持續(xù)腰大池外引流治療創(chuàng)傷性硬膜下積液60例體會(huì)

李來華 孫傳順 宋振聲 張立功

河南太康縣人民醫(yī)院 太康 461400

1 資料與方法

1.1一般資料60例中男36例，女24例；年齡56～83歲，平均64歲；均為創(chuàng)傷性硬膜下積液。車禍傷36例，打擊傷3例，墜落傷21例，其中12例為急性，48例為亞急性。均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，其中雙額硬膜下積液32例，單額顳積液18例，單額積液10例。積液量20～60mL，平均30 mL。

1.2適應(yīng)證CT或MRI檢查均顯示腦溝變平，腦組織受壓，中線移位不明顯，患者生命體征穩(wěn)定，有高顱壓癥狀，均行腰大池外引流術(shù)治療。禁忌證：有明確的顱內(nèi)占位效應(yīng)或腦疝；合并梗阻性腦積水；惡性高顱壓，有腦疝趨向者。

1.3治療方法患者取側(cè)臥位，以L3～4或L4～5為中心常規(guī)消毒皮膚，2%利多卡因局麻成功后，于L3～4或L4～5椎間隙使用山東百多安公司生產(chǎn)的持續(xù)腰椎引流穿刺針直接穿刺，穿刺成功后有腦脊液流出，從穿刺針芯內(nèi)置入帶導(dǎo)引鋼絲的腰大池引流管，置入10～13cm，退出穿刺針，然后退出導(dǎo)引鋼絲，將腰大池引流管固定好，外接一次性引流裝置。限制每日引流量200～300mL，引流開始尤其注意控制流速和流量，證實(shí)腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通后可加大引流量。一般引流9～12d后閉管24～48h，復(fù)查CT，如無復(fù)發(fā)或積液量較前明顯減少且癥狀好轉(zhuǎn)，給予拔管。

2 結(jié)果

60例患者臨床癥狀均得到不同程度改善，36例積液完全消失，18例積液減少，臨床癥狀完全改善，6例拔除腰大池外引流后，積液復(fù)發(fā)，改開顱行積液腔與側(cè)裂池溝通術(shù)。4例術(shù)后復(fù)發(fā)，行積液腔腹腔分流術(shù)。無感染、死亡等情況發(fā)生。5例穿刺處局部腦脊液漏，經(jīng)皮膚縫合后消失。

3 討論

顱腦損傷后引起腦脊液硬膜下積聚，稱為創(chuàng)傷性硬膜下積液，在顱腦損傷中此并發(fā)癥占3.7%～5.4%［1］，臨床上多數(shù)不需要特殊治療，只有少數(shù)積液量較大并引起顱高壓癥狀或腦組織受壓并產(chǎn)生臨床癥狀者才需治療，治療方法包括顱骨鉆孔外引流術(shù)、開顱硬膜下積液囊壁或蛛網(wǎng)膜部分切除與側(cè)裂溝通術(shù)［2］、積液腔－腹腔分流術(shù)［3］。對(duì)于本病的成因解釋很多，Dandy活瓣學(xué)說［4］認(rèn)為蛛網(wǎng)膜破裂可形成活瓣，積液?jiǎn)蜗蛄魅胗材は虑唬鈧笏查g顱內(nèi)各分腔壓力平衡失調(diào)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂，由于腦脊液的靜水壓力，蛛網(wǎng)膜下腔壓力大于硬膜下腔，使一部分腦脊液通過蛛網(wǎng)膜裂孔流入硬膜下腔。由于積液中蛋白含量的增高，使其滲透壓也相應(yīng)增高，從而使硬膜下積液再度增加。

