頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結(jié)的研究進(jìn)展

劉 弦(綜述) ，黃桂林(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，貴州 遵義 563099)

頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結(jié)的研究進(jìn)展

劉 弦(綜述) ，黃桂林(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，貴州 遵義 563099)

頭頸部惡性腫瘤;前哨淋巴結(jié)；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

頭頸部惡性腫瘤是世界上第五大最常見的惡性腫瘤，全球每年約有逾50萬新發(fā)生的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(head and neck squamous cell carcinomas，HNSCC)病例，其5年生存率不到55%[1]。頭頸部惡性腫瘤治療的重點(diǎn)在于腫瘤原發(fā)灶和淋巴結(jié)區(qū)域性轉(zhuǎn)移的控制，準(zhǔn)確地了解頸部淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移有利于腫瘤分期和治療以及對預(yù)后的判斷。前哨淋巴結(jié)能準(zhǔn)確反映整個淋巴結(jié)群的狀態(tài)，這一活檢技術(shù)的開展為研究及治療頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了一種新方法?，F(xiàn)就其定位方法、臨床檢測進(jìn)行綜述。

1 定位方法

前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)技術(shù)的關(guān)鍵在于SLN的示蹤定位。目前用于SLNB定位的方法主要有三種: 生物染料標(biāo)記法、放射性核素示蹤法和CT間接淋巴造影法(CT lymphography, CT-LG)。其中，為提高SLN的檢出率，常采用核素和染料的聯(lián)合定位。

1.1 生物染料標(biāo)記法 生物染料標(biāo)記法通過在腫瘤周圍注射有色染料試劑，觀察淋巴結(jié)染色情況來檢測前哨淋巴結(jié)。最接近腫瘤的藍(lán)染淋巴結(jié)或位于藍(lán)染淋巴管末端尚未染色的淋巴結(jié)均為SLN，其原理是前哨淋巴結(jié)的抗原提呈細(xì)胞(dentric cell)可吞噬腫瘤區(qū)域的染料而使之濃集[2]。因此，也稱藍(lán)染料法，常用的染料有1%的異硫藍(lán)(isosulfan blue)、75%的專利藍(lán)(patent blue)和1%的亞甲藍(lán)(methylthionnium)。其中前兩種在國外較常用，而國內(nèi)較常使用亞甲藍(lán)。在沒有核醫(yī)學(xué)設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)的中心，建議單獨(dú)采用藍(lán)染料作為示蹤劑。用藍(lán)染料作為示蹤劑可使醫(yī)患雙方免于接觸放射性核素，醫(yī)療成本低，無原發(fā)灶散射線對發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的干擾作用甲藍(lán)比異硫藍(lán)便宜得多，且不引起超敏反應(yīng)和其他嚴(yán)重的并發(fā)癥(除了皮膚壞死，但在手術(shù)中如果小心注射能避免)[3-4]。更重要的是它在術(shù)中的淋巴結(jié)示蹤效果與異硫藍(lán)一樣好[5]。由此可見，在以藍(lán)染料作為示蹤劑性行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)時選擇亞甲藍(lán)是一個理想的舉措。但有時易失敗，且染色時間較短，要求術(shù)者熟悉解剖，操作仔細(xì)。

