重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的處理體會

王東玉

河南商丘市第四人民醫(yī)院腦外科 商丘 476000

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出作為神經(jīng)外科危重急診之一，具有較高的致殘率和致死率，嚴重威脅患者的生命［1］。如何及時去除病因，避免或者減少腦損傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后質(zhì)量，一直是神經(jīng)外科研究的難題［2］。2008－08—2012－08我院診治30例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者，分析其臨床資料，探討術(shù)后急性腦膨出的防治方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008－08—2012－08我院診治30例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者，男27例，女3例，年齡17.5～72.0歲；23例為交通意外傷，4例墜落傷，3例打擊傷，患者均于傷后0.5～6h內(nèi)入院。30例患者入院時，根據(jù)GCS評分標準，GCS評分3～5分20例，6～8分7例，8分3例；17例單側(cè)瞳孔散大，10例雙側(cè)瞳孔散大，3例瞳孔無明顯變化。術(shù)前顱腦CT顯示均存在不同程度的顱內(nèi)血腫和中線偏移及不同程度的急性硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

1.2手術(shù)治療方法均采用標準大骨瓣開顱術(shù)，術(shù)中急性腦膨出患者，立即給予擴大骨窗、過度通氣、脫水及控制收縮壓等對癥處理；無明顯緩解患者，進行簡單縫合后，急查顱腦CT；顱內(nèi)血腫患者予血腫清除術(shù)；無明顯血腫，而以彌漫性腦腫脹為主的患者實施內(nèi)外減壓術(shù)。

2 結(jié)果

造成重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因：進行性出血損傷17例，急性彌漫性腦腫脹12例，1例由于創(chuàng)傷性休克造成腦組織缺血缺氧。本組存活13例，其中恢復(fù)良好4例，中殘1例，重殘5例，植物生存3例。

3 討論

急性腦膨出作為重癥顱腦損傷術(shù)中的一種嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將會嚴重影響手術(shù)效果，且導(dǎo)致術(shù)野止血困難，形成切口疝，加重患者腦組織的損傷程度，嚴重影響患者的預(yù)后質(zhì)量，加大患者的致殘率和致死率［3］。所以，探明重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的病因，提高術(shù)中急性腦膨出的防治水平，具有重要臨床意義。

下丘腦、中腦及延髓部位在大腦血管調(diào)節(jié)中樞，其結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙是導(dǎo)致急性腦腫脹的病理基礎(chǔ)。進行性出血損傷主要是指通過再次顱腦CT掃描或手術(shù)證實，出血性病灶擴大或出現(xiàn)新的出血性病灶。傷后24～72h是進行性出血損傷的高發(fā)期，主要包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)出血、腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。重型顱腦損傷后進行性出血是導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的主要原因。術(shù)中急性腦膨出主要是血腫清除后，迅速出現(xiàn)腦膨出，并且呈進行性發(fā)展，對于脫水、過度通氣等對癥治療療效不佳［4］。導(dǎo)致進行性出血損傷的原因，可能與嚴重的顱腦挫裂傷導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓驟升有關(guān)。對于重型顱腦損傷，尤其是伴雙側(cè)瞳孔散大的腦疝患者，由于腦干嚴重受損，中線移位嚴重，血腫占位性效應(yīng)較小，早期腦挫裂傷伴出血等均為術(shù)中急性腦膨出的高危因素。另外，腦組織的缺血缺氧、創(chuàng)傷性休克、合并多臟器損傷、大面積腦梗死、凝血障礙及高齡、術(shù)中血壓波動大等，也是術(shù)中急性腦膨出的常見致病因素［5］。

對于重型顱腦損傷術(shù)中可能出現(xiàn)急性腦膨出患者，應(yīng)采取標準大骨瓣開顱手術(shù)治療，降低顱內(nèi)高壓狀態(tài)時，需要逐步減壓，不可迅速降壓，以延緩進行性出血損傷，避免術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，同時，也可提高重型顱腦損傷患者的預(yù)后質(zhì)量。重型顱腦損傷術(shù)中，一旦出現(xiàn)急性腦膨出，立即使用棉片覆蓋腦組織，并用手輕壓，避免腦組織的繼續(xù)碰觸，同時給予過度通氣、脫水等對癥處理，盡快探明腦膨出原因。在未探明腦膨出原因前，不要盲目進行腦葉切除術(shù)。由于進行性出血損傷的部位不清楚，所以手術(shù)探查時，需格外謹慎。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)及時復(fù)查顱腦CT，明確病因，根據(jù)CT結(jié)果，決定下一步手術(shù)方法。

對于彌散性腦腫脹導(dǎo)致的術(shù)中急性腦膨出患者，目前還無有效的處理方法，療效較差，應(yīng)盡可能及時進行開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫，挽救患者生命。總而言之，針對進行性出血、彌漫性腦腫脹等不同致病因素，采取相應(yīng)的治療措施，是防治重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的重要措施。同時，還要加強術(shù)后處理，及時進行中心靜脈壓的監(jiān)測，指導(dǎo)進一步對癥處理，必要時進行氣管切開術(shù)，改善肺通氣，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染，降低病死率。

［1］胡耿東 .重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及處理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（4）：15－17.

［2］李耀華 .重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出直接對接開顱的臨床意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，8（2）：635－636.

［3］戴榮權(quán) .重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出23例的治療分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，3（1）：108－109.

［4］袁志誠 .重型顱腦損傷術(shù)中遲發(fā)性血腫引發(fā)急性腦膨出處理策略的探討［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（2）：101－103.

［5］林寧 .顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（2）：110－111 . （收稿2012－10－26）