慢性肺心病并發(fā)冠心病62例診治分析

慢性肺心病并發(fā)冠心病(以下稱肺冠病)在臨床上并不少見，本院內(nèi)科自2007年3月至2012年6月共收治62例，現(xiàn)將臨床分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例中男36例，女26例，年齡56～83歲，平均(67±2.5)歲。

1.2 臨床特點(diǎn) 62例肺冠病患者均有不同程度的慢性咳嗽、咯痰、胸悶、氣緊等肺心病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有冠心病的癥狀：其中出現(xiàn)典型心絞痛26例，胸悶、心前區(qū)不適感等不典型心絞痛癥狀36例。體檢：血壓均正常范圍，心濁音界雙側(cè)擴(kuò)大41例，主動(dòng)脈瓣第二心音大于肺動(dòng)脈瓣第二心音36例，心尖部2/6級(jí)以上收縮期雜音56例。X線胸片：全部表現(xiàn)為左右室增大，主動(dòng)脈弓迂曲，延長、鈣化。心臟增大，外型呈動(dòng)脈型或左室大為主的普大型。心電圖改變：36例出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，28例雙束支傳導(dǎo)阻滯，46例左心室肥厚或勞損。超聲心動(dòng)圖示：59例左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降，36例左室舒縮末期內(nèi)經(jīng)差＜10 mm。本組患者中以肺心病為主要癥狀就診者48例，以冠心病為主要癥狀就診者14例。

2 結(jié)果

本組62例肺冠病患者的治療治療上除按肺心病給予了有效抗生素抗感染、祛痰、改善通氣功能，以及糾正缺氧及水電解質(zhì)失衡等綜合治療方法外，同時(shí)給予了抗凝，改善冠脈供血，以及必要時(shí)強(qiáng)心、利尿等治療。大部分病例(56例)給予了硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯治療，如并發(fā)左心功能不全者則給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、擴(kuò)血管以及利尿劑等治療為主，部分病例同時(shí)給予了丹參類制劑、川穹嗪、紅花等中藥治療。本組患者62例中，好轉(zhuǎn)出院53例(占85.5%)，死亡9例(占14.5%)。死亡原因：呼吸衰竭3例，呼吸衰竭合并心力衰竭2例，急性左心衰竭、肺水腫2例，嚴(yán)重心律失常2例。

3 討論

3.1 肺冠病的診斷較難，且常常容易被漏診，國外報(bào)告肺冠病誤診率達(dá)8%～38%，漏診率達(dá)12% ～26%。因兩者合并存在時(shí)患者的臨床表現(xiàn)及體征互相掩蓋，故不能單獨(dú)套用肺心病或冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行綜合分析，以下幾點(diǎn)支持肺冠病的診斷：①因長期缺氧及肺氣腫存在，典型心絞痛癥狀少，如有心前區(qū)不適、胸悶加重，服用硝酸甘油3～5 min緩解者；②主動(dòng)脈瓣第二音大于肺動(dòng)脈瓣第二音，心尖II級(jí)以上易變性收縮期雜音，提示乳頭肌功能不良；③X線示左右室均增大，主動(dòng)脈弓迂曲、延長、鈣化、心臟增大，外型呈主動(dòng)脈型、主動(dòng)脈二類瓣型及左室大為主的普大型；④心電圖改變：心肌梗死圖形能排除酷似心肌梗死者，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左前半阻滯和(或)雙束支傳導(dǎo)阻滯者，左心室肥厚或勞損而能除外高血壓者，II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯者，電軸重度左偏(＜-300°)而能除外高血壓者；⑤超聲心動(dòng)圖示左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降，左室舒縮末期內(nèi)徑差 ＜10 mm［1］。

3.2 治療肺冠病治療除按肺心病給予了有效抗生素抗感染、祛痰、改善肺通氣功能，以及糾正缺氧及水電解質(zhì)失衡等綜合治療方法外，同時(shí)給予了抗凝，改善冠脈供血，以及必要時(shí)強(qiáng)心、利尿等治療，但治療心力衰竭用藥方面須注意以下幾點(diǎn)：①雖肺心病心力衰竭與肺冠病心力衰竭都選作用快和排泄快的洋地黃類如毛花苷丙強(qiáng)心，但肺心病因用洋地黃后肺動(dòng)脈壓可略有升高，且肺心病患者長期處于缺氧狀態(tài)對(duì)洋地黃類藥物耐受性很差，易導(dǎo)致洋地黃中毒，故此時(shí)洋地黃類藥物一般不作為首選［3］；而肺冠病則可選洋地黃強(qiáng)心且效果為佳。②肺冠病心力衰竭尤其是急性左心衰竭時(shí)，選強(qiáng)利尿劑如呋塞米減輕心臟前負(fù)荷效果很好；而肺心病發(fā)生心力衰竭時(shí)快速大量利尿治療容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂(尤其是代謝性堿中毒)，并導(dǎo)致血液濃縮，呼吸道干燥、痰液很粘稠，排痰困難等［2］，故不宜采用快速大量利尿治療。③肺冠病并發(fā)心力衰竭者每日輸液量應(yīng)盡量控制在1200 ml以內(nèi)，鹽水與脂肪乳則應(yīng)盡量分別控制在300 ml以內(nèi)［3］。④許多血管擴(kuò)張劑在降低肺動(dòng)脈壓的同時(shí)可能引起體循環(huán)血壓下降，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少和右心室功能更加惡化，以及肺血管擴(kuò)張后?？捎绊懛蝺?nèi)通氣/血流的比例，加重低氧血癥，因此在給肺冠病患者使用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)掌握恰當(dāng)?shù)膭┝亢蜁r(shí)機(jī)，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等改善肺泡通氣功能的藥物［4］。

［1］ 陳國偉，鄭宗鍔．現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)．湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：1013.

［2］ 候應(yīng)龍，杜日映．現(xiàn)代心力衰竭診斷治療學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：288-290.

［3］ 江忠亞，左家梅．肺心病合并冠心病77例臨床分析．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(1)：34.

［4］ 王吉耀．內(nèi)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：43.