急診科行緊急氣管插管45例臨床體會(huì)

唐從耀，毛志森，謝江霞，喻亞平

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 急診科，廣東 深圳 518172)

急診科行緊急氣管插管45例臨床體會(huì)

唐從耀，毛志森，謝江霞，喻亞平

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 急診科，廣東 深圳 518172)

目的通過臨床急診緊急氣管插管的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探討非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)師在急診搶救中，實(shí)施緊急氣管插管的可能性。方法選取我院急診科2008年1月至2012年1月行緊急氣管插管的患者45例，均為本科醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立實(shí)施氣管插管，回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果對(duì)45例患者實(shí)施氣管插管的過程中，急診科醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)患者的神志及氣道情況，選擇插管方式，插管成功率97.8%。結(jié)論在急危重癥患者的搶救過程中，原必須請(qǐng)麻醉科醫(yī)生到急診科來實(shí)施的氣管插管術(shù)，現(xiàn)由急診科醫(yī)生獨(dú)立完成，為搶救贏得了時(shí)間。

氣管插管; 急診科;臨床體會(huì)

急診科醫(yī)務(wù)人員在對(duì)急危重癥患者急救中，盡快建立人工氣道，保持呼吸道通暢，實(shí)施人工輔助呼吸是確保搶救成功的關(guān)鍵措施之一?；蛞蚧颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，或因患者屬于困難氣道，使我們進(jìn)行氣管插管術(shù)多次不成功時(shí)，失去信心，從而常常請(qǐng)麻醉科醫(yī)生到急診科來實(shí)施氣管插管術(shù)，耽誤了搶救時(shí)間。我院急診科2008年1月至2012年1月行緊急氣管插管的患者45例，均為本科醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立實(shí)施，現(xiàn)作回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 45例患者中, 男 30例 , 女 15例; 年齡8～85歲, 平均 59歲; 按病因分類計(jì):呼吸心搏驟停 10例 , 慢性阻塞性肺病5例,哮喘并呼吸衰竭3例 ,左心衰竭4例 , 多臟器功能衰竭4例 ,腦血管意外4例 , 多發(fā)傷復(fù)合傷 3例,重型顱腦損傷6例，有機(jī)磷中毒3例 , 鎮(zhèn)靜類藥中毒 2例,海洛因中毒 1例。所有病例按神志情況分:清醒15例,昏迷18例,意識(shí)喪失12例。

1.2 參予氣管插管醫(yī)生基本資料 高級(jí)職稱4人,中級(jí)職稱6人,初級(jí)職稱2人;其中急診醫(yī)學(xué)專業(yè)4人,內(nèi)科醫(yī)生3人,外科醫(yī)生3人,兒科醫(yī)生2人,所有醫(yī)生在急診崗位工作時(shí)間最長10年,最短1年。

1.3 氣管插管指征及操作方法 按照沈洪，于學(xué)忠，劉中民等編寫的《急診醫(yī)學(xué)》所敘述的急診直視氣管插管指征來把握適應(yīng)癥[1]。首先，護(hù)士根據(jù)需要準(zhǔn)備物品,開通靜脈通道,心電監(jiān)護(hù),吸氧,吸痰等；清除口腔異物, 有義齒者取下義齒。然后由急診科醫(yī)生壓額舉頜法打開氣道(如懷疑頸椎損傷者 , 則由助手保持軸線制動(dòng) , 以托頜法開放氣道)，經(jīng)口明視下作緊急氣管內(nèi)插管：①對(duì)于清醒患者，先用阿芬太尼針7～15 μg/kg靜脈注射，用以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，必要時(shí)聯(lián)合安定針加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，用可視喉鏡(我院急診科所用為Glide Scope 視頻喉鏡)行緊急氣管插管。②對(duì)于昏迷患者，常規(guī)采用可視喉鏡直視下插管?？?、咽、喉、氣管神經(jīng)分布豐富，小部分昏迷患者也可能因插管時(shí)的強(qiáng)烈刺激，神志改變，燥動(dòng)不安，使插管困難。此時(shí)給予小劑量阿芬太尼針(一般為5 μg/kg)靜注，起效后再行操作。③對(duì)于意識(shí)喪失的患者，直接使用普通喉鏡，按常規(guī)插管程序行直視下氣管內(nèi)插管術(shù)。聲門暴露困難時(shí), 可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位, 可能有助于聲門暴露[2]。氣管插管成功后接呼吸機(jī)行人工機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

45例行急診緊急經(jīng)口直視下氣管插管的患者中, 除1例因嚴(yán)重喉頭水腫，在二次插管仍不成功的情況下，及時(shí)行氣管切開外，一次插管成功41例，成功率91.1%；二次插管成功3例，占比例6.7%；總成功率達(dá)97.8%，所有病例均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

參予氣管插管醫(yī)生共12人，初步統(tǒng)計(jì)高級(jí)職稱者完成氣管插管時(shí)間 為30～50 s, 中級(jí)為35～50 s,初級(jí)為55～120 s，所有醫(yī)生綜合統(tǒng)計(jì)插管時(shí)間平均為54.5 s。

