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    乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

    2013-01-22 15:50:51湯麗珠郝亮崔鳳
    浙江醫(yī)學(xué) 2013年2期
    關(guān)鍵詞:信號(hào)強(qiáng)度乳頭狀腫塊

    湯麗珠 郝亮 崔鳳

    乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

    湯麗珠 郝亮 崔鳳

    乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤性病變[1],發(fā)生于乳腺大、中、小導(dǎo)管的上皮細(xì)胞,導(dǎo)管內(nèi)膜增生突入導(dǎo)管內(nèi)呈乳頭狀。72%的患者主要臨床表現(xiàn)是乳頭溢液(漿液性、血性或混合性),另一臨床表現(xiàn)是乳腺腫塊。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般為單一壁結(jié)節(jié)突起進(jìn)入管腔,基本的組織學(xué)特征是具有纖維血管軸心的乳腺導(dǎo)管上皮增生形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)的病變,增生上皮包含近腔緣的腺上皮和靠近基膜的肌上皮兩種成分[2]。本病惡變率達(dá)5%~10%,被稱之為癌前病變,臨床上應(yīng)予足夠重視。該病的早期檢出和積極治療對(duì)于預(yù)防乳腺癌發(fā)生有益,為了預(yù)防癌變,一般建議作手術(shù)切除,臨床治療多采用保乳手術(shù),因此術(shù)前正確診斷對(duì)臨床制定治療計(jì)劃很重要。僅由細(xì)針穿刺活檢有時(shí)難以從組織學(xué)分析與其他乳頭狀病變區(qū)分,通過影像學(xué)檢查定性診斷則可提供補(bǔ)充資料,促進(jìn)全面的臨床診斷。本文中對(duì)29例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)的術(shù)后病理的特征作一回顧性分析。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 收集本院2007-05—2011-05期間行乳腺鉬靶X線(mammography MG)、MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者,均為女性,年齡33~62歲,平均45.04歲。均因乳頭溢液或捫及乳房腫塊而就診,右乳16例,左乳13例。

    1.2 影像檢查技術(shù) 應(yīng)用PHILIPS 1.5T雙梯度磁共振掃描儀,乳腺專用線圈,患者取俯臥位,雙乳自然下垂于線圈洞穴內(nèi)。乳腺成像采用橫斷位單次激發(fā)快速自旋回波壓脂T2WI序列(TR/TE:5056ms/90ms,回波鏈長(zhǎng)度為15,矩陣為158×320)。其他參數(shù)如下:視野18cm,層厚4mm,層間距0.8mm。平掃完成后獲取雙期乳腺的動(dòng)態(tài)圖像,采用橫斷位三維快速梯度回波壓脂T1WI序列(TR/TE:11ms/5.4ms,翻轉(zhuǎn)角為20,矩陣為143×256),其他掃描參數(shù)如下:視野18cm,層厚2mm,對(duì)比劑為Magnevise,按0.2mmol/kg進(jìn)行靜脈注射,流率(2.0ml/s)。增強(qiáng)掃描并采集第1次圖像,注射對(duì)比劑之后6min內(nèi)采集8次圖像。

    1.3 MRI分析 對(duì)MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)分析依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的MRI乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS-MRI)標(biāo)準(zhǔn)[3],在平掃上分析病變信號(hào)強(qiáng)度,將病變信號(hào)強(qiáng)度分為低、等、高;強(qiáng)化后分析病變的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型,為了增強(qiáng)動(dòng)力學(xué)分析,繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。根據(jù)病灶最強(qiáng)化部分的信號(hào)對(duì)比增強(qiáng)值、增強(qiáng)峰值、流出率分析結(jié)果把時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分布分為以下3種類型[4]:Ⅰ型為流入型,在整個(gè)檢查階段沒有隨著時(shí)間推移出現(xiàn)高峰值;Ⅱ型為平臺(tái)型,增強(qiáng)后早期信號(hào)快速上升,達(dá)到峰值后保持恒定不變;Ⅲ型為流出型,增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度快速上升,在120s內(nèi)出現(xiàn)增強(qiáng)峰值(早期階段),隨后下降。Ⅰ型代表良性病變,Ⅱ型既可見于良性,也可見于惡性病變,Ⅲ型代表惡性病變。

    1.4 組織病理分析 所有的腫瘤手術(shù)切除標(biāo)本,用HE染色,組織學(xué)診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。取整個(gè)腫瘤標(biāo)本的最大切面HE染色照片與平行橫斷位MRI圖像比較,分析乳頭狀瘤實(shí)體部分和導(dǎo)管管腔空間的關(guān)系,及每個(gè)分型的微觀病理特點(diǎn)。

