39例前顱底腫瘤切除患者圍手術(shù)期護(hù)理

閔雙鳳 孫會(huì)如

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 鄭州 450052

擴(kuò)大鼻外額篩竇進(jìn)路額眶篩區(qū)前顱底腫瘤切除術(shù)是我科近年來(lái)對(duì)額眶篩區(qū)腫瘤患者采取的一種新的手術(shù)方式。由于額眶篩區(qū)腫瘤常侵犯前顱底、額竇、篩竇、鼻腔、眼眶，甚至顱內(nèi)和眶外區(qū)，病變范圍廣泛，手術(shù)部位解剖關(guān)系復(fù)雜，位置較深，有一定的護(hù)理難度。圍手術(shù)期做好患者心理護(hù)理、鼻腔清潔、切口及眼部護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理是保證患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科2000－01—2011－06收治的39例額眶篩區(qū)前顱底腫瘤手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇CT或MRI影像顯示腫瘤不同程度侵入額篩眶區(qū)及前顱底，在我院行擴(kuò)大鼻外額篩竇進(jìn)路前顱底腫瘤摘除術(shù)患者39例，男22例，女17例；年齡11個(gè)月～68歲，平均44.5歲。其中良性腫瘤8例，惡性腫瘤31例；腫瘤侵犯額竇9例，篩竇39例，眼眶25例（達(dá)眶外上緣5例），39例患者腫瘤均達(dá)前顱底，其中4例惡性腫瘤突破硬腦膜侵入顱內(nèi)。出現(xiàn)頭痛39例，鼻塞37例，流膿血涕29例，眼球或鼻根部突出30例，伴眉弓突出10例，嗅覺(jué)喪失或減退39例，視力下降10例（為惡性腫瘤）。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，氣管插管全麻。選用擴(kuò)大鼻外額竇篩竇手術(shù)切口相連，并根據(jù)暴露腫瘤需要向下或沿眉弓向外延長(zhǎng)切口，通常達(dá)眉弓內(nèi)1／3。如腫瘤經(jīng)眶頂或額竇侵入眶外上緣，切口可沿眉弓向外延長(zhǎng)。酌情鑿除部分額竇前壁、患側(cè)鼻骨、上頜骨額突、淚骨，去除眶板，用雙極電凝分離在顱底的腫瘤附著，連同眶內(nèi)壁紙板，中、上鼻甲及腫瘤整體大塊切除額、篩、眶區(qū)及鼻腔的腫瘤。如腫瘤進(jìn)入眶內(nèi)致視力明顯下降或視力喪失，則需摘除眶內(nèi)容物。對(duì)惡性腫瘤用5－Fu蒸餾水沖洗術(shù)腔。碘仿紗條、凡士林紗條填塞。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：由于額篩眶區(qū)前顱底腫瘤切除切口在額面部，且切口比較大，加之鑿除部分額骨前壁、鼻骨、上頜骨額突、淚骨，部分病人摘除眼內(nèi)容物等，術(shù)后造成頭面部凹陷畸形，影響形象，患者常難以接受，出現(xiàn)恐懼、自卑心理。尤其惡性腫瘤患者表現(xiàn)更為強(qiáng)烈，對(duì)手術(shù)是否能徹底切除腫瘤表示擔(dān)憂，缺乏治療信心。護(hù)士根據(jù)個(gè)體反應(yīng)，評(píng)估患者的心理狀況，有針對(duì)地實(shí)施心理護(hù)理，耐心詢問(wèn)和傾聽(tīng)患者的心聲，給予持續(xù)的情感支持和安慰，解除恐懼，樹(shù)立治療信心。有研究表明，男性患者面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和惡性腫瘤這個(gè)巨大應(yīng)激時(shí)更難以接受和調(diào)試［1］。本組病例中1例50歲男性腺癌患者，明確診斷后不肯住院治療，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員和家屬共同做思想工作，勉強(qiáng)辦理住院手續(xù)后仍拒絕術(shù)前檢查，整日焦躁不安，擔(dān)心手術(shù)發(fā)生意外。護(hù)士針對(duì)他的心理特點(diǎn)，進(jìn)行疏導(dǎo)，處處關(guān)心體貼，耐心解答其提出的各種疑問(wèn)，講解手術(shù)的必要性，最終使其平靜下來(lái)，接受手術(shù)。因此，我們要更為重視男性患者的心理變化，幫助其盡快自我調(diào)節(jié)，接受并適應(yīng)現(xiàn)實(shí)，配合治療。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備：做好術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要保障。術(shù)前1d進(jìn)行局部皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍應(yīng)上至發(fā)際，下至頜尖，左右至耳前，刮去眉毛，男性患者剃除胡須。備皮過(guò)程中應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，因鼻、額、眶區(qū)高凹不平且皮膚易有皺紋，加之腫瘤局部隆起，給備皮帶來(lái)一定的困難，易刮傷皮膚，要注意動(dòng)作細(xì)節(jié)，不能刮破皮膚。

