計算機信息技術在抗菌藥物臨床管理中的作用

孫秋艷 郭虎 方偉

（重慶三峽中心醫(yī)院藥學部，重慶404100）

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物不合理使用問題日益突出，增加了藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生率，也造成了醫(yī)院感染病原菌耐藥性增加及真菌感染率上升，使原本有效的抗菌藥物逐漸減效甚至失效，不僅延長患者住院時間，而且加重患者經(jīng)濟負擔[1]。另外新抗菌藥物的研發(fā)時間周期很長，而產(chǎn)生耐藥的時間卻很短，這使得人類未來可能面臨無藥可用的地步。為加強抗菌藥物的應用管理，提高抗菌藥物的合理使用，保障患者用藥安全及減少耐藥性，降低醫(yī)療費用，國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門相繼制定、出臺了一系列的政策、法規(guī)和技術規(guī)范文件。如衛(wèi)生部于2009年下發(fā)了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》；2011年衛(wèi)生部聯(lián)合四部委聯(lián)合印發(fā)了《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》和《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》；衛(wèi)生部組織中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會共同制定，并由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。

為貫徹落實好相關政策、法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機構的用藥行為，提高臨床醫(yī)師抗菌治療的水平，從而進一步改善抗菌藥物的治療效果、減少細菌性耐藥、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，許多醫(yī)院管理者從不同角度，采用了很多的措施和方法[2-6]。結合我院抗菌藥物臨床應用的具體使用情況，在醫(yī)院原有臨床信息系統(tǒng)基礎上構建了抗菌藥物監(jiān)控管理子系統(tǒng)，將這些政策、法規(guī)和技術規(guī)范文件的具體要求轉變?yōu)榭咕幬镄畔⒒芾?，對?guī)范我院醫(yī)生抗菌藥物使用行為，提高我院抗菌藥物管理水平起到了較好的作用。

1 抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)功能特點

1.1 抗菌藥物權限管理

根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物分級管理原則，將抗菌藥物級別屬性（特殊使用、限制使用和非限制使用）、醫(yī)生職稱、使用權限和醫(yī)生處方權審批信息等編入系統(tǒng)，根據(jù)抗菌藥物的不同級別與醫(yī)生的處方權掛鉤，非限制使用的抗菌藥物，所有醫(yī)生都可使用；限制使用的抗菌藥物，主治醫(yī)師以上包括主治醫(yī)師職稱的醫(yī)生可以使用；特殊使用的抗菌藥物，主任醫(yī)師可以使用。除明確每位醫(yī)生相應的抗菌藥物處方權限外，醫(yī)生必須經(jīng)過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格外，才能真正擁有抗菌藥物使用權限。

醫(yī)生開具處方時，計算機自動根據(jù)已維護好的信息審核和控制醫(yī)生處方權限，對于越權或未取得處方權醫(yī)生開具的醫(yī)囑或門診醫(yī)生開具的特殊使用級抗菌藥物處方，系統(tǒng)將自動拒絕提交。對于住院病人或急診病人，緊急情況下，醫(yī)生有臨時一次越權使用的權限，這種情況醫(yī)生必須填寫用藥理由，供上級醫(yī)生和臨床藥師查看是否為合理越權使用。系統(tǒng)還每月自動匯總統(tǒng)計醫(yī)生的越權使用次數(shù)和越權使用理由，供臨床藥師分析。此功能的實現(xiàn)，達到了按非限制使用、限制使用和特殊使用分級管理、建立健全抗菌藥物分級管理制度、明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限、預防和糾正不合理應用抗菌藥物的目的。

1.2 圍手術期預防性使用抗菌藥物管理

按照衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，對具有預防使用抗菌藥物指征的常見手術，要參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物，在系統(tǒng)中先對各類型手術按切口類型進行分類編碼，再設置每類手術切口可以選擇使用的抗菌藥物品種，并同時限制使用抗菌藥物的時限。