    2 結(jié)果

    根據(jù)MRI病變形態(tài)、T1WI及T2WI信號(hào)強(qiáng)度、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特征、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型,病變處異常擴(kuò)張導(dǎo)管形態(tài)及兩者的關(guān)系,將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為4種類型:(1)橢圓形結(jié)節(jié)型(10例):邊緣光滑銳利的橢圓形結(jié)節(jié);(2)不規(guī)則結(jié)節(jié)型(5例):腫塊輪廓不規(guī)則;(3)囊實(shí)性結(jié)節(jié)型(8例):囊腫內(nèi)可見壁結(jié)節(jié);(4)導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變(6例):沒有明顯腫塊,只有異常擴(kuò)張導(dǎo)管。

    橢圓形結(jié)節(jié)型10例患者的主訴是乳頭溢液6例、乳腺腫塊4例,經(jīng)體檢捫及乳房腫塊,或乳腺M(fèi)G檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。MRI檢查病灶呈邊緣光整的T1WI稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)結(jié)節(jié),信號(hào)均勻,具有不同的對(duì)比度增強(qiáng)模式:均勻強(qiáng)化4例,不均勻強(qiáng)化3例,邊緣增強(qiáng)1例;時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線8例呈“流入型”,2例呈“平臺(tái)型”;病灶附近可見擴(kuò)張導(dǎo)管6例。手術(shù)病理標(biāo)本顯示導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞增殖形成乳頭狀瘤突入管腔,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)四周封閉在擴(kuò)張的管壁形成的囊腔,幾乎占滿囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管,僅留裂隙樣空腔。(圖1,見插頁(yè))。

    不規(guī)則結(jié)節(jié)型5例患者的主訴均是乳腺腫塊,體檢時(shí)捫及乳房結(jié)節(jié),或乳房攝影篩檢中發(fā)現(xiàn)腫塊。MRI表現(xiàn)是T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)結(jié)節(jié),信號(hào)尚均勻,邊緣不規(guī)則,對(duì)比度增強(qiáng)的主要模式是病灶邊緣強(qiáng)化4例,不均勻強(qiáng)化1例;時(shí)間-強(qiáng)度曲線“流入型”2例,“平臺(tái)型”3例。病灶周圍可見異常擴(kuò)張導(dǎo)管3例。手術(shù)病理標(biāo)本顯示分葉狀結(jié)節(jié)完全填滿擴(kuò)張管腔空間,乳頭狀結(jié)節(jié)生長(zhǎng)穿破導(dǎo)管的基底膜和上皮下結(jié)締組織,使導(dǎo)管周圍彈力纖維組織和平滑肌組織不規(guī)則增生。病變被周圍扭曲纖維血管基質(zhì)和膠原化的纖維腺體組織所包圍,病變和管壁之間的管腔空間幾乎粘連(圖2,見插頁(yè))。

    囊實(shí)性結(jié)節(jié)型8例患者的主訴是:乳頭溢液2例,乳房腫塊6例,后6例患者均臨床體檢時(shí)捫及乳房腫塊。MRI顯示囊實(shí)混合信號(hào)腫塊,T1WI等、低信號(hào),T2WI等、高信號(hào),病灶顯示清晰,邊緣光整,對(duì)比度增強(qiáng)的主要模式是實(shí)性結(jié)節(jié)部分明顯強(qiáng)化,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線5例呈“流入型”,3例呈“平臺(tái)型”。病變周圍可見擴(kuò)張導(dǎo)管4例,擴(kuò)張導(dǎo)管兩端被封閉,形成囊腫。手術(shù)病理標(biāo)本顯示導(dǎo)管壁上乳頭狀突起的壁結(jié)節(jié)突向囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管腔內(nèi),結(jié)節(jié)與導(dǎo)管壁有較大的空間(圖3,見插頁(yè))。

    隱匿性病變型6例患者的主訴均是乳頭溢液,MR未見明顯異常信號(hào)結(jié)節(jié),僅顯示指向乳頭方向異常擴(kuò)張導(dǎo)管4例。手術(shù)病理標(biāo)本顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見直徑1~2mm小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(圖4,見插頁(yè))。

    3 討論

    乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷是有爭(zhēng)議的,細(xì)胞學(xué)檢查與乳頭狀癌鑒別有難度,且此病惡變率達(dá)5%~10%,有發(fā)展為乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)[5]。一些學(xué)者已描述了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI檢查結(jié)果,但與影像相對(duì)應(yīng)的精確的病理特征細(xì)節(jié)未見報(bào)道,Daniel[6]描述有以下3種特征:邊緣光整病灶;邊緣不規(guī)則病灶;沒有檢測(cè)到病灶,但有擴(kuò)張型導(dǎo)管。本文通過比較闡明乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)與其病理特征,總結(jié)了4種影像分型:橢圓形結(jié)節(jié)型、不規(guī)則的結(jié)節(jié)型、導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變型、囊實(shí)性結(jié)節(jié)型。其中前3種類型與以往學(xué)者報(bào)道過的3型分類相對(duì)應(yīng),囊實(shí)性結(jié)節(jié)型作為一種新的分型出現(xiàn)。

