臨床藥師參與心內(nèi)科用藥實(shí)踐的典型案例分析

曹國(guó)文，曹 斌，施愛明，張全英(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215004)

開展藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。我國(guó)于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”。我院于2006年開展臨床藥師工作，現(xiàn)有臨床藥師7名，學(xué)歷均在本科以上，其中在藥房工作2年以上的藥師3名，直接參與臨床藥學(xué)查房;工作2年以下的藥師4名，主要安排在藥劑科各部門輪轉(zhuǎn)，期間跟隨帶教老師參與臨床查房學(xué)習(xí)。盡管我院臨床藥師工作尚處在摸索階段，但通過領(lǐng)導(dǎo)的支持、藥學(xué)人員的不懈努力，增強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)臨床藥師的信任度，臨床藥師已逐漸成為臨床治療環(huán)節(jié)中不可或缺的一部分，在提高藥物治療的安全性和有效性方面發(fā)揮了積極作用。現(xiàn)將筆者在心內(nèi)科參與藥物治療的4例典型案例進(jìn)行介紹與分析。

1 工作方法

1.1 查房前充分了解患者情況

臨床藥師在下午下班前利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)閱心內(nèi)科電子病歷，了解患者情況，包括患者姓名、床號(hào)、年齡、主要疾病、用藥情況及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)合病情發(fā)展思考下一步可能的治療方案;同時(shí)參加臨床科室晨報(bào)會(huì)，以便對(duì)夜間危重患者的情況有所了解。選擇基礎(chǔ)病多、治療期間病情變化復(fù)雜、使用治療藥物多的患者進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1.2 查房方式

臨床藥師與醫(yī)生一起查房，觀察每個(gè)患者的病情，研究藥物治療方案是否需要調(diào)整。遇有治療中可能出現(xiàn)的問題，和醫(yī)生共同探討，并提出合理化建議。

2 典型案例

2.1 調(diào)整治療方案，避免潛在不良反應(yīng)的發(fā)生

患者，女性，72歲，因胸悶、心悸伴咳嗽3周入院?；颊?周前于我院診斷為心房顫動(dòng)，已給予華法林1.25 mg、qd、po)+胺碘酮200 mg、qd、po抗凝血、藥物復(fù)律治療3周，當(dāng)時(shí)患者心率為80次/min。入院第2 d，患者咳嗽、咳痰癥狀加劇，CT提示:兩肺炎癥。醫(yī)囑:頭孢孟多2.0 g、bid、ivgtt+莫西沙星0.4 g、qd、ivgtt抗感染治療。3 d后，患者訴刷牙時(shí)牙齦有少量出血，查凝血系列示:凝血酶原時(shí)間(PT)為32.6 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為3.5。根據(jù)INR結(jié)果，醫(yī)生欲調(diào)整華法林劑量，藥師建議先根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物品種:停用頭孢孟多，改用頭孢噻肟鈉2.0 g、bid、ivgtt和莫西沙星抗感染治療，醫(yī)生采納建議。3 d后患者牙齦出血癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查凝血系列示:PT為21.9 s，INR為2.5;后監(jiān)測(cè)凝血系列示:INR在2～3之間波動(dòng)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

藥師分析:胺碘酮與華法林合用，胺碘酮可干預(yù)華法林的代謝，使華法林的抗凝血作用加強(qiáng)［1］，所以醫(yī)生開始給予小劑量華法林(1.25 mg)抗凝血治療，前期治療未出現(xiàn)不良反應(yīng)。使用頭孢孟多和莫西沙星3 d后，患者牙齦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，醫(yī)生欲調(diào)整華法林用量，藥師認(rèn)為可能是因?yàn)轭^孢孟多干擾維生素K的正常代謝，其作用機(jī)制主要為N-甲基硫化四氮唑(MNTT)側(cè)鏈可以抑制維生素K依賴性羧基化反應(yīng)，MNTT側(cè)鏈?zhǔn)垢闻K中的還原型谷胱甘肽發(fā)生改變，導(dǎo)致與劑量相關(guān)的氧化型谷胱甘肽的增加，而氧化型谷胱甘肽最終通過抑制微粒體酶等一系列反應(yīng)導(dǎo)致維生素K含量減少［2］，而頭孢噻肟鈉不含MNTT側(cè)鏈，有資料報(bào)道［3］，大劑量的頭孢噻肟鈉對(duì)凝血功能無明顯影響。藥師建議先根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，停用頭孢孟多，改用對(duì)凝血功能不良反應(yīng)小的頭孢噻肟鈉抗感染治療，后患者出血癥狀好轉(zhuǎn)，肺部感染癥狀亦好轉(zhuǎn)。

討論:藥物相互作用問題常易被醫(yī)生忽略，該患者雖未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但藥師的建議改變了醫(yī)生的治療方向，重新調(diào)整了治療方案，減少了華法林劑量調(diào)整的次數(shù)，為患者藥物治療的安全、有效提供了保障。

