羥苯磺酸鈣眼科應(yīng)用進(jìn)展

王蕾 蹇文淵 段俊國(guó)

羥苯磺酸鈣在眼科的應(yīng)用已有40多年的歷史,過(guò)去主要被用于治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變。早期藥理研究顯示羥苯磺酸鈣主要作用是改變血液流變學(xué)、影響血小板聚集和血栓形成,從而修復(fù)血視網(wǎng)膜屏障功能,隨著研究的不斷進(jìn)展,學(xué)者們對(duì)羥苯磺酸鈣的作用機(jī)理進(jìn)行了更加深入的探討,發(fā)現(xiàn)其對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor,FGF)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)信號(hào)傳導(dǎo)通路具有選擇性抑制作用,還具有抗氧化性及抑制醛糖還原酶的作用[1],不但促進(jìn)了其在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的應(yīng)用,而且有學(xué)者創(chuàng)造性地根據(jù)其藥理作用將其運(yùn)用于治療白內(nèi)障、翼狀胬肉等眼科其它疾病?，F(xiàn)就羥苯磺酸鈣在眼科中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)

上個(gè)世紀(jì)七八十年代的幾個(gè)小樣本臨床試驗(yàn)對(duì)于羥苯磺酸鈣治療DR的療效存在爭(zhēng)議,近期主要有兩個(gè)臨床試驗(yàn)在此方面做了探究。

Ribeiro ML等[2]就羥苯磺酸鈣對(duì)早期DR進(jìn)展的影響進(jìn)行了隨機(jī)雙盲試驗(yàn)。納入194例2型糖尿病患者(ETDRS分級(jí)在47以下),137名患者完成了24個(gè)月的研究。研究結(jié)果表明,與安慰劑對(duì)照組相比,羥苯磺酸鈣對(duì)平均后玻璃體穿透率(P=0.002),視網(wǎng)膜出血(P=0.029),DR分級(jí)(P=0.0006),微動(dòng)脈瘤(P=0.013)均有明顯改善,證明獨(dú)立于血糖控制,2年內(nèi)每日口服2g羥苯磺酸鈣具有阻止血視網(wǎng)膜屏障破壞的作用。

另一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)[3]針對(duì)羥苯磺酸鈣對(duì)黃斑水腫的作用進(jìn)行了研究,該試驗(yàn)由11個(gè)國(guó)家的40個(gè)中心納入635例成年發(fā)病的2型糖尿病且輕到中度DR患者,實(shí)驗(yàn)組給予每日1500mg羥苯磺酸鈣治療,主要終點(diǎn)為發(fā)展為有臨床意義的黃斑水腫(CSME),隨訪(fǎng)期5年。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組324例中有86例發(fā)展為CSME,而對(duì)照組311例中有69例發(fā)展為CSME,5年CSME發(fā)病率為35%和28%(風(fēng)險(xiǎn)比1.32,95% CI 0.96-1.81;P=0.0844),證明羥苯磺酸鈣不能降低早期DR患者發(fā)展為CSME的風(fēng)險(xiǎn)。

2 中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)

CSC是一種典型的自限性疾病,大多數(shù)患者發(fā)病后可自行緩解,而少數(shù)不能自行緩解的患者會(huì)發(fā)展成為慢性,損害色素上皮層和光感受器,造成永久的視力障礙。對(duì)于慢性CSC,傳統(tǒng)的治療方法包括激光光凝術(shù)、光動(dòng)力療法和VEGF抗體注射,但這些已有的療法存在并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)、炎癥、纖維增生等問(wèn)題。