1.2 放射性核素示蹤法 放射性核素示蹤法包括術(shù)前淋巴閃爍顯像法(lymphoscintigraphy, LSG)和術(shù)中γ-探針探測法(a gamma ray detecting probe, GDP)。術(shù)前2h將示蹤劑注射于腫瘤周圍組織, 然后進(jìn)行淋巴閃爍照相術(shù),大致確定SLN的位置,并于皮膚上進(jìn)行標(biāo)記[6]。術(shù)中手持γ-探測器進(jìn)行探測,發(fā)現(xiàn)放射性明顯高于周圍組織的淋巴結(jié)即被認(rèn)為是SLN。其靈敏性達(dá)93%，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值為91%～100%[7]。因能夠快速從注射部位進(jìn)入淋巴管、在淋巴結(jié)內(nèi)停留時間較長、對機(jī)體放射性傷害小、半衰期短、配制工藝簡單等優(yōu)點(diǎn)，99Tcm膠體被廣泛應(yīng)用于SLN的定位。其中最常用的放射性示蹤劑為99Tcm硫膠體，其檢出率可達(dá)到96%～99%[8-9]。也有學(xué)者開始研究使用硫化錸膠體替代。Jimenez等[10]測量的硫化錸膠體顆粒大小在8～68nm。Ruano等[11]使用硫化錸行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，檢出率達(dá)99%。術(shù)中γ-探針探測法是放射性核素示蹤法的關(guān)鍵。隨著科技的進(jìn)步，高靈敏的手提探測儀及ECT顯像等為我們探索頭頸部的SLN提供了有利的工具。一些學(xué)者對頭頸癌，特別是頭頸鱗癌進(jìn)行了成功的探索。Ross[12]等研究發(fā)現(xiàn)在48例cN0頭頸部鱗狀上皮細(xì)胞癌中單用LSG和LSG+GDP，SLN的檢出率分別為81%和95%。放射性核素法與經(jīng)典的解剖指導(dǎo)法相比，其優(yōu)勢在于它掃描了功能解剖區(qū)而不僅僅是解剖結(jié)構(gòu)區(qū)。

1.3 CT間接淋巴造影法 操作原理是利用淋巴微管壁薄而多孔的特點(diǎn)，在局部注射的造影劑經(jīng)由淋巴引流到達(dá)淋巴系統(tǒng)后，通過CT顯影，再根據(jù)淋巴結(jié)和淋巴管顯影的相互關(guān)系或淋巴結(jié)CT值的改變定位SLN。Hayashi等[13]以CT-LG法準(zhǔn)確定位了淺表食管癌患者的SLN，以及鄰近原發(fā)灶的SLN和遠(yuǎn)距離超越一個區(qū)域的SLN，認(rèn)為這些遠(yuǎn)距離的淋巴結(jié)可能以前被認(rèn)為是跳躍性轉(zhuǎn)移。

1.4 核素染料聯(lián)合定位 操作方法是先通過在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍黏膜下注入生物染料和放射性示蹤劑，進(jìn)行SPECT顯像掃描，探頭檢測到“熱點(diǎn)”后在皮膚標(biāo)記；然后，術(shù)中尋找染色節(jié)點(diǎn)和“熱”結(jié)點(diǎn)。有文獻(xiàn)[14-15]報道稱國內(nèi)染料法平均SLN 檢出率為89.8%，核素法檢出率為92.7%，將兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠使SLN 檢出率進(jìn)一步提高至94.6%，并可以使假陰性率從10.0%降低到8.2%。對于肥胖患者而言，行小切口深部SLN 活檢術(shù)較為困難，此時聯(lián)合核素示蹤方法比單純使用藍(lán)染料更有利于尋找深部的SLN，同時，降低了操作者的熟練程度和細(xì)致程度對結(jié)果準(zhǔn)確性和手術(shù)療效的影響。

2 檢測技術(shù)

示蹤劑定位SLN的部位后，臨床上還需對淋巴結(jié)良惡性作出診斷，進(jìn)而輔助判斷是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.1 組織病理學(xué)技術(shù) SLN的常規(guī)組織病理學(xué)檢測方法是蘇木精-伊紅(HE)染色，陽性率為89%[16]，但易遺漏微小轉(zhuǎn)移灶。文獻(xiàn)[17]報道，直徑為0.5mm的微轉(zhuǎn)移灶被檢出可能性只有11%，若直徑為0.2mm的微轉(zhuǎn)移灶檢出的可能性僅為4%。

染色連續(xù)切片(SSS-HE)染色法在常規(guī)切片的基礎(chǔ)上增加切片次數(shù)，能夠大大提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率。張建利等[18]發(fā)現(xiàn)此法可以快速判斷頭頸部鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的效果及微轉(zhuǎn)移對腫瘤預(yù)后的影響。但是，連續(xù)切片費(fèi)時費(fèi)力，不適用于大量的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出，也不宜在臨床上常規(guī)推廣應(yīng)用。

