醫(yī)保助力基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

俞士水 王名晶

國防大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦公室，北京 100039

完善基本醫(yī)保體系和加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，作為2009年下發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中的兩項重點內(nèi)容，成為破解我國“看病貴、看病難”問題的重要手段。該文通過總結(jié)2010—2012年該院醫(yī)保工作經(jīng)驗，初步探討了基層醫(yī)療機構(gòu)如何理解、規(guī)范和正確使用醫(yī)保政策，達到促進自身發(fā)展的目的。

1 醫(yī)保工作方法和效果

1.1 基本情況

該院是2012年2月新晉的北京市醫(yī)保二級醫(yī)院，保障范圍覆蓋醫(yī)院周邊5個社區(qū)，約15萬人。3公里范圍內(nèi)有解放軍總醫(yī)院，武警總醫(yī)院，航天總醫(yī)院3 所綜合性三級甲等醫(yī)院，和北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1 所二級甲等醫(yī)院。2010年該院醫(yī)?；颊呔驮\約0.7萬人次，2011年醫(yī)?；颊呔驮\約1.5萬人次，2012年醫(yī)?；颊呔驮\約2.6萬人次。

1.2 工作方法

在醫(yī)保覆蓋面逐步擴大，最終實現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下，要在市場競爭中獲得生存和發(fā)展，基層醫(yī)療機構(gòu)必須轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念和經(jīng)營機制，要“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。管理者要統(tǒng)籌患者利益與衛(wèi)生經(jīng)濟利益、經(jīng)濟效益與社會效益的關(guān)系。轉(zhuǎn)粗放式為精細化管理，服務(wù)中有競爭，健全績效評價標準。目前，大多數(shù)患者對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的便捷程度、候診時間、態(tài)度、醫(yī)生與患者的解釋交流等較滿意[1]，需要繼續(xù)向服務(wù)拓展要效益，而醫(yī)保從中可以起到促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、監(jiān)督服務(wù)過程和審查醫(yī)療質(zhì)量的作用[2]。

醫(yī)保政策的改革，強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)要“合理檢查、合理用藥、合理收費”，要“降低藥品收入的比重”。因此，現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制終將被取代，惟一的出路就是把握患者和市場需求，做到基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營全科化、特色化、需求化，增加醫(yī)護人員技術(shù)性操作收入的比重，實現(xiàn)醫(yī)保各方共贏的和諧局面。

1.3 工作經(jīng)驗和效果

1.3.1 加強學(xué)習(xí)理解醫(yī)保政策 為使醫(yī)保參保人員及時、合理、正確的享受到醫(yī)療惠民政策，首先就是要醫(yī)生和患者雙方都能正確理解和使用醫(yī)保政策[3]。該院通過深入學(xué)習(xí)，強化了醫(yī)護人員對政策的理解，增強責(zé)任意識，培訓(xùn)和監(jiān)督醫(yī)護人員正確進行規(guī)范的醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為。加強對醫(yī)?；颊叩男麄鹘逃?，指導(dǎo)患者理性就診，及時向他們解釋醫(yī)保政策和問題，減少矛盾糾紛。

1.3.2 充分利用醫(yī)院信息化成果，總體控制醫(yī)療費用 現(xiàn)代化的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能實時反映各科室的醫(yī)療服務(wù)過程，監(jiān)控藥品耗材的使用。因此，不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)和對監(jiān)控數(shù)據(jù)的解讀，是控制醫(yī)保費用、細化醫(yī)保管理的重要輔助工具。該院在常規(guī)醫(yī)用信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增加了針對藥品、檢查、診斷情況的即時測算、分析和預(yù)警功能，對超額、超限的處方、檢查，不合理的聚集就醫(yī)行為等，可及時反饋醫(yī)生并報告管理部門。

1.3.3 簡單的臨床路徑結(jié)合單病種限費 基層醫(yī)療機構(gòu)接診的多為固定患者、固定病種[4]。對此，該院借鑒上級醫(yī)院的臨床路徑研究成果，歸納常見病、多發(fā)病、老年慢性病等，各單病種使用的基本藥物、檢查、治療、復(fù)診等信息，擬制基礎(chǔ)的標準化服務(wù)方案，并制定相應(yīng)限制，供醫(yī)生參考和監(jiān)督。對診斷明確的單病種設(shè)定了限費標準，避免“大處方”、“大檢查”等不合理項目造成的醫(yī)保費用增長。

1.3.4 成立醫(yī)療費用審查管理小組 該院由院領(lǐng)導(dǎo)和各科室主任組成了醫(yī)療費用審查管理小組。除定期抽查處方、病歷外，重點選擇高費用病例、特殊病種病例和抽樣出的病例，進行醫(yī)療合理性與必要性審查。減少醫(yī)療錯誤和過度醫(yī)療，做到醫(yī)保費用合理管控，杜絕浪費，及時對違規(guī)行為進行通報、處罰和改進，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

2 主要問題及因素分析

2.1 總量控制下，門診醫(yī)療費用不足

全民醫(yī)保政策的不斷改革和完善，促進基層醫(yī)療機構(gòu)的門診量大幅增加，而嚴格的醫(yī)療費用總量控制制度和較低的支付上限，造成很多基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)“發(fā)展快、定額少”的問題[5]。一方面，門診量增加、費用超支，部分單位為將醫(yī)保總量控制在規(guī)定范圍內(nèi)，只好采取推諉醫(yī)?；颊叩炔徽_方法，造成患者怨言和醫(yī)患關(guān)系緊張；另一方面，患者的流失造成基層醫(yī)療機構(gòu)難以開展重點專科、特色?？平ㄔO(shè)，缺乏發(fā)展動力，限制了基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。