Cuevas P等[4]對(duì)一名57歲的男性復(fù)發(fā)性CSC患者進(jìn)行了觀(guān)察,提供了玻璃體腔注射羥苯磺酸鈣治療CSC的解剖和功能證據(jù)。該患者反復(fù)發(fā)作CSC一年,連續(xù)每月注射貝伐單抗共三個(gè)月,效果不滿(mǎn)意。玻璃體腔注射羥苯磺酸鈣11天后,與基線(xiàn)數(shù)據(jù)相比,OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)液體完全消退,相應(yīng)地視力由0.4提升至0.8,黃斑厚度由530μm降至329μm,中心凹厚度由255μm降至200微米,熒光素造影提示原有的局部熒光素滲漏消失。未觀(guān)察到全身或局部的副作用。在隨后的1個(gè)月隨訪(fǎng)中,視力仍維持治療后的水平。

有報(bào)道稱(chēng)羥苯磺酸鈣可以抑制VEGF誘導(dǎo)的血管滲透性過(guò)高[5],這可能和其糾正緊密連接蛋白水平與結(jié)構(gòu)而修復(fù)血管內(nèi)皮屏障功能有關(guān)[6]。所以,羥苯磺酸鈣可能成為治療繼發(fā)于慢性CSC的視網(wǎng)膜水腫的有效藥物。

3 年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)

臨床上根據(jù)組織結(jié)構(gòu)的不同改變將AMD分成干性(萎縮型)和濕性(滲出型),對(duì)于AMD的治療,主要是防治CNV的產(chǎn)生,目前除了VEGF抑制劑治療新生血管性AMD有所進(jìn)展外,缺乏有效治療干性AMD的藥物;而有報(bào)道指出VEGF抑制劑玻璃體腔注射會(huì)減少脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的通透性,影響正常循環(huán),存在持續(xù)的嚴(yán)重眼壓升高等副作用[7-10],并且治療作用持續(xù)時(shí)間短,需要定期注射。

有研究結(jié)果表明,炎癥在干性和濕性AMD中都具有十分重要的作用[11，12],因此,傳統(tǒng)的抗血管生成治療對(duì)于治療干性AMD 可能不是非常恰當(dāng),而抗炎治療可能成為治療干性AMD的一種合適的選擇。Cuevas P等[13]報(bào)道了使用羥苯磺酸鈣治療干性AMD取得良好療效。一名54歲的男性干性AMD患者,右眼視物變形,在接受玻璃體腔注射羥苯磺酸鈣治療前后進(jìn)行了綜合的眼科檢查,治療前OCT顯示患者中心凹外光感受器層變薄,光感受器內(nèi)外節(jié)完整性受到破壞,神經(jīng)上皮層稀薄,治療后視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)趨于正常,中心凹厚度增加,微視野檢查提示視網(wǎng)膜敏感性地圖趨于正常,視力由治療前的0.4上升至7天后的0.8和14天后的0.9,與正常的左眼視網(wǎng)膜電圖對(duì)比,右眼視網(wǎng)膜電圖無(wú)明顯差異,提示玻璃體腔注射羥苯磺酸鈣無(wú)光感受器毒性。FGF由異常情況下從視網(wǎng)膜內(nèi)層遷移到外層而被激活的小膠質(zhì)細(xì)胞合成,除了是一個(gè)血管生成催化因子以外,也與炎癥關(guān)系密切[14，15],在AMD等神經(jīng)退行性病變中可能扮演重要角色[16],羥苯磺酸鈣的抗小膠質(zhì)細(xì)胞遷移[17]和抗炎[18，19]作用可能可以解釋其對(duì)干性AMD的效力。

