前交通動脈瘤34例顯微外科手術(shù)治療

張紅赟 陳鳳國 邢振義

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤的高發(fā)部位，前交通動脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤的30%～37.1%［1］。前交通動脈長2.5～3.0cm，大腦前交通動脈復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生動脈瘤，手術(shù)視野暴露及操作均有一定難度，術(shù)后也容易發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后隨訪還發(fā)現(xiàn)其致死及致殘率均較高，已經(jīng)成為臨床動脈瘤的研究熱點［2］。作者為探討前交通動脈瘤的臨床病理特點、手術(shù)注意事項以及術(shù)后患者預(yù)后情況，對我院2010－10—2012－10收治的34例行顯微外科手術(shù)治療的前交通動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入組前交通動脈瘤患者34例，均經(jīng)頭部影像學(xué)（CT、DSA、MRA）檢查證實，男16例，女18例；年齡24～74（56.3±19.4）歲；Hunt－Hess分級：0級1例，Ⅰ級10例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例，Ⅴ級1例；單發(fā)動脈瘤30例，多發(fā)動脈瘤4例（1例3處，3例2處）；動脈瘤瘤體指向：前10處，下5處，后6處，后6處，上9處，復(fù)雜指向3處；1例術(shù)前未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其余33例均出現(xiàn)不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例出血2次。

1.2臨床表現(xiàn)34例患者中，頭痛25例，意識障礙18例，惡心嘔吐14例，持續(xù)昏迷3例，四肢運動障礙2例，頸強直18例，呼吸驟停需輔助通氣1例。

1.3手術(shù)時機34例患者中行早期手術(shù)（距上次動脈瘤破裂＜3d）15例，延期手術(shù)19例（包括4～10d內(nèi)手術(shù)者12例，＞10d手術(shù)者7例）

1.4手術(shù)方法所有患者均采用翼點入路或改良翼點入路，對動脈瘤進行操作前應(yīng)充分暴露解剖腦底池，盡量不牽拉腦組織，同時還應(yīng)注意先暴露動脈瘤的近心端。術(shù)中顯微鏡下對34例（39處）動脈瘤進行夾閉，共夾閉動脈瘤35處，其余3處進行動脈瘤包裹。術(shù)中29例患者給予血管臨時阻斷處理（阻斷時間不超過20min），輔助動脈瘤夾閉，以利于動脈瘤夾閉成功。血管阻斷的同時給予20%甘露醇250mL（添加10mg地塞米松和2 000mg維生素C）靜滴，500mg硫苯妥鈉靜脈推注。手術(shù)前后根據(jù)患者具體情況給予預(yù)防感染、補充液體、防治出血、保持水電解質(zhì)平衡、輔助通氣以及保護腦細胞等對癥支持處理。

1.5術(shù)后隨訪及預(yù)后評估術(shù)后所有患者均進行DSA檢查，以進行動脈瘤夾閉情況評估。出院時根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）［3］評估預(yù)后，其中5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡，4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

34例患者中，31例（36處）動脈瘤夾閉效果滿意，其余3例（3處）動脈瘤夾閉不全，針對夾閉不全部位進行可脫性彈簧圈栓塞。預(yù)后良好26例，預(yù)后不良8例。預(yù)后不良患者中，死亡2例，Hunt－HessⅣ級1例，Hunt－HessⅤ級1例，均死于肺部感染。術(shù)后出現(xiàn)腦積水3例，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，并進行定期隨訪。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤容易破裂，且破裂后的主要癥狀就是蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣是動脈瘤患者的重要致死、致殘原因。臨床上動脈瘤的早期治療主要采用開顱顯微外科夾閉及血管內(nèi)栓塞治療。前交通動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤中發(fā)病率較高、危險程度較高的一種，其破裂及引發(fā)的腦血管痙攣對患者影響較大，同其他顱內(nèi)動脈瘤一樣，主要治療手段同樣是手術(shù)，但因為其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，動脈瘤形態(tài)各異，在治療上與其他動脈瘤有一定不同，手術(shù)難度更大，術(shù)中動脈瘤破裂的風(fēng)險也更大［4－5］。

前交通動脈瘤主要發(fā)生于大腦前動脈A1段和前交通動脈交界處，這可能與前交通動脈的血流動力學(xué)特點有關(guān)。前交通動脈復(fù)合體的解剖結(jié)果復(fù)雜，一般是以前交通動脈為中心，同時還包括大腦前動脈A1段、大腦前動脈A2段、Heub－ner回返動脈以及大量穿支動脈，該部位血管，特別是A1段血管變異較多。而大量研究［6］表明，前交通動脈復(fù)合體區(qū)域血管異常是導(dǎo)致前交通動脈瘤發(fā)生的主要原因。且前交通動脈復(fù)合體的變異性、結(jié)構(gòu)復(fù)雜性以及部位深在等也給前交通動脈瘤的手術(shù)治療造成困難。

由于前交通動脈瘤的區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以手術(shù)入路的選擇對于手術(shù)的順利進行相當重要。目前，翼點入路或經(jīng)過改良的翼點入路是前交通動脈瘤常用手術(shù)入路。翼點入路具有以下優(yōu)點［7］：入路距前交通動脈瘤的瘤體最近；暴露A段效果好，便于對術(shù)中出血進行處理；側(cè)方入路便于動脈瘤夾的放置；術(shù)中在腦池內(nèi)的操作可借助顯微鏡；可以保留雙側(cè)嗅神經(jīng)。

綜上所述，翼點入路有利于前交通動脈瘤夾閉手術(shù)順利進行，前交通動脈復(fù)合體的充分解剖及合適的動脈瘤夾是手術(shù)成功的關(guān)鍵；對于Hunt－Hess 0～Ⅲ級患者應(yīng)于出血3d內(nèi)進行手術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級患者應(yīng)于病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)。

［1］張剛中，顧峰，解旭鵬，等 .翼點入路前交通動脈瘤顯微手術(shù)治療33例分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（10）：71－73.

［2］李志強，石祥恩，楊軍，等 .翼點入路顯微外科治療前交通動脈瘤58例［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，15（12）：557.

［3］孫鵬，王偉，沈冰 .手術(shù)時機對顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32（6）：518－520.

［4］程安林，馮雷，劉鵬，等 .前交通動脈瘤患者開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療并發(fā)癥分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（12）：20－22.

［5］王和功，王志強，秦志勇，等 .前循環(huán)破裂動脈瘤早期顯微手術(shù)治療經(jīng)驗［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（2）：175－176.

［6］許州，陳謙學(xué)，田道鋒，等 .前交通動脈瘤顯微夾閉術(shù)中動脈瘤破裂的預(yù)防及處理［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（10）：448－450.

［7］盧進發(fā)，王文犀，王新亮 .顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（9）：1 347－1 348.