醫(yī)生給手術病人下醫(yī)囑時，系統(tǒng)根據(jù)圍手術期預防用藥設置的規(guī)則，在手術申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監(jiān)控和提醒；電子手術通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關聯(lián)，對抗菌藥物在圍手術期內(nèi)啟動跟蹤機制，對用藥時間等持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時停止抗菌藥物，圍手術期抗菌藥物預防性使用不得超過48 h，48 h后系統(tǒng)自動停止該醫(yī)囑。當Ⅰ類切口手術預防用藥超出使用品種范圍或需延長用藥時間時，醫(yī)生需在線填寫原因后發(fā)送給臨床藥師，臨床藥師后臺監(jiān)控確認填寫理由是否合理，并給予正確的用藥指導。

1.3 治療性使用抗菌藥物管理

醫(yī)生開具抗菌藥物時，系統(tǒng)自動提示醫(yī)生填寫抗菌藥物使用目的，使用目的分為預防、治療和皮試。醫(yī)生選擇治療性抗菌藥物時，需進一步選擇經(jīng)驗性用藥或藥敏結果，如醫(yī)生選擇經(jīng)驗性用藥，系統(tǒng)自動列出并由醫(yī)院選擇相關的微生物送檢醫(yī)囑，若沒有送檢醫(yī)囑，系統(tǒng)會自動提示；如選擇藥敏結果，而系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)病人沒有病原學送檢醫(yī)囑，則程序自動提示醫(yī)生進行病原學送檢。如抗菌藥物屬特殊使用級別，除提示醫(yī)生需進行病原學送檢外，還需要獲得特殊抗菌藥物用藥會診專家同意及簽字方能使用。

1.4 抗菌藥物耐藥性預警

系統(tǒng)自動從實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）相關系統(tǒng)中采集細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的相關信息，對抗菌藥物相關細菌的耐藥情況進行監(jiān)測和綜合分析，每個季度定時計算抗菌藥物相關細菌的耐藥率。醫(yī)生開具抗菌藥物時，如該抗菌藥物相關細菌的耐藥率超過30%，系統(tǒng)會自動給予警示，請醫(yī)生及時關注；耐藥率超過40%的抗菌藥物，系統(tǒng)會自動給予警示，應慎重經(jīng)驗用藥；耐藥率超過50%的抗菌藥物，系統(tǒng)會自動給予警示，應當參照藥敏試驗結果選用；耐藥率超過75%的抗菌藥物，系統(tǒng)會自動給予警示，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用。

除耐藥率外，系統(tǒng)還能對病原菌耐藥性變遷進行監(jiān)測和綜合分析，預測病原菌分布及潛在的多重耐藥引發(fā)醫(yī)院感染的動態(tài)趨勢；對特殊耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC）細菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細菌、耐多藥結核菌（MDR-TB）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）和新發(fā)病原菌進行重點監(jiān)測，為及時發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的流行提供重要信息；方便醫(yī)生在病原學送檢結果出來前，通過查詢病原菌及耐藥菌信息庫，了解本科室病原菌及敏感抗菌藥，以此為參考選擇抗菌藥物。

1.5 抗菌藥物使用量動態(tài)監(jiān)測和預警

根據(jù)我院連續(xù)3年抗菌藥物監(jiān)測結果，結合抗菌藥物應用的實際情況，設置抗菌藥物預警值（藥占比、使用率、使用強度、使用頻次、品種數(shù)等），包括全院、各科室、各醫(yī)生及歷史同期最高警戒指標等。當超過預警值時，系統(tǒng)會自動在對話框進行預警提示。用戶也可根據(jù)實際要求自行設置預警次數(shù)、預警周期、預警值和預警時間。

1.6 抗菌藥物統(tǒng)計

利用計算機定期按抗菌藥物的使用金額、使用數(shù)量、使用強度、使用率、送檢率等進行統(tǒng)計，按照門診及住院病區(qū)用藥分別上報用量前10位的抗菌藥物名稱、使用金額排名前10名科室、醫(yī)生。對單品種使用量波動幅度＞30%的抗菌藥物進行排序統(tǒng)計，重點實施監(jiān)控。

