醫(yī)院藥學中實際問題的探討

張寒娟 相湘

醫(yī)藥行業(yè)是個龐大行業(yè), 涉及國民經(jīng)濟的方方面面, 任何最先進的醫(yī)藥科研成果, 要反映在國民健康服務(wù)水平上,最終還是要經(jīng)過醫(yī)院藥學來實施, 其終端服務(wù)主體行業(yè)仍然是醫(yī)院藥學。醫(yī)院藥學［1］是承接醫(yī)藥工業(yè)和臨床醫(yī)療的橋梁,在醫(yī)藥行業(yè)有著至關(guān)重要的地位, 但是目前醫(yī)院藥學在發(fā)展的同時出現(xiàn)很多新的問題, 這些問題值得大家引起重視。

1 藥品規(guī)格難以適應(yīng)醫(yī)院藥房的要求

醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展水平如何, 體現(xiàn)在藥品供應(yīng)能力和質(zhì)量水平上。過去, 藥品短缺, 醫(yī)院藥師采購藥品求助于人, 部分開展醫(yī)院制劑, 補充市場短缺品種, 也開展一些科研開發(fā)新品種, 為臨床醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院藥師工作重點在供應(yīng)保障系統(tǒng)。目前, 藥品供應(yīng)供大于求, 藥品采購開始采用藥品托管及零庫存的方式, 但又出現(xiàn)新問題, 藥品招標越招藥價越高；藥品商品名花樣翻新, 使老醫(yī)生也云里霧里；低價短線搶救藥品缺乏(如魚精蛋白等)；兒科用藥規(guī)格品種短缺；藥品包裝規(guī)格不斷變化, 越變越小。

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求, 住院(病房)藥品調(diào)劑室對口服制劑藥品實行單劑量調(diào)劑配發(fā)。大醫(yī)院藥劑科逐步添置自動擺藥機, 提高了工作效率, 藥袋可以打印患者姓名及服用藥品信息, 避免調(diào)配出差錯, 實現(xiàn)了單劑量配發(fā), 在各方面來說都是一大改進。但是擺藥機需要的是一個個的藥品膠囊, 現(xiàn)在藥品包裝那么精美, 需要花大量藥師人力把小包裝藥品一片一片拆分成大包裝, 供擺藥機自動分裝使用。這里, 反映出一個很有趣的現(xiàn)象：醫(yī)藥工業(yè)利用自動化生產(chǎn)線把藥品分裝成精致的小包裝, 通過層層商業(yè)鏈, 轉(zhuǎn)送到醫(yī)院藥學部門, 而醫(yī)院藥師又通過手工把自動化生產(chǎn)出來的產(chǎn)品還原成原有狀態(tài), 而且是用經(jīng)過多年教育培養(yǎng)出來的高科技人員來手工操作。

每個應(yīng)用了自動擺藥機的醫(yī)院, 都這樣。鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)院也不例外, 同樣存在這種情況。醫(yī)院藥學是醫(yī)藥行業(yè)的終端行業(yè), 在適宜時機反映上去, 需要藥監(jiān)部門協(xié)調(diào),需要藥廠配合, 改換觀念, 了解市場, 究竟有多少醫(yī)院在用自動擺藥機, 需求量如何, 如何滿足需求。對于藥廠, 分幾瓶大包裝應(yīng)該是容易的事。

藥品小包裝也是因為招標制度所致, 舉例：一省標w藥 , a, b 兩個廠家 , 質(zhì)量層次一個級別 , 兩家均有 36 片 /盒 ,24 片 /盒的藥 , a 為內(nèi)地廠家 , 生產(chǎn)成本低 , 投標價格低 , 中標了 , b 京企業(yè) , 生產(chǎn)成本高 , 落標了 , 為了增加中標機會 , b廠家做了14片/盒的藥, 一盒藥總價低了, 中標了, 但每片成本其實沒降, 為了生存, 為了利潤空間。大包裝對企業(yè)來說,只能降低成本, 這需要在招標制度里引進藥物經(jīng)濟學評價指標。醫(yī)藥制度既要保證企業(yè)利潤, 又要符合醫(yī)院用藥習慣。

2 醫(yī)院藥學人才的短缺

無論是公立醫(yī)院的“醫(yī)藥分開”改革還是實施基本藥物制度, 醫(yī)療機構(gòu)的藥事服務(wù)水平都是保證政策落地的重要支撐, 但是在中國藥學會第23屆全國成員代表大會上, 北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文披露的一組數(shù)據(jù)：“1999年到2009年, 我國的醫(yī)療機構(gòu)顯著增多, 但其擁有的藥師數(shù)量卻從41.9萬減少到34.2萬, 平均每個醫(yī)療機構(gòu)只有1名藥師。”看到這組數(shù)據(jù)心頭一顫。我國醫(yī)療機構(gòu)中的藥師工作價值始終得不到良好體現(xiàn)和社會認同, 客觀上造成了藥師的流失, 并且使前幾年專家學者呼吁設(shè)立藥師服務(wù)費［2］的構(gòu)想難以實現(xiàn)。

醫(yī)院藥學要發(fā)展壯大, 其人才培養(yǎng)是根本。藥師隊伍的發(fā)展壯大缺乏足夠的政策支持, 衛(wèi)生部、國家食藥監(jiān)管局多頭監(jiān)管, 造成政出多門、監(jiān)管乏力。而激勵政策的缺失, 也影響了醫(yī)療機構(gòu)藥師隊伍的工作積極性。重醫(yī)輕藥的觀念使醫(yī)院藥學價值無法得到認同, 醫(yī)療機構(gòu)的藥師們?yōu)閷崿F(xiàn)合理用藥而控制用藥種類、減少用藥數(shù)量的行為常常被忽視。取消藥品加成后, 藥品銷售又成了醫(yī)院的成本, 引導(dǎo)醫(yī)院縮減藥學部門, 醫(yī)院藥師流失問題會進一步加劇。