另一方面,Cuevas P等[20]報(bào)道了玻璃體腔注射羥苯磺酸鈣成功治療48例濕性AMD,經(jīng)隨訪(fǎng)病情穩(wěn)定,未觀(guān)察到副作用,選擇一例典型新生血管和一例隱匿性新生血管AMD作為代表進(jìn)行了詳細(xì)描述。78歲的女性AMD患者,OCT顯示典型CNV,視網(wǎng)膜水腫,中心凹明顯的纖維血管信號(hào),視力為0.05,治療后兩周,黃斑厚度由539μm降至314μm,視網(wǎng)膜內(nèi)液體滲漏消失,高反射的視網(wǎng)膜下?lián)p害明顯消退,視力提升至0.4。另一名77歲的男性AMD患者,被診斷為隱匿性CNV,雙眼連續(xù)的三次貝伐單抗和兩次雷珠單抗玻璃體腔注射后視力提升不滿(mǎn)意,玻璃體腔注射羥苯磺酸鈣后兩周,視力由原來(lái)的0.05變?yōu)?.2,OCT顯示CNV明顯消退,隨訪(fǎng)2月情況穩(wěn)定。FGF參與AMD新生血管的病理生理過(guò)程,一些蛋白質(zhì)性玻璃膜疣聚集會(huì)激活A(yù)MD的炎癥和血管生成反應(yīng)[21，22]。此外,血小板激活因子(PAF)及信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化子3(STAT-3)被激活,成為AMD血管高滲透性、炎癥、新生血管形成和神經(jīng)變性等關(guān)鍵生物效應(yīng)中的介質(zhì)[23，24],PAF和STAT-3均被FGF激活而被羥苯磺酸鈣抑制[25],這可能解釋了羥苯磺酸鈣對(duì)濕性AMD的作用。

4 白內(nèi)障

白內(nèi)障是世界上主要的致盲眼病之一,雖然手術(shù)摘除是目前唯一的選擇,但是阻止或者減緩白內(nèi)障進(jìn)展的藥物可以減輕疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。研究表明羥苯磺酸鈣可以抑制醛糖還原酶而具有抗氧化性,在清除自由基、多元醇通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物和氧化應(yīng)激等機(jī)制中發(fā)揮作用[1]。

T.Velpandian[26]等研究了羥苯磺酸鈣在多種白內(nèi)障實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械谋Ｗo(hù)作用,包括氫化可的松誘導(dǎo)的雞胚白內(nèi)障模型,亞硝酸鹽誘導(dǎo)的幼犬白內(nèi)障模型,以及半乳糖誘導(dǎo)的小鼠白內(nèi)障模型,并且研究了羥苯磺酸鈣局部滴眼后眼內(nèi)濃度,對(duì)給藥后白內(nèi)障程度的分級(jí)參照Nishigori的方法及Sipple量表,生化指標(biāo)包括谷胱甘肽及可溶性蛋白質(zhì)測(cè)量等。氫化可的松誘導(dǎo)的雞胚白內(nèi)障模型中,羥苯磺酸鈣對(duì)抗白內(nèi)障的保護(hù)作用呈劑量依賴(lài)性,抗白內(nèi)障性從每只雞蛋1mg注射量開(kāi)始出現(xiàn),到5和10mg時(shí)達(dá)到100%的保護(hù)性,隨注射羥苯磺酸鈣劑量的增加,雞胚晶狀體可溶性蛋白含量增加,谷胱甘肽含量減少。亞硝酸鹽誘導(dǎo)的幼犬白內(nèi)障模型中,對(duì)照組在出生后16天均出現(xiàn)稠密的核性白內(nèi)障,而50mg/kg/day注射羥苯磺酸鈣組表現(xiàn)出100%的保護(hù)性,與空白組的正常晶狀體無(wú)差異。半乳糖誘導(dǎo)的小鼠白內(nèi)障模型中,對(duì)照組有50%的晶狀體為Ⅳ期混濁,50%的晶狀體Ⅴ期混濁,而局部使用羥苯磺酸鈣組80%的晶狀體為Ⅲ期混濁,10%的晶狀體為Ⅳ期混濁,10%的晶狀體為Ⅴ期混濁,表明羥苯磺酸鈣滴眼可減緩半乳糖誘導(dǎo)的白內(nèi)障的進(jìn)展,并且口服羥苯磺酸鈣組中50%的晶狀體為Ⅲ期混濁,50%的晶狀體為Ⅴ期混濁,說(shuō)明羥苯磺酸鈣局部滴眼比口服具有更好的抗白內(nèi)障效果。