2.2 慢性病、大病診斷信息不通暢

很多大病、慢性?。ㄈ缒[瘤、冠心病等）患者，在基層醫(yī)療機構(gòu)往往不能得到明確診斷或確定診斷，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院?，F(xiàn)有的醫(yī)保管理模式下，沒有實現(xiàn)診斷和治療信息的共通、共享。造成在后續(xù)的監(jiān)測、復(fù)診過程中存在很多問題。一是病人懷疑基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，單純按照上級醫(yī)院處方開藥；二是某些醫(yī)務(wù)工作不規(guī)范，存在誤導(dǎo)患者現(xiàn)象；三是某些參保人員與不法人員合謀，針對部分高值藥品、耗材，可能存在欺詐、騙保等違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)保資金的流失[6]。

2.3 醫(yī)患矛盾復(fù)雜

由于醫(yī)保政策的限制，醫(yī)保患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診時出現(xiàn)了很多新的醫(yī)保相關(guān)矛盾。如參保人員文化水平參差不齊，不了解醫(yī)保政策，對醫(yī)院的管理工作頗不理解，出現(xiàn)很多醫(yī)保使用不規(guī)范現(xiàn)象，如人卡不符、點藥、代開藥、超量帶藥、要求體檢、質(zhì)疑部分自費項目等問題。有時一些定點醫(yī)院選擇、藥品目錄范圍、報銷比例、起付線規(guī)定等患者與政策制定部門間的矛盾也轉(zhuǎn)嫁到基層醫(yī)療機構(gòu)，這些都增加了醫(yī)患間的矛盾。隨著醫(yī)保政策調(diào)整，參保人群繼續(xù)擴大，醫(yī)患矛盾可能還會進一步增加。

3 基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保工作的幾點建議

3.1 看病更加便捷、便宜，逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分開

基層醫(yī)療機構(gòu)的布局應(yīng)由政府根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝谝?guī)模、醫(yī)院分布等情況統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)，方便群眾就醫(yī)。建議在實現(xiàn)診療過程共享的基礎(chǔ)上，取消基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點制度，放開患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)利。哪里醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高、態(tài)度好，哪里的醫(yī)療服務(wù)更方便和實惠，就去哪就診，讓患者自主選擇。

目前，醫(yī)保參保人員在各級醫(yī)療機構(gòu)間的就診起付線和報銷比例差別不大且均較高，使得基層醫(yī)療機構(gòu)很難在醫(yī)療費用上吸引患者。建議可以調(diào)高診療、護理操作、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性項目的收費標準，提高技術(shù)服務(wù)性項目在基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和報銷額度，為逐步實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”奠定基礎(chǔ)。在一些有資質(zhì)、條件較成熟的地區(qū)，還可以試行參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)和綜合性大型醫(yī)療機構(gòu)就診的雙重起付線，分流患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，探索向“首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”改革[7]。

3.2 開展疾病預(yù)防與健康管理

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，慢性病防治已經(jīng)成為基層醫(yī)療機構(gòu)的工作重點，慢性病治療已經(jīng)成為醫(yī)療費用快速增長的重要原因[8]。建議在有資質(zhì)的基層衛(wèi)生機構(gòu)，通過紅名單管理，制定相應(yīng)限制的基礎(chǔ)上，開放參保人員中慢性病、高危職業(yè)、50歲以上等特定人群的健康查體和專項疾病的篩查工作。以查體或篩查為基礎(chǔ)，建立特定人群的健康檔案，并進行有效跟蹤干預(yù)。通過疾病的預(yù)防，有效控制和減少醫(yī)療費用總體的支出。

3.3 轉(zhuǎn)接商業(yè)保險與第三方健康管理

醫(yī)?，F(xiàn)行的支付方式中，無論是總額控制或是總額預(yù)付，其目的都是要控制醫(yī)療費用不合理增長，但是隨著人口基數(shù)不斷增大、老齡社會等問題凸顯，醫(yī)療成本一定呈快速上升趨勢，醫(yī)療機構(gòu)壓縮成本有限，一些高級藥品、高值耗材（支架、免疫抑制劑等），將給基本醫(yī)保支付造成更大壓力。建議可以引入或進一步開放商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域[9]，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、家庭、個人甚至基本醫(yī)保本身購買商業(yè)醫(yī)療保險，尤其在大病上建立復(fù)合醫(yī)療保險，合理分擔(dān)參保人員醫(yī)療費用。這樣，不僅有利于基本醫(yī)保可以為更多的人提供合理醫(yī)療支出，還有利于提高參保人的健康意識，引導(dǎo)合理的醫(yī)療消費，更能帶動第三方參與到提供醫(yī)療服務(wù)或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的活動中。

4 結(jié)語

全民醫(yī)保制度的改革，是涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)保管理部門和參保人員間的系統(tǒng)問題，關(guān)系到社會民生?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)發(fā)展作為我國衛(wèi)生體系建設(shè)重點，是醫(yī)保政策落實的一個重要載體。基層醫(yī)療機構(gòu)在管理體制、補償機制、支付方式和監(jiān)管上需要不斷適應(yīng)醫(yī)保改革，真正讓醫(yī)保政策為基層醫(yī)療機構(gòu)的良性發(fā)展助力。

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