馬鴻斌主任醫(yī)師運(yùn)用三陰寒濕方治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

李旭萍

(甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅蘭州730020)

馬鴻斌主任醫(yī)師現(xiàn)任甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科主任，甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省中醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員。甘肅省名中醫(yī)。他從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、教學(xué)與科研工作23 a，主持及參與完成省級(jí)課題7項(xiàng)，獲甘肅省皇甫謐中醫(yī)藥科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)、甘肅中醫(yī)學(xué)院教學(xué)成果二等獎(jiǎng)、甘肅省教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，參與編寫論著6部，在國(guó)家和省級(jí)雜志公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文30篇。他對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療腎病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是2011年在南方醫(yī)院李可學(xué)術(shù)流派傳承基地進(jìn)一步學(xué)習(xí)后，對(duì)于痛風(fēng)、痛風(fēng)腎等疾病中醫(yī)治療又有了更深的認(rèn)識(shí)。筆者有幸從師隨診，現(xiàn)將馬老師用三陰寒濕方治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 對(duì)“痛風(fēng)”的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)又稱高尿酸血癥，是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、滑膜、滑囊、軟骨，及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。其臨床特征為:腳踝關(guān)節(jié)或腳指、手臂、手指關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、發(fā)紅，伴有劇烈疼痛。間歇期主要表現(xiàn)為:血尿酸濃度偏高，痛風(fēng)呈間歇發(fā)病，一般為幾個(gè)月至1 a。慢性期主要表現(xiàn)為:存在痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸結(jié)石和痛風(fēng)性腎炎及并發(fā)癥。本病在任何年齡都可以發(fā)生，但最常見的是40歲以上的中年男性和絕經(jīng)期后婦女。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。臨床上常累及腎臟，表現(xiàn)為痛風(fēng)性腎病、急性梗阻性腎病和尿路結(jié)石等。

中醫(yī)學(xué)中亦有“痛風(fēng)”病名，且歷代醫(yī)家皆有所論述。元代朱丹溪《格致余論》就曾列痛風(fēng)專篇，云:“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽(yáng)也。”明·張景岳《景岳全書·腳氣》中認(rèn)為:“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈;內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦;寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”。清·林佩琴《類證治裁》曰:“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”對(duì)痛風(fēng)病因與發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，主要有以下幾方面:①素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒。臟腑積熱是形成毒邪攻入骨節(jié)的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是發(fā)生本病的根本原因。②濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)。濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。所以濕熱濁毒是形成痛風(fēng)石的主要原因。③脾虛為本，濕濁為標(biāo)。素體脾虛加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑，發(fā)為本病。④外邪侵襲。外邪留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則可致氣血虧損，肝腎不足，血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大、畸形及僵硬。

2 馬老師學(xué)術(shù)見解及病案舉例

馬老師對(duì)痛風(fēng)的治療有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，他認(rèn)為痛風(fēng)病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)錯(cuò)雜，歷代醫(yī)家多以濕熱立論，但驗(yàn)之臨床亦不能十全。他認(rèn)為本病多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，日久往往導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)停，留注關(guān)節(jié)肌肉，不通則痛。故治療除清熱利濕、滋補(bǔ)肝腎等外，還應(yīng)當(dāng)溫陽(yáng)化濕、散寒止痛，如此方能十全。在方藥的選擇上常常以南方醫(yī)院古中醫(yī)疑難雜病?？浦魅螀斡⒔淌诘娜幒疂穹綖橹?，效果頗佳。茲舉1例，以饗讀者。