王瑞娜等[27]研究了不同劑量羥苯磺酸鈣對(duì)大鼠半乳糖性白內(nèi)障的抑制和防治作用。選取20天齡的兩性Wistar大鼠50只,復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后,裂隙燈顯微鏡觀(guān)察晶狀體均透明,將大鼠隨機(jī)分為3組,空白對(duì)照組(10只),模型對(duì)照組(10只)和模型給藥組(30只)。半乳糖喂養(yǎng)造模后,模型給藥組給與羥苯磺酸鈣灌胃,觀(guān)察大鼠晶狀體混濁成都變化,處死后,掃描電鏡下觀(guān)察晶狀體纖維結(jié)構(gòu)變化;生化方法測(cè)定各組大鼠晶狀體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-px)活性及丙二醛(MDA)含量的變化。免疫組化觀(guān)察羥苯磺酸鈣對(duì)晶狀體上皮細(xì)胞的影響。結(jié)果主要提示:1.體外給予羥苯磺酸鈣,可通過(guò)提高晶狀體組織內(nèi)SOD及GSH-px活性,減少M(fèi)DA生成含量,降低晶狀體上皮細(xì)胞凋亡來(lái)減輕半乳糖引起的晶狀體氧化損傷。2.羥苯磺酸鈣對(duì)半乳糖性白內(nèi)障早期的發(fā)生和發(fā)展有一定的延緩和預(yù)防作用。3.羥苯磺酸鈣對(duì)成熟期半乳糖性白內(nèi)障無(wú)明顯抑制或逆轉(zhuǎn)作用。4.口服三種不同劑量的羥苯磺酸鈣對(duì)半乳糖性白內(nèi)障抑制作用無(wú)明顯差異。

5 翼狀胬肉

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾患,盡管可以進(jìn)行手術(shù)治療,但是復(fù)發(fā)是術(shù)后的主要問(wèn)題,防止術(shù)后復(fù)發(fā)的藥物主要有5- 氟尿嘧啶、皮質(zhì)類(lèi)固醇、噻替派、絲裂霉素C等,然而這些藥物副作用明顯,包括角膜炎、鞏膜潰瘍、眼壓升高等。有報(bào)道指出,UV-B照射刺激表皮合成大量的細(xì)胞因子,在早期翼狀胬肉的形成中發(fā)揮作用[28],其中FGF和VEGF與翼狀胬肉的形成及復(fù)發(fā)密切相關(guān)[29]?；诹u苯磺酸鈣對(duì)FGF及VEGF信號(hào)傳導(dǎo)通路的選擇性抑制作用,Cuevas P等[30]報(bào)道了羥苯磺酸鈣局部滴眼治療原發(fā)性翼狀胬肉。患者為53歲男性,左眼鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉,給予每天兩次羥苯磺酸鈣滴眼,結(jié)果顯示2周后纖維血管膜和結(jié)膜新生血管迅速退化,在3個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi),沒(méi)有觀(guān)察到復(fù)發(fā),無(wú)眼部的刺激燒灼感發(fā)生。這為翼狀胬肉的治療提供了新的參考和選擇。

6 小結(jié)

過(guò)去羥苯磺酸鈣主要被用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變,目前臨床研究對(duì)于其在糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的療效仍存在分歧,而近期研究將其運(yùn)用于治療中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、白內(nèi)障、翼狀胬肉等,取得了不錯(cuò)的療效,這也許可以拓寬羥苯磺酸鈣的應(yīng)用范圍,為這些疾病的治療提供新的選擇?？诜o藥是羥苯磺酸鈣的傳統(tǒng)給藥途徑,但是口服也許并不是使眼內(nèi)達(dá)到足夠藥物濃度的最佳方式,羥苯磺酸鈣在胃液的PH環(huán)境中溶解度極低,而在十二指腸的PH環(huán)境中容易氧化,并且口服用藥應(yīng)當(dāng)考慮腸內(nèi)菌群的不穩(wěn)定性,個(gè)體的腸內(nèi)菌群差異也可能造成口服藥物的療效差異而影響研究結(jié)果[31]。局部給藥可避免體內(nèi)消化作用的影響,似乎是使羥苯磺酸鈣達(dá)到適宜治療濃度的更佳選擇,新的研究多采用羥苯磺酸鈣玻璃體腔注射或者局部滴眼,提示臨床應(yīng)用羥苯磺酸鈣或許可以選擇新的途徑而取得更好的療效。