2.2 結(jié)合患者病理病因及藥物特點(diǎn)，合理選用藥物

患者，男性，67歲，因反復(fù)胸悶、氣急10余年，加重3 d入院。既往有原發(fā)性高血壓史13 a、痛風(fēng)病史7 a。入院查體:血壓(收縮壓/舒張壓)為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，神志清，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率為63次/min，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 3 ×109個(gè)/L，血紅蛋白為 105 g·L－1，紅細(xì)胞壓積為30.5%，血小板計(jì)數(shù)為52×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比為82.2%;血清中鈉離子濃度為134.1 mmol·L－1，鉀離子濃度為 4.50 mmol·L－1;血清中肌酐為 226 μmol·L－1，尿素為23.4 mmol·L－1，尿酸為 217 μmol·L－1，肌酸激酶為 180 U·L－1，膽堿酯酶為3969 U·L－1，γ 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為 17 U·L－1，白蛋白為 39.1 g·L－1，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為 28 U·L－1，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為 11 U·L－1，總膽紅素為 14.8 μmol·L－1，直接膽紅素為 7.1 μmol·L－1，C-反應(yīng)蛋白為 5.0 mg·L－1。結(jié)合患者既往病史，診斷為“充血性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、高血壓3級(jí)(極高危)、慢性腎功能不全、痛風(fēng)”。入院后給予多巴酚丁胺在入院第1、2 d 分4 次泵入(依次為60、120、60、60 mg)+托拉塞米20 mg、iv、qd;同時(shí)給予美托洛爾(倍他樂克)緩釋片47.5 mg、qd、po+單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg、qd、po降壓，減輕心臟后負(fù)荷;給予地高辛0.125 mg、qd、po強(qiáng)心;給予呋塞米(速尿)40 mg、qd、po利尿。平時(shí)患者一直服用別嘌醇降尿酸，入院后，考慮到患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，醫(yī)生改別嘌醇為苯溴馬隆。3 d后患者雙踝關(guān)節(jié)腫痛，查尿酸為 520 μmol·L－1，建議醫(yī)生停用苯溴馬隆，再改用別嘌醇，醫(yī)生采納建議，3 d后患者雙踝關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，后經(jīng)積極治療，各方面好轉(zhuǎn)出院。

藥師分析:別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物，其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸生成。苯溴馬隆為促尿酸排泄藥，作用機(jī)制主要是通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，從而降低血中尿酸濃度。有資料報(bào)道［4］，苯溴馬隆治療期間需大量飲水以增加尿量，且治療初期飲水量不得少于1.5～2 L，以促使尿酸排泄?；颊咂綍r(shí)服用別嘌醇尿酸控制較好，目前白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍偏低，醫(yī)生考慮到藥品不良反應(yīng)而改別嘌醇為苯溴馬隆?？紤]到患者為充血性心力衰竭，治療上予以控制飲水，每日輸液量需控制在800 mL內(nèi);雖使用了呋塞米利尿，但近期患者24 h尿量為600～800 mL，應(yīng)用促尿酸排泄藥難以起作用，同時(shí)呋塞米也有阻滯尿酸排泄的作用，所以應(yīng)用苯溴馬隆3 d后，患者出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫痛，建議調(diào)整為別嘌醇后癥狀好轉(zhuǎn)。

討論:結(jié)合患者病理病因及藥物特點(diǎn)合理選用藥物是治療的基礎(chǔ)，臨床藥師只有重點(diǎn)了掌握這些知識(shí)，才能依據(jù)患者體征提出合理的用藥建議。

2.3 掌握藥物的復(fù)方成分，分析出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因

患者，女性，82歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰，活動(dòng)后胸悶、心悸4個(gè)月，加重2 d入院。入院查體:體溫為36℃，心率為76次/min，心律不齊，呼吸為22次/min，血壓為118/70 mmHg。診斷為:肺部感染、心律失常。給予頭孢西丁2.0 g、bid、ivgtt+左氧氟沙星 0.5 g、qd、ivgtt+ 頭孢吡肟 2.0 g、bid、ivgtt先后抗感染治療;給予氨溴索氯化鈉注射液100 mL、bid、ivgtt化痰;給予氨茶堿0.25 g、qd、ivgtt解痙。后加用復(fù)方甲氧那明(強(qiáng)力安喘通)止咳平喘，患者咳嗽喘息癥狀好轉(zhuǎn)，用藥2 d后，患者出現(xiàn)雙手顫抖。建議醫(yī)師停用復(fù)方甲氧那明，2 d后患者雙手顫抖癥狀消失，后經(jīng)治療各方面好轉(zhuǎn)出院。