1.7 抗菌藥物點評工作信息化

根據(jù)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》提出的落實抗菌藥物處方點評制度，我院專門針對此要求制作了對于抗菌藥物處方的抽樣點評功能。篩選條件包括：處方時間/出院時間、科室、醫(yī)生、藥品、疾病名稱等，抽樣方式分為：隨機抽樣、按百分率抽樣、按間隔數(shù)量抽樣、按25%醫(yī)生每人抽取50份等。臨床藥師可根據(jù)抽樣結果快速準確地實現(xiàn)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）的點評工作，并能根據(jù)結果，快速地生成相關報表。這極大地方便了臨床藥師對治療性抗菌藥物醫(yī)囑和處方進行點評，對不合理用藥的情況進行及時干預，從而實現(xiàn)規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物用藥，提高醫(yī)院的用藥水平。

2 抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)使用效果及討論

2.1 傳統(tǒng)的人工抗菌藥物監(jiān)管不僅費時、費力，且管理效果不明顯，我院自2010年來在原有醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）功能基礎上對抗菌藥物實施信息化管理后，運行兩年來收到了顯著的管理效果，抗菌藥物管理使用的執(zhí)行情況較過去有了明顯改觀，大多科室都已按照上述要求執(zhí)行抗菌藥物使用。通過系統(tǒng)對抗菌藥物權限的管理，使醫(yī)生克服抗菌藥物使用的隨意性；抗菌藥物預警和動態(tài)監(jiān)測等功能，可以隨時提醒醫(yī)生規(guī)范用藥行為，逐步養(yǎng)成合理的用藥習慣，促進抗菌藥物使用的規(guī)范化、標準化和科學化；耐藥菌提示功能，為臨床醫(yī)生使用抗菌藥物提供了參考依據(jù)，減少經(jīng)驗性用藥和盲目用藥。

2.2 抗菌藥物總體使用量明顯減少，住院病人抗菌藥物人均使用費用趨于降低，門診和出院患者的人均使用抗菌藥物品種數(shù)控制效果明顯。對實施抗菌藥物信息化前后我院數(shù)據(jù)進行調(diào)查的結果顯示，2009年未實施時抗菌藥物使用強度為86.5，2010年為62.5，2011年為40.5；2010年抗菌藥物金額較2009年減少16.21%，2010年品種數(shù)較2011年減少20種（30.7%）；與2010年相比，2011年人均抗菌藥物費用降低7.85%，人均用藥時間由7.04天減少為3.2天，人均用藥品種由2～3種減少為1～2種。

2.3 抗菌藥物處方點評工作的信息化，能提高臨床藥師的參與度，并能重點關注存在用藥問題的臨床科室，關注使用特定品種或聯(lián)合使用抗菌藥物的病人，能對醫(yī)生抗菌藥物應用的合理性進行更多的分析和跟蹤。隨著抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)的實施，同時也能使藥師的處方審查、干預和反饋等措施更容易的得到實施，能針對每個醫(yī)生用藥過程存在的具體問題，進行一對一的幫助與指導[7]。

綜上所述，抗菌藥物濫用可導致細菌耐藥菌株增加，藥源性疾病增多，社會醫(yī)藥資源浪費等一系列問題。因此，對抗菌藥物的臨床應用進行管理、監(jiān)控具有十分重要的意義[7]。我院充分利用計算機信息技術，通過構建一個數(shù)字化、電子化、智能化和個性化的抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了我院對抗菌藥物臨床使用情況的即時監(jiān)測、統(tǒng)計和評價分析，從而為規(guī)范醫(yī)療人員抗菌藥物使用行為以及為醫(yī)院管理者的管理策略制訂等提供了一個高效、實用的技術手段和工作平臺。

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