黃斑水腫證治思考

羅旭昇 吳寧玲 郝 進

黃斑水腫不是一個獨立的疾病，而是眼部檢查尤其是光學相干斷層掃描（OCT）和眼底血管造影（包括熒光素血管造影FFA和吲哚青綠血管造影ⅠCGA）檢查可見的一種客觀體征，常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑變性、黃斑前膜、白內(nèi)障術后等多種眼病之中。黃斑區(qū)是視覺最敏銳的區(qū)域，黃斑水腫可以引起中心視力下降、視物變形，光感受器的凋亡是視力障礙的主要原因，長期黃斑水腫可以造成視功能不可逆性喪失。因此黃斑水腫的及時治療尤為重要。

1 黃斑水腫類型及發(fā)病機制

1.1 黃斑部水腫分為細胞性水腫和細胞外水腫

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞見到的視網(wǎng)膜內(nèi)層雙極細胞、神經(jīng)節(jié)細胞以及神經(jīng)纖維層混濁、水腫，為細胞本身的腫脹和細胞內(nèi)積液，屬細胞性水腫。由于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜薄，中心凹處沒有神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)纖維層，因而細胞性水腫較輕?，F(xiàn)代醫(yī)學通常所說的黃斑水腫是指黃斑中心部位神經(jīng)上皮層細胞間液體的異常積聚，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度增加，引起中心視力障礙，屬細胞外水腫。

1.2 局限性黃斑水腫、彌漫性水腫及囊樣水腫

局限性黃斑水腫是指黃斑部微血管瘤周圍的局限性滲漏，有時可見硬性滲出環(huán)繞。彌漫性黃斑水腫是指黃斑區(qū)液體廣泛積存使視網(wǎng)膜彌漫增厚，范圍達兩個視盤直徑以上并累及中心凹無血管區(qū)，中心凹可變平甚至隆起，無囊腔。OCT檢查由于視網(wǎng)膜水腫增厚，視網(wǎng)膜外層組織的反射信號受到影響，ⅠS/OS（感光細胞內(nèi)／外節(jié)聯(lián)）、RPE層反射信號降低或無明顯信號。囊樣黃斑水腫是指液體呈囊樣積聚于中心凹周圍視網(wǎng)膜的內(nèi)核層和外從狀層，眼底鏡下表現(xiàn)為蜂窩樣或者囊樣外觀，F(xiàn)FA后期熒光素積存于各囊腔，形成典型的花瓣狀外觀。OCT檢查囊腔內(nèi)為液性低反射信號。由于中心凹旁有大量的毛細血管圍繞，加上本身為無血管區(qū)，滲出的液體無法迅速排除，故液體特別容易堆積在黃斑部。

1.3 黃斑水腫的發(fā)病機制

黃斑水腫的發(fā)病機制非常復雜，血-視網(wǎng)膜屏障（包括內(nèi)屏障即視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞之間的復合緊密連接和外屏障即視網(wǎng)膜色素上皮細胞RPE）的破壞是較為公認的學說，今年來又逐漸認識到玻璃體-黃斑界面牽引和內(nèi)界膜在黃斑水腫發(fā)病中的作用。

2 黃斑水腫西醫(yī)治療現(xiàn)狀

黃斑水腫的治療尚無滿意方法。現(xiàn)代醫(yī)學治療目前有兩類藥物，一是類固醇藥物，如曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）玻璃體腔注射治療黃斑水腫雖然經(jīng)濟有效，但最高報道有高達41%的患者眼壓升高，并可能并發(fā)白內(nèi)障甚至眼內(nèi)感染。更主要的是臨床觀察TA治療黃斑水腫效果不持久，極易復發(fā)，復發(fā)之后更加難以治療，而且很多時候TA的短期效果也難以令人滿意。甚至有青光眼權威專家認為該藥在不久的將來可能會被淘汰。另一類是抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物如 VEGF抗體片段 Ranibizumab（商品名：Lucentis）玻璃體腔注射治療黃斑水腫效果立竿見影，但Ranibizumab價格昂貴，更因其半衰期短，常規(guī)治療為1個月1次，所需費用絕非普通患者所能承受。理論上由于VEGF具有潛在的神經(jīng)保護作用，長期抗VEGF治療會對視功能損害產(chǎn)生遠期影響。此外，玻璃體腔反復注射的侵襲性給藥方式引起眼內(nèi)感染的危險不容忽視；而需要終生治療，由此引起的依從性問題也值得關注，因為患者一旦中斷治療，病情勢必反復。