目前羥苯磺酸鈣在眼科治療除糖尿病視網(wǎng)膜病變以為的疾病研究主要集中在國(guó)外,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少,我們可以學(xué)習(xí)國(guó)外學(xué)者的研究思路,把握疾病特點(diǎn)與藥物作用機(jī)制,提出創(chuàng)新性的應(yīng)用方法。另一方面,羥苯磺酸鈣治療中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、白內(nèi)障、翼狀胬肉等眼科疾病尚缺乏大樣本的長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)的研究,我們可以從這方面入手,進(jìn)行更加深入的研究。

[1] Garay RP,Hannaert P,Chiavaroli C.Calcium dobesilate in the treatmentof diabetic retinopathy[J].Treat Endocrinol,2005,4 (4):221-32.

[2] Ribeiro ML,Seres AI,Carneiro AM,etal.Effect of calcium dobesilate on progression of early diabetic retinopathy:a randomised double-blind study[J].Graefes Arch ClinExp-Ophthalmol,2006,244(12):1591-1600.

[3] Haritoglou C,Gerss J,Sauerland C,etal.Effect of calcium dobesilate on occurrence of diabeticmacular oedema (CALDIRET study):randomised,double-blind,placebo-controlled,multicentre trial[J].Lancet,2009,373:1364-1371.

[4] Cuevas P,Outeirio LA,Azanza C,etal.Short-term efficacy of intravitrealdobesilate incentral serous chorioretinopathy[J].Eur J Med Res,2012,17(1):22.

[5] Angulo J,Peiró C,Romacho T,etal.Inhibition of vascular endothelial growth factor(VEGF)-induced endothelial prolifera-tion,arterial relaxation,vascularpermeability and angiogenesis by dobesilate[J].Eur J Pharmacol,2011,667:153-159.

[6] Leal EC,Martins J,Voabil P,etal.Calciumdobesilate inhibits the alterations in tight junctionproteins and leukocyte adhesion to retinal endothelial cells induced bydiabetes[J].Diabetes,2010,59:2637-2645.

[7] Bakri SJ,McCannel CA,Edwards AO,etal.Persistent ocular hypertensionfollowing intravitrealranibizumab[J].Graefes Arch ClinExpOphthalmol,2008,246(1):955-958.

[8] Adelman RA,Zheng Q,Mayer HR.Persistent ocular hypertension following intravitreal bevacizumab and ranibizuma-binjections[J].J OculPharmacolTher,2010,26(1):105-110.

[9] Shimomura Y,Hirata A,Ishikawa S,etal.Changes in choriocapillarisfenestration of rat eyes after intravitrealbevac-izumabinjection[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2009,247(8):1089-1094.

[10] Peters S,Heiduschka P,Julien S,etal.Ultrastructural findings in the primateeye after intravitreal injection of bevacizumab[J].Am J Ophthalmol,2007,143(6):995-1002.

[11] Buschini E,Piras A,Nuzzi R,etal.Age related macular degeneration anddrusen:neuroinflammation in the retina[J].ProgNeurobiol,2011,95(1):14 - 25.

[12] Telander DG.Inflammation and age-related macular degeneration (AMD)[J].SeminOphthalmol,2011,26(3):192-197.

[13] Cuevas P,Outeirio LA,Angulo J,etal.Treatment of dry age-related macular degeneration with dobesilate[J].BMJ Case Reports,2012,10.1136.

[14] Rossini M,Cheunsuchon B,Donnert E,etal.Immunolocalization of fibroblastgrowth factor-1 (FGF-1),its receptor (FGFR-1),and fi broblast-specific protein-1(FSP-1) in inflammatory renal disease[J].Kidney Int,2005,68(6):2621-2628.

