胃部手術(shù)后胃癱綜合征臨床分析

陳葉君 嚴(yán)光亮 周立榮 田 斌 浙江省諸暨市中心醫(yī)院普外科 諸暨 311800

胃排空障礙癥（delayed gastric emptying，DGE）又稱(chēng)為胃癱（gastroparesis），是胃部手術(shù)以后因胃動(dòng)力障礙引起的一組臨床癥候群，是胃部手術(shù)后少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，明顯影響患者術(shù)后康復(fù)，降低其生活質(zhì)量。2000 年1 月—2012 年5 月我院行胃部手術(shù)640 例，術(shù)后發(fā)生后胃癱綜合征（postosurgical gastroparesis symdrome，PGS）55 例，本文就55 例PGS 患者的臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共55 例，男36 例，女19 例，年齡22～84 歲，平均（57.3±14.6）歲；原發(fā)疾病：胃癌38例，胃十二指腸潰瘍14 例，胃息肉2 例，間質(zhì)瘤1例；術(shù)前幽門(mén)梗阻19 例（34.5%）；手術(shù)前白蛋白水平（30.56±2.12）g/L；畢羅Ⅱ式手術(shù)18 例（32.7%），畢羅Ⅰ式手術(shù)37 例（67.3%）；平均手術(shù)時(shí)間（4.22±0.98）h。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適、反酸，隨后發(fā)生嘔吐，嘔吐殘留食物、胃液及膽汁，且有酸臭氣。體格檢查左上腹飽脹，輕壓痛，有胃振水音，腸鳴音減弱或消失，無(wú)胃蠕動(dòng)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①術(shù)后4～8 天，進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹部脹痛不適，嘔吐；②胃腸減壓抽出大量胃液，820～1270mL/d；③碘劑造影可見(jiàn)殘胃擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑呈線(xiàn)狀或漏斗狀通過(guò)吻合口；④胃鏡檢查見(jiàn)殘胃內(nèi)大量潴留，殘胃內(nèi)黏膜及吻合口水腫，殘胃蠕動(dòng)差，但胃鏡可順利通過(guò)吻合口進(jìn)入輸出袢。

2 治療方法

本組患者均以非手術(shù)治療治愈，分別采取不同方法及綜合方式進(jìn)行治療。①予禁食持續(xù)胃腸減壓，55 例全部進(jìn)行胃腸減壓，5%高滲鹽水250mL 經(jīng)胃管注入胃腸，保留30min 左右抽出，每天2 次；②監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；③營(yíng)養(yǎng)支持。開(kāi)始實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，胃腸功能逐漸恢復(fù)，逐漸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，供給足夠的能量、蛋白質(zhì)，補(bǔ)充微量元素及維生素，11例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有輕度腹脹或腹瀉等不良反應(yīng)，使用PN加部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能。④應(yīng)用多潘立酮20mg、西沙必利10mg 等促進(jìn)胃動(dòng)力藥物經(jīng)胃管注入或口服治療，每天3 次；⑤其他4 例采用中藥、針灸、理療等一些輔助性治療。

3 結(jié)果

本組55 例經(jīng)保守治療13～24 天，平均（17.1±4.2）天，臨床癥狀消失，恢復(fù)飲食，全部痊愈出院，無(wú)再次手術(shù)病例。

4 討論

胃癱綜合征（PGS）是胃部手術(shù)后常見(jiàn)的近期并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道FDGE 發(fā)生率為5%～10%，國(guó)內(nèi)為0.6%～7%[3]。PGS 發(fā)生機(jī)制尚不清楚，與多種因素有關(guān)：①幽門(mén)梗阻時(shí)梗阻近端擴(kuò)張，黏膜水腫，胃生理蠕動(dòng)變?yōu)椴±砣鋭?dòng)，甚至可能出現(xiàn)蠕動(dòng)“疲勞”現(xiàn)象[4]，同時(shí)由于黏膜水腫，胃腸吻合口兩側(cè)組織不對(duì)稱(chēng)，功能不協(xié)調(diào)，發(fā)生排空障礙。本組資料中存在術(shù)前幽門(mén)梗阻34.5%。②畢羅Ⅱ式手術(shù)，由于胃手術(shù)區(qū)域迷走神經(jīng)受到破壞，使胃泌素下降，同時(shí)畢羅式Ⅱ式術(shù)后解剖生理的改變較多，食物直接進(jìn)入空腸而不進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致胃動(dòng)素、膽囊收縮素等胃腸激素產(chǎn)生、分泌不足，造成胃腸蠕動(dòng)紊亂，從而影響了胃排空[5]。③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中胃暴露、燈光照射、溫度變化以及術(shù)中對(duì)胃壁的牽拉擠壓造成胃壁組織不同程度的損傷。④麻醉也影響胃蠕動(dòng)的恢復(fù)，時(shí)間越長(zhǎng)影響越大，胃癱綜合征發(fā)生隨之增加，本組平均手術(shù)時(shí)間為（4.22±0.98）h。此外，白蛋白水平低易導(dǎo)致胃腸壁及吻合口水腫，產(chǎn)生局限性運(yùn)動(dòng)功能障礙。本組資料平均白蛋白水平為（30.56±2.12）g/L。

胃排空障礙目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、胃造影和胃鏡檢查進(jìn)行診斷。腹部手術(shù)后數(shù)日，拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后，出現(xiàn)上腹部脹痛不適，隨之嘔吐大量胃內(nèi)容物，可伴有頑固性呃逆，胃腸減壓抽出大量胃液；患者上腹部脹滿(mǎn)、壓痛，中下腹平軟無(wú)壓痛，無(wú)腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲；無(wú)明顯水、電解質(zhì)與酸堿失衡；無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)病；排除低鉀血癥、炎性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻[6]。

胃排空障礙由于胃腸功能抑制，患者容易發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜病變和屏障受損、腸麻痹、菌群移位、腸源性感染等系列并發(fā)癥，影響患者順利康復(fù)[7]。因此，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)非常重要，治療方法腸胃減壓，高滲鹽水洗胃；營(yíng)養(yǎng)支持；藥物促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)；再次手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。一般來(lái)說(shuō)，胃排空障礙診斷明確者，應(yīng)避免再次手術(shù)，再次手術(shù)可延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，反而使患者受到不必要的損傷，加重?zé)o張力殘胃的排空障礙[8]。根據(jù)胃癱綜合征相關(guān)因素實(shí)施針對(duì)性預(yù)防：幽門(mén)梗阻患者胃腸道準(zhǔn)備很重要，手術(shù)時(shí)腸道內(nèi)較少內(nèi)容物，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，通過(guò)禁食、胃腸減壓、高滲鹽水、硫酸鎂胃管注入以減輕胃黏膜水腫。良性疾病在條件允許的情況下盡量采取畢羅I 式胃腸吻合，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，更合乎生理，對(duì)體內(nèi)環(huán)境干擾少，并發(fā)癥及后遺癥較少；盡可能縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間；實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持糾正貧血和低蛋白血癥。本組結(jié)果顯示，在排除機(jī)械性梗阻或器質(zhì)性病變的前提下，采用綜合的非手術(shù)保守治療，能快速有效恢復(fù)PGS 患者的胃功能。

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