40例肝門部膽管癌手術治療體會

殷響

肝門部膽管癌又稱肝管匯合部膽管癌、近端膽管癌, 是膽管癌中最難處理的一種。肝門膽管癌的療效尚不夠滿意,但已取得很大的進步。選取2010年1月～2012年10月收治的肝門部膽管癌患者手術治療方法及療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的均為本院普外科的住院患者40例。其中男27例, 女12例, 年齡30～65歲, 平均42.5歲。膽紅素水平 21.9～549.7 μmol/L, 谷丙轉氨酶 14～546 u/L, 總蛋白60.50～75.59 g/L, 堿性磷酸酶58～970u/L。均經B超及CT檢查, 按 Bismuth分型［1］, Ⅰ型 10例 , Ⅱ型 11例 , Ⅲa型9 例、Ⅲb型7例, Ⅳ型1例。

1.2 方法

1.2.1 肝門膽管癌根治術, 徹底切除腫瘤及腫瘤可能侵犯和局部轉移的區(qū)域。切除足夠而又合適的范圍減少切除邊緣區(qū)域的癌殘留, 其次是遵守無瘤操作的原則, 減少因術中操作所致的腫瘤種植。要獲得經冰凍病理證實的距離腫瘤至少lcm的膽管遠近端無瘤切緣。必須保證切除術后保留標準肝臟體積的30%～40%以上的功能良好的剩余肝臟, 以減少術后肝衰竭的發(fā)生。淋巴結清掃范圍應包括肝十二指腸韌帶、胰頭后上方及肝總動脈周圍的淋巴結。盡可能遠離腫瘤操作,避免不必要的術中腫瘤活檢和來源于腫瘤區(qū)域的膽汁滲漏,從而減少腫瘤在手術區(qū)域的種植轉移。

1.2.2 擴大根治性切除 擴大半肝切除及肝胰十二指腸切除(HPD), 近有報道肝門膽管癌根治性切除聯(lián)合胰十二指腸切除或擴大半肝切除。此種手術方式需慎重對待, 往往有較高手術死亡率, 術后生存時間短。HPD的主要適應證為腫瘤侵犯十二指腸；腫瘤由肝門向膽管末端彌漫性生長侵犯胰頭, 需同時清掃十二指腸后方和胰腺上緣的淋巴結［2］；實施HPD估計可以達到根治者。但 HPD手術風險非常大, 在肝門膽管癌手術治療中不占主導地位, 應嚴格掌握指征, 謹慎應用。

1.2.3 姑息性腫瘤切除 對于無法根治的腫瘤, 一般不作手術切除。腫瘤的姑息性切除, 多發(fā)生于下列情況：原擬行根治性切除, 然而病理顯示標本邊緣或膽管切端陽性, 患者的情況又不宜行廣泛的肝葉切除及聯(lián)合臟器切除。姑息性腫瘤切除雖未達到根治, 但獲得充分膽道引流、減輕較大的肝切除術后引起的并發(fā)癥。患者?？色@得較好的生存和生活質量。

2 結果

本組40例肝門部膽管癌患者中, 根治性切除23例, 姑息性切除11例, 無法切除6例, 術后并發(fā)癥膽漏2例。本組40例肝門部膽管癌中, 圍手術期死亡1例, 均死于肝腎功能衰竭, 余術后獲得隨訪, 存活時間為(20±10.10)個月, 根治切除治療生存率高于姑息性切除。

3 討論

肝門膽管癌是比較兇險的膽道惡性腫瘤, 發(fā)病率在逐漸升高。肝門膽管癌一經診斷, 力爭根治性切除。這通常需要術前對癌腫病變范圍有一較為清晰的了解, 做出合理的術前分型, 決定治療方案。

近年來肝門膽管癌根治性手術有擴大切除范圍以增加手術徹底性的趨勢, 血管外科技術的應用也已普遍, 擴大肝葉切除、肝門膽管癌切除聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(HPD)、原位肝移植及肝移植聯(lián)合胰十二指腸切除的膽管癌根治手術方式也屢見報道。但總體例數不多, 其安全性和有效性值得研究, 需通過臨床多中心、大宗病例的前瞻性研究給出循證依據, 正確把握手術安全性和適應證, 嚴格規(guī)范手術操作。對乳頭型、結節(jié)型的病例, 常伴隨膽管粘膜擴展, 存在“區(qū)域性癌變”可能, 但較少浸潤轉移、淋巴管擴散, 應注意檢測膽管切緣, 擴大膽道切除范圍, 可對肝切除持相對積極的態(tài)度, 往往預后較好［3］；對于硬化型膽管癌, 若無淋巴結轉移,表現(xiàn)局部浸潤為主, 可以適當擴大肝葉組織切除, 避免腫瘤殘留。而對于浸潤型及大部分硬化型的肝門部膽管癌, 常伴有神經纖維束、淋巴途徑轉移, 難以達到根治目的, 預后多不好, 不應過分強調擴大根治。

肝門膽管癌外科治療方式的選擇應以注重手術安全實施為前提, 正確臨床判斷, 盡量實現(xiàn)根治性切除。合理有效的姑息治療有其現(xiàn)實意義。

［1］劉宇斌, 簡志祥, 劉子賢, 等.肝門部膽管癌的外科治療.第一軍醫(yī)大學學報, 2004, 24(12):1401-1403.

［2］張柏和, 程慶保, 張永杰, 等.肝門部膽管癌外科治療分析 .中華普通外科雜志, 2004, 19(10)：592-594.

［3］姜小清, 張柏和, 易濱, 等.肝部分切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶骨骼化治療肝門部膽管癌.中華外科雜志,2004, 42(4):210-212.