甲亢病診治中的常見問題探討

王玉田

1 碘與甲亢病

近年來食鹽加碘，使得甲亢病患者越來越多。碘是合成甲狀腺素必須的原料之一，可增強甲狀腺組織成分的抗原性，碘缺乏地區(qū)補碘后容易在原有遺傳易感缺陷的基礎(chǔ)上誘發(fā)免疫反應(yīng)而發(fā)生甲亢病?；颊叩鈹z入增加會延長甲狀腺功能控制到正常狀態(tài)所需時間，從而影響抗甲狀腺藥物(ATD)治療甲亢病的效果。此外甲狀腺組織硬化，ATD治療甲亢病緩解率降低也是攝入碘過多引發(fā)的不良后果。因此，為了減少發(fā)病和影響ATD治療效果，即使甲亢病患者僅血清TSH水平減低而沒有甲亢病的其他臨床癥狀，也應(yīng)限制碘攝入量。

2 促甲狀腺激素受體抗體和甲亢病

TSH受體抗體(TRAb)是本病的病因，TRAb有異質(zhì)性，引起甲亢病的是促甲狀腺激素受體刺激抗體(TRAb．TSI)。TSI陽性預(yù)示甲亢病進展或復(fù)發(fā)，可作為是否停用抗甲狀腺藥物(ATD)的指標(biāo)。經(jīng)手術(shù)治療后血清TSI一般有暫時性增大，幾周后消失。而經(jīng)核素131碘治療后血清TSI增加則更為明顯和持久，部分患者甚至一年后才消失。

TSI在血液中的含量與ATD治療后的長期效果有很大關(guān)系。ATD對甲狀腺合成抗體起負作用。應(yīng)堅持服用1.5～2年或更久，為確保甲狀腺功能的正常運作，建議同時服用甲狀腺素制劑，目的是穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，使血中TSI轉(zhuǎn)為陰性。

3 甲亢病發(fā)病的啟動因素

下列各種都可能導(dǎo)致發(fā)病，①精神傷害，心情緊張和工作壓力可誘發(fā)甲亢病。②某些細菌和病毒感染所產(chǎn)生的抗體與甲狀腺組織成份發(fā)生交叉反應(yīng)。③獨特性-抗獨特型抗體；如耶爾森菌感染時，菌膜上有TSI受體，其作為抗原在體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，所形成抗體的V區(qū)具有抗原特異性，又成為抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生抗獨特型抗體，作用在TSH受體上而誘發(fā)甲亢病。④甲狀腺創(chuàng)傷，甲狀腺炎釋放甲狀腺成份刺激TSI的產(chǎn)生，誘發(fā)甲亢病。⑤碘過量，鋰制劑治療可誘發(fā)甲亢病。

4 妊娠與甲亢病

甲亢病常見于20～40歲的育齡婦女。妊娠期間甲亢的病因，90%以上為Graves病，通常妊娠時自身免疫處于抑制狀態(tài)。一般情況孕婦對甲亢的抗性跟其他同齡婦女的差不多，而且孕婦的甲亢癥狀是否有所緩解跟下一代能否遺傳甲狀腺病并無太大關(guān)系。當(dāng)然最好孕婦的癥狀能得到緩解，不然TSI進入胎兒體內(nèi)容易引起先天性甲亢。所以孕婦血清中TSI含量可以作為推測新生兒甲亢患病的依據(jù)。

判斷孕婦是否患有甲亢難度較大，懷孕時一些癥狀與甲亢癥狀較相似。2妊娠期間甲亢131碘治療絕對禁忌，因容易通過胎盤而損害胎兒甲狀腺?？辜谞钕偎幬?ATD)是孕婦甲亢的主要治療方法。治療的目的是控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，避免對妊婦和胎兒產(chǎn)生不利影響。ATD主要包括：丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑。以控制某些酶活性來達到抑制甲狀腺生成甲狀腺激素。用藥時需每一月左右測定血液中甲狀腺激素含量，使血清FT3和FT4水平在正常的情況下維持較高水平，以避免甲狀腺功能減退，防止影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。治療時用藥量應(yīng)在達到效果的前提下盡量少。懷孕的最后3個月更要加強監(jiān)測。胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)在懷孕的最后四個周會迅速發(fā)展，這時ATD量一定要控制住。1/3患者在妊娠晚期病情可能完全緩解可停止服藥。妊娠期間甲亢病時不宜將甲狀腺素(L-T4)與ATD聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用L-T4會使PTU用量增大，增加藥物毒、副作用的發(fā)生，使進入胎盤藥量增加。而L-T4很少通過胎盤，且胎盤中高度的酶活性，促使母血T4在此轉(zhuǎn)換成無活性的rT3以及使T3脫碘，因而對胎兒無保護作用，不能避免胎兒甲減的發(fā)生。