2.2 免疫組織化學(xué)技術(shù) Barrera等[19]對頭頸部鱗癌淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理組織學(xué)檢查及免疫組化檢查，其發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移率分別為3.8%、29%，免疫組化檢查的特異性及敏感性較高。有文獻(xiàn)[20]報道，在傳統(tǒng)SSS的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，將所取的淋巴結(jié)沿著淋巴結(jié)門垂直平分成兩半后進(jìn)行甲醛固定、石蠟包埋。對石蠟塊以4μm層厚150μm層距進(jìn)行SSS，對所得的切片編號，第1、11、16號切片進(jìn)行HE染色，第2、12、17號切片進(jìn)行免疫組織化學(xué)技術(shù)(immunohistochemistry, IHC)檢測，避免用一個中心層面代替了整個淋巴結(jié)，縮小工作量，提高了隱匿性轉(zhuǎn)移的檢出率。但是要對所有切除的淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片和免疫組化法等精確檢查是不切實(shí)際的。

2.3 分子生物學(xué)檢測技術(shù) 逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR)是目前靈敏度最高的微轉(zhuǎn)移檢測技術(shù)，其通過特異性擴(kuò)增腫瘤細(xì)胞中含有而背景細(xì)胞中不表達(dá)的mRNA，檢測的靈敏度可達(dá)1/107～1/108[21]。細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CKs)是細(xì)胞骨架系統(tǒng)中間絲的組成成分之一，廣泛存在于上皮組織細(xì)胞中，而在間葉組織(如血液骨髓淋巴結(jié)等)中缺乏表達(dá)，其中CK19幾乎可在所有上皮細(xì)胞及其起源的上皮類腫瘤中檢出，而正常外周血及淋巴結(jié)中無CK19的轉(zhuǎn)錄，因此己成為上皮性腫瘤細(xì)胞較為敏感和特異的腫瘤轉(zhuǎn)移標(biāo)志物。如CK19檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對頭頸部鱗癌的預(yù)后具有預(yù)測價值[21]。由于CK是上皮組織的特異性標(biāo)志，理論上在淋巴結(jié)、血液及骨髓等檢材中不存在其mRNA反轉(zhuǎn)錄，采用PCR擴(kuò)增出的CK mRNA即能證明存在上皮源性腫瘤細(xì)胞[22-23]。然而RT-PCR技術(shù)極高的靈敏度，使得細(xì)微的干擾都會被聯(lián)級放大而產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

分子生物學(xué)檢測技術(shù)還包括熒光原位雜交技術(shù)(Fluorescence in situ hybridization, FISH)、聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction, PCR)和基因芯片技術(shù)。FISH技術(shù)主要用于染色體異常的檢測。在頭頸癌中更多的是用于腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性研究，確定腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移相關(guān)分子標(biāo)記物，如癌基因異常表達(dá)，定位及預(yù)后的評價[24]。PCR技術(shù)是一種靈敏度和特異度極高的DNA體外擴(kuò)增技術(shù)，能在數(shù)小時內(nèi)將所要研究的目的基因或DNA片段擴(kuò)增106～108倍[25]。該技術(shù)的出現(xiàn)很大程度上促進(jìn)了對微轉(zhuǎn)移的檢測。但此技術(shù)的缺點(diǎn)在于PCR擴(kuò)增的同時可能改變樣本中DNA的突變率，以及分析的靈敏度?；蛐酒夹g(shù)具有快速、高效、高通量分析生物信息的特點(diǎn)，只用一次雜交反應(yīng)就能在全基因組范圍內(nèi)同時分析待測樣本中成千上萬個基因表達(dá)情況，從而彌補(bǔ)常規(guī)方法的不足[26]。已有多項研究[27-28]結(jié)果表明基因芯片技術(shù)有助于開發(fā)有關(guān)頭頸部鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移的預(yù)測分子標(biāo)記和治療靶點(diǎn)。該技術(shù)的缺點(diǎn)在于芯片價格昂貴，樣本制備及反應(yīng)條件難以掌握導(dǎo)致出現(xiàn)較高的假陰性及假陽性，數(shù)據(jù)及圖像分析時間較長。因此，此技術(shù)需進(jìn)一步提高芯片的特異性，降低成本，提高數(shù)據(jù)及圖像的處理速度，才能有效應(yīng)用于臨床。

除此之外，納米材料研究的新進(jìn)展，有人用硒化鎘制成量子點(diǎn)及標(biāo)記有熒光團(tuán)的聚合物對腫瘤細(xì)胞及淋巴管進(jìn)行標(biāo)記，為腫瘤細(xì)胞的遷徙及轉(zhuǎn)移，以及淋巴管引流的路徑進(jìn)行觀察并確定前哨淋巴結(jié)的位置[29]。這將使得前哨淋巴結(jié)的檢查更加精確，并最終用于臨床研究。

