34例急腹癥誤診臨床分析

陳頌如

浙江省縉云縣第二人民醫(yī)院外科 縉云 321404

34例急腹癥誤診臨床分析

陳頌如

浙江省縉云縣第二人民醫(yī)院外科 縉云 321404

急腹癥 誤診 臨床分析

我院2005年1月—2012年12月共接診急腹癥患者13467例，其中誤診34例，占0.25%。本文就34例急腹癥的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組34例，男10例，女24例；年齡15～82歲，平均40.6歲。均因有急腹癥的臨床表現(xiàn)而收治入院。

1.2臨床表現(xiàn) 34例均有不同程度右上腹或右下腹或全腹疼痛及壓痛，伴有惡心、嘔吐19例，腹瀉3例，咳嗽2例。發(fā)熱9例（T37.8～39.6℃），有肌緊張及反跳痛者24例，白細(xì)胞增高27例（10.8×109/L～29.2× 109/L）。

1.3誤診及確診疾病 本組34例中2例（5.88%）老年人心肌梗塞誤診為急性胃腸炎；3例（8.82%）肺炎誤診為膽囊炎；21例（61.76%）婦科疾病（右側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂3例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，右側(cè)輸卵管妊娠破裂2例，急性盆腔炎9例，右側(cè)輸卵管炎2例）誤診為闌尾炎；2例（5.88%）消化性潰瘍伴穿孔誤診為闌尾炎；3例（8.82%）右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎；1例（2.94%）穿孔性闌尾炎誤診為消化道穿孔；1例（2.94%）股疝嵌頓誤診為腸梗阻；1例（2.94%）右側(cè)輸卵管妊娠破裂誤診為尿路結(jié)石。

1.4治療及結(jié)果 本組確診后均予相應(yīng)治療。行胃、十二指腸穿孔修補術(shù)各1例，右側(cè)卵巢部分切除加縫合修補術(shù)3例，右側(cè)附件切除術(shù)8例，闌尾切除1例，抗感染治療14例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)3例，股疝嵌頓松解+小腸部分切除+疝囊高位結(jié)扎術(shù)1例，心肌再灌注治療2例。34例均治愈出院，并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2 誤診原因分析

2.1臨床表現(xiàn)不典型 本組3例肺炎均以腹痛為主訴，2例右上腹壓痛，1例中上腹壓痛，均無反跳痛，未及明顯包塊。追問病史，1例近日有咳嗽咳痰、發(fā)熱史，1例有少許咳嗽，1例則無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未見異常，胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)左下肺感染，周圍血白細(xì)胞計數(shù)增高。2例心肌梗死誤診為急性胃腸炎，均因患者以中上腹脹痛，伴惡心嘔吐為主要癥狀就診內(nèi)科，心電圖早期無心梗征象，血象稍偏高，考慮急性胃腸炎，予解痙止痛、抗炎、制酸處理后無緩解，請外科會診，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶檢查未見異常，復(fù)查心電圖提示心肌梗死，收治內(nèi)科，好轉(zhuǎn)出院。1例穿孔性闌尾炎誤診為消化道穿孔，因其以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主訴，腹平片示膈下游離氣體，術(shù)中確診。

2.2對婦科疾病認(rèn)識不足 本組婦科疾病誤診為闌尾炎所占比例最高，這與對婦科疾病認(rèn)識不足有很大關(guān)系。急性盆腔炎、輸卵管炎多發(fā)生在有性生活史的女性，或發(fā)病前有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及宮內(nèi)操作史，開始即為下腹痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，且多伴有陰道分泌物增多，婦科檢查有陽性體征；右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多在活動后或體位改變或經(jīng)顛簸后突發(fā)右下腹痛，伴陣發(fā)性加劇，疼痛劇烈，部分患者既往有卵巢囊腫病史；卵泡破裂或卵巢黃體破裂多為未婚女性，前者常發(fā)生在月經(jīng)周期的中期，后者多發(fā)生在下次月經(jīng)之前，且開始較重，后逐漸減輕；巧克力囊腫破裂既往常有痛經(jīng)、不孕、卵巢囊腫病史，或有腹部撞擊、性交、分娩、婦科檢查等誘因，腹痛視流入腹腔囊液的量，可輕可重，可伴惡心嘔吐，或肛門墜脹感，多無休克，但無特異性[1]；異位妊娠多發(fā)生在育齡婦女，有停經(jīng)史，腹痛，陰道流血，甚至出現(xiàn)休克。