藥師分析:復(fù)方甲氧那明為復(fù)方制劑，其主要成分為甲氧那明、氨茶堿、氯苯那敏、那可丁。其中甲氧那明為β受體激動(dòng)劑，而β受體激動(dòng)劑常見的不良反應(yīng)為肌肉震顫［5］，可能與患者出現(xiàn)雙手顫抖有關(guān)。此外，患者一直在靜脈滴注氨茶堿，而復(fù)方甲氧那明中也含有氨茶堿成分，兩藥聯(lián)用使氨茶堿的血藥濃度偏高，考慮到氨茶堿安全范圍比較窄，且患者年齡大，患者雙手顫抖亦可能與氨茶堿劑量增加有關(guān)。有資料報(bào)道，靜脈滴注氨茶堿可引起手指震顫［6］。考慮到患者前期單用氨茶堿未出現(xiàn)雙手顫抖，加用復(fù)方甲氧那明后才出現(xiàn)雙手顫抖癥狀，因而藥師建議醫(yī)生停用復(fù)方甲氧那明。停藥2 d后，患者雙手顫抖癥狀消失，后病情好轉(zhuǎn)出院。

討論:臨床有部分藥品為多藥的復(fù)方制劑，出現(xiàn)不良反應(yīng)的隱蔽性強(qiáng)，臨床醫(yī)生難以覺察。藥師因所學(xué)專業(yè)不同，對(duì)藥品的組分及藥品在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)知識(shí)更為了解，參與臨床用藥可彌補(bǔ)醫(yī)生的不足，減少藥物對(duì)患者造成不必要的傷害。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在臨床發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

2.4 熟悉藥品的性能，調(diào)整藥品的使用方法，減少不必要的治療，解決臨床用藥問題

患者，男性，66歲，因“上腹部不適伴便血1個(gè)月”入院。入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染及對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃癌切除，畢Ⅰ式吻合)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)加強(qiáng)治療。在ICU予監(jiān)測(cè)生命體征、抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，病情平穩(wěn)后因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。在心內(nèi)科給予抗感染及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(AA)(維沃)80.4 g溶于250 mL溫水中、60 mL·h－1鼻飼、1日241.2 g支持治療，用藥當(dāng)日患者出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，量不多，每24 h 6次。第2 d查房時(shí)，醫(yī)生考慮患者使用抗菌藥物時(shí)間較長(zhǎng)，可能為抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，欲用黃連素、復(fù)合乳酸菌膠囊(聚克)止瀉。藥師認(rèn)為患者的腹瀉為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受所引起，先暫不使用黃連素和復(fù)合乳酸菌膠囊，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(AA)用法為80.4 g溶于300 mL溫水中、1日80.4 g、40 mL·h－1鼻飼，以后視患者情況再加量提速，1 d后患者腹瀉自愈。

藥師分析:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(AA)是一種腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)藥，有資料報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)致腹瀉一般發(fā)生在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初期，由于危重患者大多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，同時(shí)由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減弱、黏膜水腫，即出現(xiàn)各種胃腸道并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，其中以腹瀉最為常見［7］。該患者為胃癌術(shù)后，體質(zhì)較差，在ICU治療期間，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，用藥后患者出現(xiàn)腹瀉。綜合分析患者病情，考慮患者胃癌術(shù)后，前期一直行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，腸胃功能虛弱，藥師認(rèn)為患者腹瀉可能與高滲透壓、輸注速度過快、腸內(nèi)滲透負(fù)荷過重、初次使用不耐受等因素有關(guān)。通過減少劑量、降低藥物濃度、減慢輸注速度后，患者腹瀉自愈，之后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸加量提速，亦耐受良好。

討論:臨床藥師的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)藥品的熟悉以及對(duì)藥品在臨床實(shí)際應(yīng)用相關(guān)問題的高度敏感性，臨床藥師應(yīng)培養(yǎng)良好的臨床思維能力，結(jié)合患者的情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找到藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)，協(xié)助臨床進(jìn)行給藥方案的調(diào)整。

總之，如何真正參與臨床合理用藥、成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不可或缺的一員，是每個(gè)臨床藥師面臨的挑戰(zhàn)。根據(jù)目前醫(yī)院工作的現(xiàn)狀，臨床醫(yī)師工作繁忙，面對(duì)品種繁多的藥品，很難全面掌握每種藥品的所有信息，多憑經(jīng)驗(yàn)或簡(jiǎn)單的信息來用藥，特別是對(duì)一些跨科用藥更是缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常會(huì)忽略一些重要的藥品信息。而臨床藥師因自身職業(yè)的敏感性，在臨床合理用藥、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥源性疾病診斷和預(yù)防等方面發(fā)揮著重要的作用，因此臨床藥師可幫助臨床醫(yī)師解決藥物選擇和治療中的有關(guān)問題，對(duì)臨床醫(yī)師工作的開展具有較強(qiáng)的互補(bǔ)作用。在上述案例中，臨床藥師通過在治療藥物選擇、治療方案調(diào)整、藥源性疾病診斷和預(yù)防等方面做了一定的工作，通過這些工作與醫(yī)生建立了相互信任的關(guān)系，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥、保障患者藥物治療安全有效發(fā)揮了一定的作用。同時(shí)筆者也認(rèn)識(shí)到，作為一名臨床藥師，先要樹立以患者為中心的理念，其次要掌握必需的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)理論知識(shí)，在實(shí)踐中不斷提高自身的整體水平，強(qiáng)化藥物應(yīng)用的臨床思維能力，這樣才能協(xié)助臨床醫(yī)生，使患者的治療更為有效、安全。

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