妊娠期間應(yīng)禁用B受體阻斷劑(如心得安)，因B受體阻斷劑控制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，心得安會引起早產(chǎn)甚至導(dǎo)致流產(chǎn)，會影響胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和胎兒宮內(nèi)生長速度，孕婦應(yīng)禁止使用。

PTU進入乳汁的量少于他巴唑，所以孕婦生完孩子建議不要給嬰兒喂母乳。母乳形成時會過濾L-T4，母親服用并不能起到預(yù)防嬰兒甲減的作用。

5 ATD的副作用

3粒細胞重度減少(粒細胞絕對計數(shù)低于1.5×109/L)或粒細胞缺乏(粒細胞數(shù)0.5～1.0×109/L)是嚴(yán)重而常見的副作用。多在初次治療的最初2～8周內(nèi)發(fā)生，也有以后發(fā)生者。粒細胞的減少為迅速發(fā)生，不存在遞減，所以用藥時需每一兩周就測量一次血液中含量。HLA類型的人群容易出現(xiàn)粒細胞缺乏，出現(xiàn)概率與用藥量相關(guān)。如果出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛或者關(guān)節(jié)痛時，必須要警惕，這些事出現(xiàn)粒細胞減少的重要癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥。加以及時的治療可恢復(fù)正常，不然可能會出現(xiàn)嚴(yán)重感染或甲亢危象，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。粒細胞缺乏出現(xiàn)概率在千分之五左右，PTU和他巴唑均可引起。

6 如何掌握停藥指征

甲亢病(Graves)屬自身免疫性甲狀腺疾病，有明顯的遺傳傾向，甲狀腺自身抗體的陽性率在甲亢病(Graves)的親屬中高達50%。甲狀腺刺激性抗體(TSAb)是導(dǎo)致本病的主要原因，ATD固然能在短期內(nèi)(2～3個月)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但使TSAb轉(zhuǎn)陰卻需較長時間。TSAb活性與維持治療呈負相關(guān)。甲亢病的停藥指征包括以下幾點：(1)甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善。(2)T3、T4、TSH正常，TRH興奮試驗恢復(fù)正常，TSAb或TSI陰性。(3)療程達到2年以上。(4)藥物維持劑量少。達不到上述要求者，應(yīng)延長ATD的療程，個別服藥十年或更久，甚至終身用藥。

對于那些反復(fù)發(fā)作的甲亢病患者，TSI持續(xù)陽性，治療過程中甲狀腺不見縮小，藥物維持劑量較大，并白細胞、血小板減少，全血細胞減少，并肝、腎等臟器功能損害或抗中性粒細胞細胞漿抗體陽性者，應(yīng)采取131碘治療。目前131碘治療可引起甲狀腺功能減退醫(yī)生對此顧慮過大，應(yīng)加以轉(zhuǎn)變［4-6］。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大，明顯甲狀腺腫大者以及有單個實性結(jié)節(jié)的彌漫性甲狀腺腫(不能除外非惡性的可能)應(yīng)行甲狀腺次全切除術(shù)。

［1］ 邢家騮．實用臨床核醫(yī)學(xué)．北京：原子能出版社，1990：340.

［2］ 邢家騮，沈有謀．肖國有．李黨生Graves病131I治療女性生育的影響．中華核醫(yī)學(xué)雜志，1993，13：74．

［3］ 李增烈．甲狀腺機能亢進癥的診治與治療西安．陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1982：176-210．

［4］ 吳則雄，關(guān)漢分．131I治療青少年甲狀腺功能亢進癥的療效觀察．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，2(5)：56-57．

［5］ 邢家騮．131I治療良性甲狀腺病的進展．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2001，17(4)：259-261.

［6］ 高志紅，王艷玲．甲亢131I治療后甲減的臨床分析．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(32)：128.