3 SLNB在頭頸部惡性腫瘤中的應(yīng)用

SLNB用于頭頸部惡性腫瘤中是由于它能夠使患者避免花費(fèi)更多時間以及承受更高患病率風(fēng)險，降低患者進(jìn)行不必要頸清的概率，并且能夠以最低危險及最小傷害性的傷口觀測到淋巴結(jié)狀態(tài)。此外，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)后“嚴(yán)密觀察”，其能夠檢測到在淋巴引流模式外涉及到病變的潛在結(jié)節(jié)，還能對拒絕頸淋巴清掃術(shù)的患者提供選擇。

頸部存在多個位置及多變的前哨淋巴結(jié)是行SLNB另一個問題，再加上手術(shù)過程中光透效果(主要瘤體光照造成頸部結(jié)構(gòu)模糊)對手術(shù)過程中適當(dāng)評價前哨淋巴結(jié)都會造成一定程度的困難。此外，選擇性頸清掃術(shù)的低發(fā)病率也會降低避免這類問題所產(chǎn)生的技術(shù)性需求的利用。在美國，由于上述原因大多數(shù)的醫(yī)生仍然選擇舌骨肌上清掃術(shù)，而不是前哨淋巴結(jié)活檢。通過一個決策分析模型對選擇性頸淋巴清掃術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的性能比較，結(jié)果表明選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可以更好的發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移率，發(fā)現(xiàn)率在 20%～40%[30]。因此，在現(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)仍然不能作為醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。

4 展望

隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和人們對疾病認(rèn)識水平的不斷提高，在保證療效的基礎(chǔ)上盡可能地提高患者生存質(zhì)量成為當(dāng)今發(fā)展趨勢。頭頸部惡性腫瘤手術(shù)治療也不斷向功能保留和微創(chuàng)發(fā)展，根據(jù)腫瘤淋巴引流部位的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)得到廣泛應(yīng)用。SLN的定位術(shù)及術(shù)中活檢在這方面已取得了初步的成功，但仍有一些問題需要進(jìn)一步研究：頭頸部淋巴系統(tǒng)豐富，淋巴結(jié)交通支眾多，若癌栓栓塞淋巴導(dǎo)管或引起淋巴引流改變，會導(dǎo)致示蹤劑不能至SLN，而且核素掃描對設(shè)備要求高；頭頸部腫瘤易發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移及雙側(cè)轉(zhuǎn)移；另外，邱蔚六[31]指出SLNB雖然手術(shù)入路較小，但對頭頸部惡性腫瘤手術(shù)而言仍然有損傷到周圍神經(jīng)的可能，尤其是面神經(jīng)和副神經(jīng)。由于頭頸部惡性腫瘤手術(shù)破壞了淋巴引流，此技術(shù)很難應(yīng)用于術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的判斷。目前頭頸部惡性腫瘤的SLNB的研究樣本群都較小，缺乏大樣本多中心的研究，且沒有長時間隨訪的結(jié)果，所以對遠(yuǎn)期療效的影響尚不能肯定。

近年來國內(nèi)和國外都已經(jīng)利用免疫組化雙標(biāo)記技術(shù)，將P504s和P63、34(E12這3種抗體調(diào)制成雞尾酒抗體，用不同的顏色在同一張切片上同時顯示前列腺癌細(xì)胞和基底細(xì)胞，其步驟簡單，節(jié)約成本，有利于病變的觀察及研究。這一技術(shù)已被證實(shí)可提高穿刺活檢中小灶性前列腺癌和前列腺上皮內(nèi)腫瘤(PIN)的檢出率。[32]然而這種穿刺活檢結(jié)合雙重免疫組化染色技術(shù)在頭頸部惡性腫瘤SLBN中的應(yīng)用尚屬空白，具有很大研究價值。

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[收稿2012-09-02;修回2013-03-04]

(編輯：王福軍)

R739.91

A

1000-2715(2013)02-0180-04

黃桂林，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師,研究方向：頭頸部腫瘤，E-mail:chaojiehuanghgl@163.com。