非癡呆型血管性認(rèn)知功能損害治療的研究進(jìn)展*

劉淑秀，張 立，邢艷麗，熊偉南

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

Hachinski和 Bowler［1］在 1993 年提出了血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)的概念，指由于血管因素引起的不同程度的認(rèn)知障礙。Rockwood［2］將VCI分為3型:①血管性癡呆(VaD);②混合性癡呆;③非癡呆型血管性認(rèn)知功能損害(VCIND)。加拿大健康和老年研究中心(the Canada study of health and aging，CSHA)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65～84歲老年人中VCIND所占比率最高，并經(jīng)5年隨訪發(fā)現(xiàn)，VCIND患者中46%進(jìn)展為癡呆，52%死亡［3］。VCIND是癡呆的臨床前期階段，臨床表現(xiàn)以注意力和執(zhí)行功能障礙為主，記憶損害相對較輕，同時伴有不同程度的日常生活能力受累［4］。其發(fā)病率高、相對可干預(yù)性等特點(diǎn)決定了早期治療具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)在VCIND的研究上做出了很多重要的貢獻(xiàn)，包括概念的形成、臨床表現(xiàn)及診斷方面，但在治療上缺乏有效的方法。期望本文對VCIND治療的概括與總結(jié)能加深人們對本病的認(rèn)識，為VCIND治療提供一個新思路及客觀依據(jù)，并最終為VCIND提供一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。

1 VCIND的西醫(yī)治療

1.1 VCIND的藥物治療

目前關(guān)于VCIND的治療并不存在特效藥物，現(xiàn)在用于VCIND認(rèn)知功能改善的藥物也只是沿用治療阿爾茲海默病(AD)或輕度認(rèn)知功能障礙(MIC)的藥物，但藥理作用并不十分明確。歐陽方等［5］研究發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)尼莫同聯(lián)合腦蛋白水解物治療VCIND患者有效，并且明顯優(yōu)于單用尼莫同或腦蛋白水解物治療。曹慶華等［6］通過12周的臨床試驗(yàn)得出尼麥角林治療VCIND有一定療效，表現(xiàn)為從詞語流暢性測驗(yàn)、畫鐘表測驗(yàn)和MMSE評分上來看，尼麥角林治療療效較明顯，但是對詞語即刻回憶能力改善不佳。

1.2 VCIND相關(guān)因素的干預(yù)

當(dāng)前對VCIND的有效治療是關(guān)于影響認(rèn)知功能和卒中的血管性危險因素的干預(yù)［7］。Sachdev等［8］研究發(fā)現(xiàn)卒中后的VCIND患者如果不再復(fù)發(fā)腦血管疾病，認(rèn)知功能的繼續(xù)損害是比較緩慢的，同樣Srikanth等［9］證實(shí)再次卒中會導(dǎo)致全面的認(rèn)知功能障礙。所以對于危險因素的干預(yù)是非常關(guān)鍵的。

傳統(tǒng)的影響認(rèn)知功能和卒中的血管性危險因素有高血壓、高血糖、高血脂等。Tham等［10］發(fā)現(xiàn)卒中前高血壓與卒中后認(rèn)知功能下降有明顯關(guān)聯(lián)。Tzourio等［11］使用培垛普利治療高血壓病患者時發(fā)現(xiàn)癡呆的發(fā)生率及卒中復(fù)發(fā)后認(rèn)知功能下降的發(fā)生率均有所下降。所以控制血壓對VCIND的治療非常關(guān)鍵。近來研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者處于空腹血糖異常(IFG)或糖耐量異常(IGT)階段時，就已經(jīng)產(chǎn)生血管病變，而且可損害認(rèn)知功能。IGT產(chǎn)生的認(rèn)知損害，以詞語記憶受損明顯，且與年齡呈正相關(guān)關(guān)系［12］。因此在VCIND患者血糖干預(yù)方面應(yīng)該分為兩個方面，第一、關(guān)注處于糖尿病早期的VCIND患者的血糖監(jiān)控;第二、對于合并糖尿病的VCIND患者應(yīng)積極進(jìn)行降糖治療。膽固醇對于認(rèn)知功能的損害尚有爭議，Solomon等［13］研究發(fā)現(xiàn)中年期膽固醇水平升高是晚年認(rèn)知功能損害的危險因素。但同時Van Don Kommer等［14］于阿姆斯特丹老年縱向研究中，對1181例大于65歲的老年人6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，膽固醇水平高的老年人認(rèn)知功能相對保持較好。