例 患者，男，72歲，2012年4月11日初診。主訴:就診前1 d夜間左足背痛明顯，入夜尤劇，痛不能寐，間斷使用秋水仙堿或別嘌醇控制癥狀。時(shí)證見:左足背痛，畏寒肢冷，偶有胸悶，夜尿頻多，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)瘙癢，眠差，多夢(mèng)，疲乏倦怠，上樓需扶樓梯休息數(shù)次，面色晦暗，頭重如蒙，全身皮膚黑色點(diǎn)狀斑，左足背紅腫熱，雙下肢腫，大便每日一行，質(zhì)正常，納可，舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)紫暗迂曲，舌苔白膩而黃，脈沉。查腎功示:血肌酐 138 μmol/L，尿酸474 μmol/L。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)腎。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)，證屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)。治宜溫陽(yáng)化濕，散寒止痛，活血通絡(luò)。處方:茯苓24 g，白術(shù)24 g，澤瀉 24 g，黑附片 12 g(先煎)，炙甘草 24 g，干姜 12 g，山茱萸 24 g，薤白 12 g，石菖蒲 12 g，生龍骨、生牡蠣各24 g(先煎)，黨參24 g，磁石24 g(先煎)。6劑，水煎服，2次/d。囑忌食生冷辛辣，海鮮火鍋之品。

2012年4月18日復(fù)診:精神較前明顯好轉(zhuǎn)，晨起頭腦清晰，夜尿仍多，4～5次/晚，左足背痛、畏寒肢冷、胸悶均減輕，睡眠稍好，納可，舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)迂曲，舌苔白膩微黃，脈滑。效不更方，前方加丹參12 g，繼服6劑，加強(qiáng)活血通絡(luò)止痛之功。

2012年4月25日三診:足痛消失，夜尿仍多，精神轉(zhuǎn)佳，小便較前清亮，仍畏寒，胸悶明顯減輕，仍腿痛，舌淡，舌底脈絡(luò)紫暗稍減，苔白膩，脈滑，左尺脈沉。前方加防風(fēng)12 g以祛風(fēng)利濕，繼服6劑。

2012年5月2日四診:腿痛消失，夜尿仍多，精神轉(zhuǎn)佳，仍畏寒，胸悶明顯減輕，雙下肢浮腫明顯減輕，小便黃，舌淡，舌底脈絡(luò)紫暗稍減，苔白膩，脈滑，左尺脈沉。效佳，原方加大溫陽(yáng)利水之效，加砂仁以健脾燥濕，黃柏燥濕并防止附姜過燥。處方:茯苓30 g，白術(shù) 30 g，澤瀉 30 g，黑附片 30 g(先煎)，炙甘草60 g，干姜15 g，山茱萸30 g，薤白12 g，丹參12 g，石菖蒲12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)，黨參15 g，磁石30 g(先煎)，黃柏10 g，砂仁5 g。6 劑，水煎服，2 次/d。

上方服至6月3日，諸癥消失，精神大增，不用扶樓梯能上6樓，面色有光澤，余無(wú)不適。復(fù)查腎功示:血肌酐 97 μmol/L，尿酸 422 μmol/L。遂停藥。2個(gè)月后隨訪痛風(fēng)再未發(fā)作，腎功能正常。

按 三陰寒濕方由溫氏奔豚湯加減而來(lái)，原方由附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙甘草組成，是一純陽(yáng)益火，救困扶危妙方。主治肝脾腎三陰寒證、奔豚氣、寒霍亂、脘腹絞痛，氣上沖逆、上吐下瀉、四肢厥逆，甚則痛厥、寒疝、水腫鼓脹等證。李可老中醫(yī)運(yùn)用本方數(shù)十年，臨證加減變通，用治一切沉寒痼冷頑癥，臨床罕見奇癥，皆能應(yīng)手取效。馬老師融會(huì)貫通，以之加減治療痛風(fēng)屬脾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)停者，效果頗佳。在該病例中其用藥遵守《傷寒論》及《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》法度，以黑附片補(bǔ)北方坎中真火;兩倍之炙甘草以覆火，使已復(fù)之陽(yáng)永固下焦;配山茱萸升東方，補(bǔ)肝之體而助肝之用;黨參、白術(shù)、干姜補(bǔ)中土而定中軸;茯苓、澤瀉、生龍牡斂降西方;薤白、丹參、石菖蒲通陽(yáng)宣痹。如此則軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，一氣周流，生生不息。