3.1.3 鼻腔清潔：術(shù)前3d用溫生理鹽水500mL加慶大霉素針16萬(wàn)U進(jìn)行鼻腔沖洗，清除鼻腔分泌物，以達(dá)到清潔、消炎目的，避免術(shù)后感染。尤其惡性腫瘤患者常合并鼻腔感染，本組29例患者術(shù)前鼻腔有膿血分泌物和干痂形成，經(jīng)鼻腔沖洗清除。鼻腔沖洗時(shí)注意鹽水的溫度和水流速度，避免給患者造成不適。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后取平臥側(cè)頭位，術(shù)側(cè)朝上。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化，及時(shí)吸出口腔分泌物，防止舌后墜及鼻腔填塞物脫出而阻塞呼吸。麻醉清醒后可抬高床頭15°，第2天至1周內(nèi)可取半臥位，以利于術(shù)腔引流，減輕頭部充血。給予高蛋白、溫?zé)岚肓髻|(zhì)飲食，囑患者少量多次飲水，保持口咽濕潤(rùn)，避免由于鼻腔填塞張口呼吸而引起咽部疼痛。

3.2.2 傷口出血、腦脊液漏的觀察與護(hù)理：觀察主要包括兩個(gè)方面：（1）鼻外切口局部有無(wú)滲血、滲液及敷料的清潔、固定情況。（2）鼻腔滲出物的量和性質(zhì)，以判斷有無(wú)活動(dòng)性出血和腦脊液鼻漏。本組1例患者在術(shù)后2h尚未完全清醒，發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血較多，并有頻繁的吞咽動(dòng)作，疑有出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即將患者送回手術(shù)室打開(kāi)術(shù)腔，發(fā)現(xiàn)一小動(dòng)脈出血，止血處理后，生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后第2天開(kāi)始逐次抽出鼻腔填塞物，觀察鼻腔滲血滲液情況。少量滲血，可不作處理；滲血多者可重新行鼻腔凡士林紗條填塞。如有無(wú)色、透明液體流出，應(yīng)考慮腦脊液漏，要及時(shí)留取標(biāo)本做腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)以明確診斷。如為腦脊液漏，多為術(shù)中硬腦膜縫合覆蓋不嚴(yán)密所致，應(yīng)抬高床頭20°～30°［2］，臥床休息1周；指導(dǎo)患者禁止用力擤鼻，盡量避免打噴嚏，如不能避免者，可用下牙齒咬住上唇，降低打噴嚏力度。低鹽飲食，限飲水量，同時(shí)給予足量抗生素和降顱壓藥物，預(yù)防顱內(nèi)感染。文獻(xiàn)報(bào)道，顱底腫瘤術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為36.3%，其中腦脊液漏發(fā)生率為18.5%［3－4］。本組患者圍手術(shù)期無(wú)腦脊液鼻漏發(fā)生。1例手術(shù)后6個(gè)月因放射治療組織脫落壞死出現(xiàn)腦脊液鼻漏，通過(guò)修補(bǔ)術(shù)后治愈。

3.2.3 顱內(nèi)癥狀的觀察和護(hù)理：額篩眶區(qū)前顱底腫瘤常破壞骨板侵入顱內(nèi)，手術(shù)根據(jù)顱底缺損的范圍進(jìn)行相應(yīng)的缺損修復(fù)和重建。如術(shù)中損傷血管，止血不徹底，均可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱壓增高，甚至腦疝形成。文獻(xiàn)報(bào)道，顱底腫瘤術(shù)后硬膜下出血、顱內(nèi)出血發(fā)生較高，24h內(nèi)達(dá)0.9%～1.7%［5－6］。因此，顱內(nèi)癥狀的觀察是術(shù)后觀察的重點(diǎn)，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視物障礙，有無(wú)肢體活動(dòng)異常及漸進(jìn)性意識(shí)障礙等。因術(shù)后24h內(nèi)為顱內(nèi)血腫高發(fā)期，72h內(nèi)為創(chuàng)傷組織水腫期，術(shù)后1周為腦水腫期［7］，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，緊急處理，避免造成嚴(yán)重后果。本組1例患者術(shù)后有顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)及時(shí)迅速手術(shù)止血，挽回生命；2例患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)生，給予降顱壓處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神智、瞳孔等生命體征變化，2d后癥狀控制。

3.2.4 眼部并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：術(shù)后眼部并發(fā)癥常見(jiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，少數(shù)患者可出現(xiàn)眶上麻木感，為術(shù)中損傷眼神經(jīng)和眼肌引起，多為暫時(shí)性。對(duì)于手術(shù)后出現(xiàn)眼部并發(fā)癥的患者，應(yīng)耐心解釋，告訴患者不要驚慌，一般在術(shù)后3～6個(gè)月可恢復(fù)。本組3例患者出現(xiàn)上瞼下垂，3例患者出現(xiàn)復(fù)視和輕度眼球運(yùn)動(dòng)障礙，1例患者出現(xiàn)眶上麻木感，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用和心理疏導(dǎo)，均于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，7例患者均未遺留永久性眼部并發(fā)癥。本組病例經(jīng)精心治療與護(hù)理，均痊愈出院，住院時(shí)間9～14d。

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