1.3 VCIND的康復(fù)治療

隨著康復(fù)治療的發(fā)展，認(rèn)知康復(fù)在VCIND的治療中發(fā)揮著越來越大的作用。已有研究表明［15］，將認(rèn)知功能訓(xùn)練的老年人和沒有進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的老年人進(jìn)行比較，前者的認(rèn)知能力顯著改善，特別是在認(rèn)知功能訓(xùn)練5年之后。但目前沒有以治療VCIND為目的的系統(tǒng)研究，只存在一些指導(dǎo)性原則，比如制定日常計劃、管理情緒、記憶鍛煉、注意力及執(zhí)行力鍛煉等。臨床中可以針對患者的缺陷而制定康復(fù)計劃，比如VCIND的表現(xiàn)中執(zhí)行力的損害較為嚴(yán)重，可在制定計劃時注意執(zhí)行力的培養(yǎng)。

1.4 VCIND的其他治療

適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以預(yù)防 VCIND。Middleton等［16］研究發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度以上的鍛煉能夠減少女性患VCIND風(fēng)險，但體育鍛煉對于正常的老年化認(rèn)知功能下降和MCI并沒有太明顯的改善。

2 VCIND的中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)學(xué)對VCIND概念與病機(jī)的認(rèn)識

靳偉等［17］認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙應(yīng)歸于“健忘”、“癲狂”、“郁癥”等范疇，其稱之為“老年呆病”。VCIND屬于血管性認(rèn)知障礙的一種，對VCIND的中醫(yī)認(rèn)識也與“呆病”有著密切的聯(lián)系。張綦慧等［18］認(rèn)為卒中后出現(xiàn)的VCIND應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”的輕證范疇，其病位在腦，其本在腎，多臟腑功能均有失調(diào)，而氣血失和是發(fā)病的重要基礎(chǔ)，痰瘀內(nèi)生、痹阻腦竅、毒損腦絡(luò)，則是發(fā)生發(fā)展的機(jī)制。

2.2 VCIND的中藥治療

中藥對VCIND的治療尚屬于起步階段，但對血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)的研究已趨于成熟。VCIND和VaD都屬于VCI，三者之間存在相互借鑒之處。

VCI的治療多采用補(bǔ)腎填精、健脾化痰解郁、養(yǎng)心安神、活血通竅等方法。梁文慧等［19］根據(jù)臨床實(shí)踐，將VCI分為5型予以論治:腎虛髓空，腦府失養(yǎng)者采用補(bǔ)腎填精法，方選六味地黃丸、右歸丸、左歸丸、參茸地黃丸等加減;脾虛失運(yùn)，痰濁上擾清竅者予健脾化痰法，方選洗心湯或轉(zhuǎn)呆湯合指迷湯加減;思慮過度，勞傷心脾，神志不寧者予健脾養(yǎng)心安神法，方選歸脾湯加味;凡腦絡(luò)瘀阻，或其他任何部位有瘀血征象，或客觀檢查發(fā)現(xiàn)有血行瘀滯者予活血通竅法，方選通竅活血湯加減;肝氣郁結(jié)，痰蔽神明者予解郁化痰通竅法，方選二陳湯、半夏厚樸湯、柴胡疏肝散加減。

中醫(yī)治療VaD以辨證論治為主體，分為［20］腎精虧虛型、氣血兩虛型、氣虛血瘀型、肝陽上亢型、痰瘀互結(jié)型，治療上沿用古方或自擬新方，取得一定療效。