[15] Zittermann SI,IssekutzAC.Basic fi broblast growth factor (bFGF,FGF-2)potentiates leukocyte recruitment to inflammation by enhancing endothelialadhesion molecule expression[J].Am J Pathol,2006,168(3):835 - 846.

[16] Lee M,Kang Y,Suk K,etal.Acidic fi broblastgrowth factor (FGF) potentiatesglial-mediated neurotoxicity by activating FGFR2 IIIbprotein[J].J BiolChem,2011,286(48):41230 - 41245.

[17] Fernández IS,Cuevas P,Angulo J,etal.Gentisic acid,a compound associatedwith plant defense and a metabolite of aspirin,heads a new class of in vivofibroblast growth factor inhibitors[J].J BiolChem,2010,285(15):11714- 11729.

[18] Rossini M,Cheunsuchon B,Donnert E,etal.Immunolocalization of fi broblastgrowth factor-1 (FGF-1),its receptor (FGFR-1),and fi broblast-specifi c protein-1(FSP-1) in inflammatory renal disease[J].Kidney Int,2005,68(6):2621 - 2628.

[19] Zittermann SI,IssekutzAC.Basic fi broblast growth factor (bFGF,FGF-2)potentiates leukocyte recruitment to inflam-mation by enhancing endothelialadhesion moleculeexpression[J].Am J Pathol,2006,168(3):835-846.

[20] Cuevas P,Outeirio L,Azanza C,etal.Intravitrealdobesilate in the treatment of choroidalneovascularisation associated with age-related maculardegeneration:report of two cases[J].BMJ Case Reports,2012,10.1136.

[21] Doyle SL,Campbell M,Ozaki E,etal.NLRP3 has a protective role inage-related macular degeneration through the induction of IL-18 by drusencomponents[J].Nat Med 2012,18(5):791-798.

[22] Nowak JZ.Age-related macular degeneration (AMD):pathogenesis andtherapy[J].Pharmacol Rep,2006,58(3):353-363.

[23] Demos C,Bandyopadhyay M,Rohrer B.Identification of candidate genes forhuman retinal degeneration loci using differentially expressed genes frommouse photoreceptor dystrophy models[J].Mol Vis,2008,14:1639-1649.

[24] Bid HK,Oswald D,Li C,etal.Anti-angiogenic activity of a small moleculeSTAT3 inhibitor LLL12[J].PLoS One,2012，7(4):e35513.

[25] Deo DD,Axelrad TW,Robert EG,etal.Phosphorylation of STAT-3 in responseto basic fibroblast growth factor occurs through a mechanism involvingplatelet-activating factor,JAK-2,and Src in human umbilical vein endothelialcells.Evidence for a dual kinase mechanism[J].J BiolChem,2002,277(24):21237-21245.

[26] Velpandian T,Nirmal J,Gupta P,etal.Evaluation of calcium dobesilate for its anti-cataract potential in experimental animal models[J].Methods Find ExpClinPharmacol,2010,32(3):171-179.

[27] 王瑞娜.羥苯磺酸鈣對(duì)大鼠半乳糖性白內(nèi)障抑制作用的實(shí)驗(yàn)研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2011.

[28] Bradley JC,Yang W,Bradley RH,etal.The science of pterygia[J].Br JOphthalmol,2010,94(7):815-820.

[29] Lee DH,Cho HJ,Kim JT,etal.Expression of vascular endothelial growthfactor and inducible nitric oxide synthase in pterygia[J].Cornea,2001,20(7):738-742.

[30] Cuevas P,Outeirio LA,Angulo J,etal.Topical dobesilate eye drops for ophthalmic primary pterygium[J].BMJ Case Reports,2012,10:1136.

[31] Clayton RA,Baker D,Lindon JC,etal.Pharmacometabonomic identificationof a significant host-microbiome metabolic interaction affecting human drugmetabolism.Proc Natl Acad Sci USA,2009,106:14728-14733.