2.3臨床思維局限 有些醫(yī)生對于腹痛的患者，只要有右下腹痛就與急性闌尾炎聯(lián)系在一起。如果再有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有壓痛及反跳痛，就放棄進一步詳細(xì)詢問病史及對病情的分析與鑒別，但右下腹痛、壓痛、反跳痛并不是急性闌尾炎所獨有的體征。本組1例胃穿孔誤診為闌尾炎，即因其臨床表現(xiàn)相似，腹痛起自右上腹偏中部，當(dāng)胃腸液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹時，出現(xiàn)類似闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和局部壓痛、反跳痛，而未行腹平片檢查，亦未詢問既往胃病史。但其疼痛的特征還是有區(qū)別的，胃穿孔是擴散而不是轉(zhuǎn)移，因此腹痛的范圍由上腹擴散至右下腹，上、下腹均感到疼痛，壓痛以上腹部為甚；闌尾炎的腹痛范圍是上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹，上腹部疼痛隨之明顯減輕或消失，疼痛的特征是轉(zhuǎn)移而不是擴散。轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時間，快則2～3h，慢則1～2天。一般持續(xù)6～36h（通常約12h）后才發(fā)生轉(zhuǎn)移性右下腹痛[2]，因此30min內(nèi)發(fā)生疼痛轉(zhuǎn)移屬闌尾炎的可能性小。

2.4病史采集與體檢欠缺 1例未成年少女右側(cè)輸卵管妊娠破裂誤診為闌尾炎者，即因未詢問性生活史，月經(jīng)史誤診。1例回盲部腫瘤誤診為闌尾炎者因術(shù)前忽視了既往反復(fù)右下腹隱痛，腹部氣竄感及貧血病史誤診。1例股疝嵌頓繼發(fā)腸梗阻，未行腹股溝區(qū)觸診而漏診，直至出現(xiàn)絞窄性腸梗阻剖腹探查后確診。1例消化性潰瘍穿孔誤診為闌尾炎者，卻是過分依賴于輔助檢查，因其腹平片未見膈下游離氣體而誤診。為鑒別潰瘍病穿孔，體檢必須按視、觸、叩、聽基本要求進行全腹檢查，常規(guī)叩診肝濁音界變化。該例忽視了全腹的系統(tǒng)檢查也是誤診原因之一。約有80%潰瘍病穿孔時可見膈下游離氣體，潰瘍穿孔在25～60min后可發(fā)生氣腹，所以X線檢查宜早不宜遲，必要時可于數(shù)小時后重復(fù)X線檢查[3]，以提高陽性率。

2.5先入為主的誤導(dǎo) 1例回盲部腫瘤誤診為闌尾炎患者曾在外縣市醫(yī)院就診，考慮闌尾炎，患者要求回本地醫(yī)院手術(shù)來診，接診醫(yī)師就按外來的思路采集病史和進行體格檢查，術(shù)中才確診。1例宮外孕誤診為尿路結(jié)石因患者既往有結(jié)石病史就認(rèn)定自己是舊病復(fù)發(fā)而拒絕任何檢查。而首診醫(yī)師未進一步詢問月經(jīng)史及詳細(xì)病史，沒有進行完整的體格檢查及必要的輔助檢查，以尿路結(jié)石治療，未得到預(yù)期效果，復(fù)診行尿HCG、子宮附件B超后確診，急診手術(shù)治療，所幸未造成不良后果。

2.6醫(yī)患溝通不到位 部分患者不能準(zhǔn)確表述病情或怕羞、怕手術(shù)，或因經(jīng)濟原因，或因?qū)︶t(yī)生的不信任，隱瞞一些病史，檢查時欠合作等，醫(yī)生又未進行有效的開導(dǎo)。

3 討 論

首先，醫(yī)務(wù)人員需要不斷地加強醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，才能提高診斷率和降低誤診率。醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)提高，主要來源于理論和實踐，而理論起著重要的導(dǎo)向作用，沒有理論的實踐是盲干，必然導(dǎo)致先入為主的思維方法。第二，詳細(xì)的詢問病史和全面的體格檢查不可或缺，輔助檢查只能作為參考。老年人因記憶力減退等原因，往往不能一次性提供完整的病史，多次反復(fù)詢問病史可獲得更多的病情資料。第三，動態(tài)的病情分析非常重要。因為疾病的演變是一個復(fù)雜的變化過程，有些病例在最初階段尚不典型，當(dāng)考慮是某種疾病，予以相應(yīng)的治療而未達到預(yù)期效果時，要對原先的診斷進行反思，重新進行綜合分析判斷。第四，重視特定人群。對于育齡婦女急腹癥患者，診斷闌尾炎時需特別警慎，一定要詳細(xì)詢問婦科特殊病史，不管有無停經(jīng)史、節(jié)育史，常規(guī)行子宮附件B超、尿HCG檢查，以免錯把陰道出血當(dāng)成是正常月經(jīng)而誤診，而且臨床上亦有放置宮內(nèi)節(jié)育器受孕者，必要時請婦科會診。老年人須排除心血管疾病。

［1］陸浩，龍仁平，李啟榮，等.婦科疾病誤診為急性闌尾炎28例原因分析［J］.臨床誤診誤治雜志，2012，25（5）：45-46.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)（中冊）［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1574.

［3］楊春明.現(xiàn)代急診外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：637-647.

2013-03-13