醫(yī)療機構(gòu)中的藥師隊伍是推動醫(yī)院藥學發(fā)展的重要力量, 要肩負起科學遴選基本藥物品種, 為臨床提供一線建議,為患者制定合理用藥方案的重任。而打造一支這樣的隊伍需要國家、醫(yī)療機構(gòu)和藥師共同改革［3］。

3 臨床藥學問題須得重視

在臨床藥學會上, 可以看到臨床藥學工作正如火如荼。許多熱衷于臨床藥學的專家學者, 一直在努力耕耘, 積極探索和實踐, 在一些大的教學醫(yī)院和發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院也取得了成績。但是, 目前臨床藥學［4］還存在一些問題。

第一, 我國臨床藥學工作仍然處在技術(shù)推廣的階段, 缺乏政府政策的大力支持。合理用藥監(jiān)管, 應(yīng)該有監(jiān)管制度、標準、方法、流程, 臨床藥師也應(yīng)該有明確的法律“定位”。

第二, 醫(yī)藥界對臨床藥學尚缺乏認識。醫(yī)院藥學從藥品供應(yīng)管理向藥學技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)型還沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的認同, 而大部分醫(yī)師對此還持反對態(tài)度, 臨床藥學工作舉步維艱。從實際情況來看, 隨著醫(yī)藥科技的迅猛發(fā)展, 藥品的品種和數(shù)量以驚人的速度增加, 用藥的情況越來越復(fù)雜, 醫(yī)師合理用藥知識掌握不足的問題越來越明顯, 確實需要臨床藥師。所以要加強臨床藥學工作的推廣, 首先是掃盲(包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體醫(yī)務(wù)人員), 再是普及, 然后是提高。

第三, 醫(yī)院藥學部門對指導(dǎo)合理用藥等臨床藥學工作,缺乏人才和技術(shù)準備, 藥學技術(shù)人員的知識老化、技術(shù)“斷層”, 導(dǎo)致醫(yī)院開展臨床藥學工作存在一定困難。臨床藥學需要的是協(xié)作, 形成團隊, 對一個病例跟蹤到底, 去分析回顧研究提高 , 并且, 自身要不斷接受新知識 , 新動態(tài), 以先進理念去宣傳、感染臨床同志。

4 醫(yī)院藥學科研方向的重新認識

藥學科研是整個醫(yī)院的工作重要的組成部分。有生氣、有成效、多樣化的醫(yī)院藥學科研工作, 可以影響和推動其它方面醫(yī)院藥學工作的開展, 提高學科發(fā)展水平, 藥學科開展科研和技術(shù)革新［5］是提高藥劑質(zhì)量, 滿足臨床需要的重要途徑。

醫(yī)院科研分為基礎(chǔ)研究和臨床研究, 兩者都具有重要作用, 由于傳統(tǒng)的科研觀念, 片面追求硬件的高精尖, 單純的為了發(fā)表文章而研究, 文章層出不窮, 具有實際指導(dǎo)意義的并不多見。千萬不能認為“只有基礎(chǔ)研究才是研究”,否則“千軍萬馬過獨木橋”般地爭搶實驗室, 卻忽視了真正寶貴的臨床數(shù)據(jù)。健康報, 2012-10-15(5版)載文浙二醫(yī)院院長王建安文章：《重新認識學科建設(shè)》。其中指出：“科研思維能力方面存在誤區(qū), 缺乏把病人變成數(shù)據(jù), 把數(shù)據(jù)變成研究, 把研究變成成果的意識和能力。病人是最好的科研對象, 臨床數(shù)據(jù)是最大的的科研數(shù)據(jù)庫”。本人很贊同他的觀點, 在繁忙的臨床工作中, 有大量病例, 需要總結(jié), 如果能不被繁忙的工作壓倒, 找一個安靜的空間對疑難病例的臨床及用藥情況做一整理, 不僅能發(fā)表新穎的好文章, 更能給臨床帶來很大的參考價值, 這就是研究的新動向。

在衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院藥劑管理辦法》中也指出藥學科研工作, 應(yīng)結(jié)合臨床進行有關(guān)藥物的性質(zhì)、劑型、藥品質(zhì)量、配伍禁忌等研究, 以不斷提高藥學水平。積極開展臨床藥學研究, 結(jié)合臨床制定個體化給藥方案, 圍繞合理用藥開展藥劑學、藥化學、生物利用度、監(jiān)測藥物在體內(nèi)的作用以及藥物不良反應(yīng)等研究。

［1］ 孟莉, 唐靜, 孫登昆, 等.醫(yī)院藥師參與臨床路徑工作的體會 .中國藥房 2012, 23(18)：1644-1645.

［2］ 王順利. 藥事服務(wù)與藥事服務(wù)費的關(guān)系研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理 , 2011, 29(10)：750, 759.

［3］ 龍萍,吳方建.臨床藥學與臨床藥學學科建設(shè).中國醫(yī)院藥學,2012, 32(11)：884-886.

［4］ 蘇志強, 薛秀清, 唐洪梅. 新醫(yī)改形勢下臨床藥學面臨的機遇與挑戰(zhàn), 2010年臨床藥學學術(shù)年會暨第六屆臨床藥師論壇論文集 , 2010.

［5］ 鄭利光.回溯性文獻分析探討國內(nèi)醫(yī)院藥學科研的發(fā)展. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,29(S1)：146-148.