3 討論

機(jī)體長時(shí)間處于缺氧狀態(tài)可引起低氧血癥，給組織器官造成損害，嚴(yán)重時(shí)影響患者生存質(zhì)量甚至危及生命，因此有效的呼吸支持不僅要及時(shí)，而且力求快速。人工通氣通常采用經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開三種方法，后者因?yàn)閯?chuàng)傷大、操作復(fù)雜而較少使用[3]，經(jīng)鼻插管時(shí)間長于經(jīng)口插管[4]，因此經(jīng)口明視下氣管插管是目前臨床最常用的、也是非常重要的技術(shù)，是建立人工通氣的可靠途徑，熟練掌握這一急救技術(shù)對(duì)搶救和治療危重癥患者，降低病死率起著至關(guān)重要的作用。

過去，我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)教學(xué)中(除麻醉專業(yè)外)未將氣管插管術(shù)列入基本操作重點(diǎn)考查項(xiàng)目，至使大家重視程度不足，同時(shí)臨床實(shí)踐上醫(yī)生一味追求高、精、尖的診療技術(shù)，往往忽略了氣管插管這一挽救患者生命的基本技能，造成了在急診搶救過程中等待麻醉醫(yī)師來行氣管插管術(shù)的現(xiàn)實(shí)局面。急診科一般無專職麻醉師，在呼叫等待的過程中，因時(shí)間過長而容易錯(cuò)失最佳搶救機(jī)會(huì)，這既有違“救死扶傷”這一基本醫(yī)療原則，同時(shí)在醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療糾紛頻發(fā)的當(dāng)下，無疑增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，氣管插管術(shù)應(yīng)在所有醫(yī)務(wù)人員中廣泛培訓(xùn)，盡量做到人人掌握，特別是急診科醫(yī)生，處于危急重癥搶救第一線，時(shí)間就是生命，必須爭分奪秒，對(duì)這一技術(shù)的要求更高。為了提高氣管插管技術(shù)水平，我院急診科針對(duì)年輕醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，如外出學(xué)習(xí)交流、派出人員到麻醉科學(xué)習(xí)、請(qǐng)外院專家定期來我科交流指導(dǎo)等。

通過臨床急診緊急氣管插管的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們已經(jīng)明確，非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)師完全能夠在急診搶救中實(shí)施緊急氣管插管，爭取搶救時(shí)間，進(jìn)一步提高搶救成功率，這是急診科發(fā)展的需要，也是保障醫(yī)療安全、降低急救風(fēng)險(xiǎn)的需要。氣管插管術(shù)是一項(xiàng)基本急救技術(shù)，操作本身并無太大難度，但是我們面對(duì)的是急危重癥，患者神志不同、氣道情況復(fù)雜，而又要求我們不僅快速而且準(zhǔn)確無誤，提高首次插管成功率[5]，真正達(dá)到急診搶救的目的，筆者認(rèn)為有如下幾個(gè)方面值得注意：①平常要檢查插管用具是否齊全合用 ,打包歸置于顯露易取的位置。②根據(jù)患者的神志情況合理選擇插管方式，前面筆者在“操作方法”里面所作介紹，可供參考。③在插管前我們要基本能預(yù)測(cè)潛在的困難氣道并提前做好充分的準(zhǔn)備 ，盡量避免反復(fù)多次插管或插管失敗。Ezri 等[6]，認(rèn)為所謂的困難氣道應(yīng)該從通氣， 喉鏡暴露或是氣管插管來決定。④嚴(yán)格無菌操作，插管過程快速而不忙亂，動(dòng)作輕柔，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 沈洪.急診醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:320-321.

[2]袁振寧,黃英華.緊急氣管插管248例臨床體會(huì)[J].臨床急診雜志,2007,8(5):302.

[3]宋莉,康焰.不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法用于搶救氣插管的臨床應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2006,9(5):375.

[4]林金表.兩種氣管插管方式在急診搶救中的應(yīng)用對(duì)比[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(9)：1691.

[5]劉芬,趙文輝,李聲華.插管次數(shù)對(duì)手術(shù)室外緊急氣管插管并發(fā)癥的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(9):651-653.

[6]Ezri T，Szumk P，Evron S.et al.Difficult airway in obstetric an-esthesia:a review[J].Obstetrical and Gynecological Survey，2001，56:631-641.

[收稿2013-02-24;修回2013-03-18]

(編輯：王福軍)

Clinicalexperienceon45casesofemergencytrachealintubationinemergencydepartment

Tangcongyao，Maozhisen，Xiejiangxia，Yuyaping

(Department of Emergency,The Longgang District People’s Hospital of ShenZhen, Guangdong ShenZhen 518172, China)

ObjectiveTo investigate the possibility of tracheal intubation performed by doctors in emergency department instead of anesthetists and summarize the clinical experience of emergency tracheal intubation.MethodsForty-five cases of emergency tracheal intubation performed independently by undergraduate medical personnel in emergency department from January, 2008 to January, 2012 were collected and analyzed retrospectively.ResultsIn 45 cases of tracheal intubation, doctors could select suitable intubation ways according to the patients’ mind and airway condition and the success rate of intubation was 97.8%.ConclusionEmergency physicians might independently finish tracheal intubation upon rescuing acute and critically ill patients.

tracheal intubation; the emergency department; clinical experience

R615

B

1000-2715(2013)02-0161-02