之徑，兩經(jīng)相互連轉(zhuǎn)，則游于三焦，使得上焦如霧，中焦如樞，下焦如瀆，助一身氣血運(yùn)行[12]。若受邪阻滯則膽汁無(wú)以排泄，上擾清竅，灼傷津液，故口苦咽干目眩；邪火隨經(jīng)傳變，致使三焦樞機(jī)不利，胸中煩滿，上焦壅塞，故可現(xiàn)胸脅苦滿，心煩欲嘔，默默不欲飲食[13]，所以少陽(yáng)病的病機(jī)是邪熱搏膽，郁而化火、邪結(jié)脅下[14]，因邪氣與正氣的強(qiáng)弱抗?fàn)幎憩F(xiàn)出不同的證型，其氣有進(jìn)或不進(jìn)之變，起病有然或不然之異，故推論學(xué)者概因此論“少陽(yáng)病乃半表半里證”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中“少陽(yáng)病”即為邪犯少陽(yáng)膽腑，樞機(jī)不利，以寒熱往來(lái)，胸脅苦滿等為主要表現(xiàn)的證候。多因太陽(yáng)經(jīng)證不解，邪傳足少陽(yáng)膽經(jīng)及膽腑部位所致，亦可由厥陰病轉(zhuǎn)出少陰而成。臨床表現(xiàn)口苦，咽干，目眩，寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩欲嘔，脈弦，落定膽腑為其病位，只字未提“半表半里”，其論偏重《傷寒論》少陽(yáng)病的注解。且少陽(yáng)病為心煩欲嘔，而半表半里證為心煩喜嘔，一字之差，實(shí)為疾病程度與進(jìn)展之差異。故少陽(yáng)病之半表半里，一說(shuō)可在太陽(yáng)、陽(yáng)明間，另一說(shuō)為陽(yáng)明、太陰之間[15]，然“半表半里證”學(xué)術(shù)范圍更廣，可涵蓋兩論，不可以偏概全。

《辭?！分卸x“半表半里”為中醫(yī)名詞，指病邪介于表里之間的病證，可見(jiàn)寒熱往來(lái)（即惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作）、胸脅脹滿、心煩等癥，如《傷寒論》中的少陽(yáng)病。此外，《溫疫論》中的邪在膜原，亦稱(chēng)半表半里證。”溫病大家葉天士于《外感濕熱篇》論道“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也”，薛生白于《濕熱病篇》論道“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、菖蒲等味”，其論濕熱病邪阻膜原，當(dāng)屬半表半里，只是論中未及少陽(yáng)，而以“膜原”為論，也是運(yùn)用半表半里思想的理論認(rèn)識(shí)[16-17]。而《中醫(yī)診斷學(xué)》中論及“半表半里證”，并未論及溫病學(xué)說(shuō)中的相應(yīng)病證，其包含的是六經(jīng)辨證中的少陽(yáng)病證與八綱辨證中的表里病位認(rèn)識(shí)，其側(cè)重病位的解析，是一個(gè)相對(duì)全面，局部強(qiáng)調(diào)的學(xué)術(shù)概念。由此啟發(fā)，“半表半里證”中的表、里，不可局限于病位認(rèn)識(shí)，其學(xué)術(shù)內(nèi)涵包涵“少陽(yáng)病證”，涉及“溫病”范疇，是處在不同角色變換前提下，隨著疾病進(jìn)展而不斷發(fā)生變化，反映疾病程度的證候概念。

2 “小柴胡湯證”與“少陽(yáng)病證”

《傷寒論》載“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，“小柴胡湯證”由此而來(lái)，推小柴胡湯為少陽(yáng)病之主方，遂生和解少陽(yáng)之論，但均為后世醫(yī)家所注，并非仲景本作，少陽(yáng)病因邪熱搏膽，致使膽氣郁結(jié)，膽火上擾，遂予小柴胡湯“解郁清火”為要[18]?！秱摗份d“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”[19-21]，且其論小柴胡湯時(shí)提及“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的觀點(diǎn)，說(shuō)明小柴胡湯證還有氣血虛弱，邪正相搏等病機(jī)?！秱摗分嘘?yáng)明病篇等多見(jiàn)“小柴胡湯主之”、“可與小柴胡湯”等[22]，也客觀地反映了少陽(yáng)病復(fù)雜的病機(jī)與小柴胡湯臨床運(yùn)用的廣泛范圍。所以，少陽(yáng)病主證為小柴胡湯證，但小柴胡湯臨床運(yùn)用廣泛，不可同一而論。

3 小 結(jié)

溯源《傷寒論》，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)，辨析“半表半里證”、“少陽(yáng)病證”、“小柴胡湯證”，筆者認(rèn)為“半表半里證”源于《傷寒論》，源于六經(jīng)辨證之演化。診斷學(xué)中的“半表半里證”隸屬八綱辨證體系，主要表示疾病的病位，客觀反映疾病的進(jìn)展，兩者各有側(cè)重，“半表半里證”反映疾病整體的情況，包含病機(jī)、疾病進(jìn)展、病變、病位等多個(gè)因素，是一個(gè)相對(duì)模糊的疾病認(rèn)知概念。雖有諸多醫(yī)家認(rèn)為半表半里證即為少陽(yáng)病證，但是筆者認(rèn)為兩者不可相互混淆，但在一定的前提下可作參考。其次少陽(yáng)病當(dāng)為邪熱搏膽所致，實(shí)為虛實(shí)夾雜，病位廣泛之病，其主半表半里，亦為廣泛模糊之概念。故“少陽(yáng)病證”中多見(jiàn)“小柴胡湯證”，但非等同。

小柴胡湯廣泛運(yùn)用于多種疾病，如心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病、腫瘤疾病、失眠、手術(shù)后并發(fā)癥處理等等[23-24]，尤其在疑難雜癥與多系統(tǒng)疾病的治療方面具有較好的療效。通過(guò)對(duì)小柴胡湯的研究，探討少陽(yáng)病證的廣泛病變范圍與表里間的特色診治思路顯得十分有意義。針對(duì)中醫(yī)理論教學(xué)中的理論點(diǎn)學(xué)習(xí)后進(jìn)行反思，才能更好地理解半表半里這一中醫(yī)特色學(xué)術(shù)思想。

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