硬膜下積液患者經(jīng)保守或上述手術(shù)治療多可治愈，但部分硬膜下積液患者治療棘手，應(yīng)用多種方法仍無法取得良好的臨床效果，最后靠積液腔－腹腔分流最終解決。但由于腹腔分流費(fèi)用高，對(duì)CSF性狀要求高及可能出現(xiàn)分流手術(shù)并發(fā)癥等諸多不便，實(shí)為最后選擇。反復(fù)應(yīng)用多種手術(shù)方法不能解決積液腔問題，會(huì)給患者造成更多的痛苦，一旦顱內(nèi)感染，更難處理。持續(xù)腰大池外引流治療硬膜下積液機(jī)制［5］：持續(xù)性腰大池外引流，腦脊液從正中孔及側(cè)孔流出后將流向壓力較低的腰大池，蛛網(wǎng)膜下腔壓力降低，腦脊液失去進(jìn)入硬膜下積液腔的動(dòng)力；蛛網(wǎng)膜下腔壓力降低后蛛網(wǎng)膜將緊貼在腦皮層上，有利于硬膜下積液腔及“活瓣”現(xiàn)象消失。持續(xù)性腰大池外引流的優(yōu)點(diǎn)：床旁操作，技術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，成功率高，相對(duì)安全。頭顱CT檢查腦基底池可見，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位時(shí)，腰大池引流，發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)極小。根據(jù)帕斯卡定律，當(dāng)腦室腦池系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔尚相通時(shí)，腰大池壓力與顱內(nèi)壓均衡增高，這種壓力均衡的情況下不易形成腦疝［6］；與積液腔－腹腔分流術(shù)相比，經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單且適應(yīng)范圍廣；引流管內(nèi)徑較小，流速緩慢且均勻，能使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，同時(shí)也可通過調(diào)整引流管高度及流速，有效控制顱內(nèi)壓；感染率低，本組病例平均持續(xù)引流9d，未發(fā)生感染；對(duì)合并血性腦脊液等病人腰大池外引流可減輕臨床癥狀及減少腦積水發(fā)生的幾率；對(duì)感染性病人可留取腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查及鞘內(nèi)注射藥物治療。

持續(xù)腰大池外引流如操作不當(dāng)，也可出現(xiàn)各種并發(fā)癥［7－8］，常見有：（1）引流不通暢：原因是引流管扭曲或折壓，位置不當(dāng)，腦脊液中的蛋白含量高，組織碎片等堵塞引流管。本組發(fā)生9例，通過調(diào)整引流管位置或生理鹽水沖洗引流管后引流通暢。（2）顱內(nèi)感染：由于無菌操作和護(hù)理不夠，置管時(shí)間長(zhǎng)造成逆行感染，本組未因引流造成感染。（3）顱內(nèi)血腫：由于引流過度，造成顱內(nèi)壓過低，使橋靜脈撕裂所致，本組未發(fā)生。（4）張力性氣顱：主要是由于腦脊液引流速度過快、流量過多所致，本組出現(xiàn)2例，通過調(diào)整引流裝置高度及流速后緩解。（5）神經(jīng)根刺激癥狀。（6）穿刺處腦脊液漏：與引流管留置時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。（7）腦疝是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可致死亡。臨床上要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，仔細(xì)操作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，細(xì)致護(hù)理，控制腦脊液的流量和流速等，上述并發(fā)癥多可避免。

持續(xù)性腰大池外引流治療創(chuàng)傷性硬膜下積液具有及時(shí)、操作簡(jiǎn)便、療效可靠、安全等優(yōu)點(diǎn)，是治療創(chuàng)傷性硬膜下積液的有效方法，且能縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適用在基層醫(yī)院推廣。

［1］江基堯，朱誠，羅其中主編 .現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.西安：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：371.

［2］和華元，沈春生，李瑞，等 .蛛網(wǎng)膜撕開治療硬膜下積液26例［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（6）：416.

［3］余小彬.30例硬膜下腔腹腔分流術(shù)治療外傷性硬膜下積［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2001，6（1）：36.

［4］薛慶登 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津科技出版社，1990：160－161.

［5］高飛，趙新亮，田宏成 .急性難治性硬膜下積液應(yīng)用持續(xù)腰大池引流的療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：64－65.

［6］盧天喜，陳永群，方機(jī)，等 .蛛網(wǎng)膜下腔出血致呼吸驟停的治療［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2002，28（4）：283.

［7］Samadani U，Huang JH，Baranov D，et al.Intracranial hypotension after intraoperative lumbar cerebrospinal fluid drainage［J］.Neurosurgery，2003，52：148－152.

［8］Roland PS，Marple BF，Meyerhoff WL，et al.Complications of lumbar drainage of cerebrospinal fluid［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1992，107：564－569.