3 黃斑水腫中醫(yī)證治

3.1 中醫(yī)黃斑水腫的病名

由于歷史局限，古代中醫(yī)眼科沒有關于黃斑水腫的記載?！半y癥痼疾，師法仲景”，黃斑水腫與《金匱要略》所論濕病（外濕）、水氣病、痰飲（廣義）相關。中醫(yī)經(jīng)典具有強大的生命力，歷久彌新，溫習經(jīng)典理論相信會對黃斑水腫治療以很多有益啟示。結合個人臨床的粗淺體會，就黃斑水腫中醫(yī)證治的思考論述如下。

中醫(yī)所講的黃斑水腫，不一定要與西醫(yī)的黃斑水腫完全對應。一切水腫的基本病機是陽氣衰微、水停不化，黃斑水腫是由于各種原因引起臟腑功能失調(diào)，導致津液運行和代謝障礙，以致水濕或水液停聚，泛溢于眼底黃斑部位而形成。筆者認為中醫(yī)有關黃斑水腫證治的理論也完全適用于視網(wǎng)膜色素上皮下和視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液，甚至適用于黃斑部的細胞性水腫。

3.2 黃斑水腫的臟腑歸屬

首先，黃斑水腫的臟腑歸屬問題。黃斑水腫發(fā)生于眼底黃斑部位，陳達夫教授根據(jù)《素問·金匱真言論篇》：“中央黃色，入通于脾”和《素問·陰陽應象大論篇》：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃”的理論，結合黃斑所在解剖位置和現(xiàn)代眼底檢查所見黃斑色澤及形態(tài)，認為黃斑屬足太陰脾經(jīng)。《素問·至真要大論篇》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，所以黃斑水腫從脾論治當無異議。

其次，黃斑水腫涉及的主要臟腑問題。《素問·水熱穴論篇》：“黃帝問曰：少陰何以主腎？腎何以主水？岐伯對曰：腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也。少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！鼻濉むu澍《本經(jīng)疏證》曰：“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”，“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱?！北砻魉[在臟主要涉及肺、脾、腎，在腑主要涉及三焦和膀胱。

3.3 黃斑水腫的寒熱

《素問·至真要大論篇》：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！边@對黃斑水腫的寒熱辨證有一定啟示：黃斑囊樣水腫時滲出液的性質，取決于視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞損害的程度：如果內(nèi)皮細胞的損害較輕，滲漏就很輕微，囊內(nèi)液體也較清澈；如果內(nèi)皮細胞損傷較重，滲漏的液體中含有大分子的脂肪和蛋白，囊內(nèi)的液體必然較為渾濁，同時這些大分子的脂肪和蛋白不易被吸收，沉積在視網(wǎng)膜內(nèi)，形成黃白色的硬性滲出。因此，一般情況下，黃斑水腫輕者屬寒，重者伴有硬性滲出者屬熱

3.4 黃斑水腫的證治

第一，《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服?！闭撌隽艘蜿枤庾瓒?，津液運化失常而致水腫的治療原則和方法，至今仍不失為黃斑水腫的治療指南。

第二，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病痰飲者，當以溫藥和之。”苓桂術甘湯和腎氣丸一治脾一治腎，實為黃斑水腫治本之圖。對于飲邪上犯之黃斑水腫，可用小半夏（加茯苓）湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標；兼表里證，可用大、小青龍湯以發(fā)汗；飲在中、下焦，用澤瀉湯、五苓散以利小便；飲邪深痼難化，可用十棗湯、甘遂半夏湯以逐水，并可用厚樸大黃湯、己椒藶黃丸以去其實。

第三，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”《金匱要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！边@對治療黃斑水腫具有指導意義，中醫(yī)眼科臨床上麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、越婢（加術）湯、大小青龍湯、甘草麻黃湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯等汗法方劑的運用是有所忽略。上述所有發(fā)汗方都含有麻黃一藥，麻黃在眼科的應用問題值得關注，黃煌教授倡導的麻黃體質辨證有助于我們正確運用麻黃。根據(jù)李可老中醫(yī)的經(jīng)驗，麻黃宜先煎去沫，加入蟬衣有助于消除其煩躁心悸的副作用。那么黃斑水腫還能不能利水？回答是肯定的，翻翻《眼科臨證錄》，就會發(fā)現(xiàn)陸南山教授幾乎把五苓散作為治療黃斑水腫的專方了。

最后，《金匱要略·水氣病脈證并治》：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”唐容川《血證論》：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！边@對治療黃斑水腫水血同治具有指導意義，作為活血利水代表方的當歸芍藥散、桂枝茯苓丸等方劑在視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的治療中完全可以發(fā)揮更加重要的作用。

大禹治水由其父鯀之堵漏變?yōu)槭鑼еǎS仲景直達其治水精髓，創(chuàng)治水汗利下三法皆為疏導之法，并創(chuàng)制了諸多有效方劑，是我們治療黃斑水腫的利器，關鍵在于我們?nèi)绾卫喂陶莆詹⑹炀氝\用。