在VCIND的中藥治療中，多從補(bǔ)腎、活血、化痰等治則出發(fā)，進(jìn)行臨床干預(yù)研究。張道培等［21］研究發(fā)現(xiàn)步長腦心通膠囊(黃芪、丹參、桃仁等十六味中藥)可以降低VCIND患者血漿Lp－PLA2活性，而血漿Lp－PLA2與VCIND發(fā)生有密切聯(lián)系，從而說明步長腦心通可以通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)治療VCIND。經(jīng)鄧曉玲等［22］臨床研究發(fā)現(xiàn)腦脈泰膠囊(紅參、三七、銀杏葉、當(dāng)歸、紅花、丹參、山楂、雞血藤、石決明、何首烏、石菖蒲、葛根等)治療的 VCIND患者第12周時 CDT、MMSE評分與治療前及常規(guī)治療組相比均有明顯改善。腦脈泰膠囊能較好緩解VCIND患者臨床癥狀，改善認(rèn)知功能，阻止病情發(fā)展。李金艷等［23］以腦心通加喜得鎮(zhèn)對VCIND進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過90天的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后治療組MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05)。肖姝云等［24］研究發(fā)現(xiàn)調(diào)心補(bǔ)腎方(黨參15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，桂枝6 g，制首烏10 g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，補(bǔ)骨脂10 g，鎖陽10 g)能顯著提高VCIND患者的MQ和MMSE分值，與尼莫地平相比有統(tǒng)計學(xué)差異，并且調(diào)心補(bǔ)腎方能降低VCIND患者Hcy水平。

2.3 VCIND的針灸治療

針灸療法是中醫(yī)學(xué)中的特色療法，具有副作用小、見效快等特點(diǎn)。近幾年，針灸在治療VaD方面取得較大進(jìn)展，但對于VCIND的治療亦屬于起步階段，總體治則為益腎通督、固本培元、調(diào)氣和血。蘇志偉等［25］選VCIND患者100例，隨機(jī)分為兩組(治療組與對照組)，治療組予以益腎通督法(集針刺、艾灸、打刺為一體的針灸治療方法)治療，對照組予以尼莫地平片口服30 mg/次，3次/d。療程為15周。結(jié)果顯示兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。蔡斐等［26］選取120例 VCIND患者，隨機(jī)分為針刺組60例和對照組60例，針刺組取穴為天柱、風(fēng)池、完骨、內(nèi)關(guān)、三陰交、神庭、本神，每天治療1次，每周6次，一次30 min。對照組予以尼莫地平片口服，30 mg/次，3次/d，療程為12周，結(jié)果顯示針刺組MOCA總分、CDT、DSR－ONWMS得分較前明顯改變(P＜0.05);對照組得分較前無明顯改變(P＞0.05);治療后MOCA總分、CDT、DSR－ONWMS得分，針刺組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。于濤等［27］選取VCIND患者67例，隨機(jī)分為針刺組34例和對照組33例，針刺組針刺取穴為膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)，每天治療1次，每周5次，一次30 min。對照組予以尼莫地平片口服，30 mg/次，3次/d，療程為12周，治療結(jié)果顯示針刺組治療12周后，認(rèn)知能力、行為能力、中醫(yī)證候評分均較治療前明顯改善，MMSE分?jǐn)?shù)提高2.63分(P ＜0.01)，BBS分?jǐn)?shù)降低 1.31分(P ＜0.01);對照組治療前后無明顯變化(P＞0.05);針刺組治療后，認(rèn)知能力、行為能力等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。通過以上病例可得出針灸對于VCIND的治療有一定療效。

3 展望

對于VCIND治療總體來說并沒有單一特效的方法，多種治療手段并用可能是未來的一個發(fā)展趨勢，即在控制各種危險因素的基礎(chǔ)上，采用藥物和針灸結(jié)合或針灸和康復(fù)療法結(jié)合的治療方法。

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