    橢圓形結(jié)節(jié)型對(duì)應(yīng)的病理特點(diǎn)是導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞增殖形成乳頭狀瘤突入管腔,乳頭狀結(jié)節(jié)幾乎占據(jù)了擴(kuò)張導(dǎo)管管腔,僅留裂隙樣空隙,導(dǎo)管壁緊貼包繞結(jié)節(jié),而在結(jié)節(jié)基底部?jī)H為上皮增生,未破壞基底膜,導(dǎo)管管壁完好,因此MRI檢測(cè)顯示邊緣光整結(jié)節(jié)。病灶形態(tài)光整通常表明為良性乳腺病變,常見纖維腺瘤,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和纖維腺瘤之間的鑒別對(duì)臨床的治療有重要意義。MG影像兩者病灶密度相似,形態(tài)相仿,較難鑒別;MRI T1WI、T2WI兩者信號(hào)相似,Kuhl等[7]認(rèn)為病灶對(duì)比度增強(qiáng)模式和時(shí)間-強(qiáng)度曲線類型兩者有相當(dāng)大程度的重疊,無(wú)明顯差異,但要注意壓脂T2WI信號(hào)可見病灶附近呈線條狀高信號(hào)的擴(kuò)張導(dǎo)管,它們經(jīng)常是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的表現(xiàn),本類型10例中可見8例伴隨異常擴(kuò)張導(dǎo)管,而且以往的研究也都提示,纖維腺瘤很少見伴隨擴(kuò)張的導(dǎo)管。因此,結(jié)節(jié)性病變伴隨擴(kuò)張導(dǎo)管可能是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像標(biāo)志之一。

    不規(guī)則結(jié)節(jié)型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般體積比較大,臨床表現(xiàn)均為乳腺腫塊。這種類型MRI影像學(xué)表現(xiàn)輪廓不規(guī)則的原因是乳頭狀結(jié)節(jié)生長(zhǎng)穿破導(dǎo)管的基底膜和上皮下結(jié)締組織,使導(dǎo)管周圍彈力纖維組織和平滑肌組織不規(guī)則增生,病變被周圍扭曲纖維血管基質(zhì)和膠原化的纖維腺體組織所包圍,病變和管壁之間的管腔空間幾乎粘連,因此邊界不規(guī)則。通常這種不規(guī)則輪廓的腫塊的MG、MRI影像多提示惡性乳腺腫瘤,且此型乳頭狀瘤對(duì)比度增強(qiáng)的主要模式是病灶邊緣強(qiáng)化4例,不均勻強(qiáng)化1例,其中有3例時(shí)間-強(qiáng)度曲線為“平臺(tái)型”,這些影像表現(xiàn)暗示有惡性乳腺腫瘤可能[8],因此,這種類型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MG、MRI易誤診為惡性腫瘤,特別是浸潤(rùn)性乳腺癌。Sydnor[9]認(rèn)為MRI表現(xiàn)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)類型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤要結(jié)合細(xì)針穿刺活檢或空心針活檢,排除惡性腫瘤可能。

    囊實(shí)性結(jié)節(jié)型導(dǎo)管壁上局限性突起的乳頭狀壁結(jié)節(jié)凸向囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管腔內(nèi),MR顯示為囊實(shí)混合信號(hào)結(jié)節(jié),形態(tài)上可能表現(xiàn)為異常擴(kuò)張導(dǎo)管形成邊緣光整的囊性病變,其內(nèi)壁結(jié)節(jié)實(shí)體成分病理診斷是乳頭狀瘤,雖然這種類型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤作為囊性病變含實(shí)體成分的超聲檢查早有報(bào)道[10],但這種囊實(shí)性腫塊的影像描述未見報(bào)道,MRI對(duì)于顯示囊實(shí)性病變有優(yōu)勢(shì),在長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的囊液里可清楚顯示等信號(hào)的壁結(jié)節(jié),囊內(nèi)積液如為血性或蛋白質(zhì)含量高時(shí)T1加權(quán)像呈高信號(hào),壁結(jié)節(jié)呈等信號(hào)。隨著MRI的普及,對(duì)此種導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的類型描述較多見,所以本文認(rèn)為此型應(yīng)作為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一種獨(dú)特的MRI影像分型。此型惡變率較高,有發(fā)展為乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn),故應(yīng)與乳頭狀癌鑒別,兩者形態(tài)相似,T1WI、T2WI內(nèi)部信號(hào)相仿,因?yàn)檫@兩個(gè)病變的影像學(xué)檢查都顯示為囊實(shí)性結(jié)節(jié)[11],增強(qiáng)后此型8例患者時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線5例“流入型”,3例“平臺(tái)型”,提示良性病變,而乳頭狀癌的結(jié)節(jié)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線一般是“流出型”可鑒別。

    導(dǎo)管擴(kuò)張為主隱匿性病變型MRI未見明顯異常信號(hào)結(jié)節(jié),僅顯示指向乳頭方向異常擴(kuò)張導(dǎo)管。手術(shù)病理標(biāo)本顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見直徑1~2mm小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,MG、MRI影像未發(fā)現(xiàn)可能是因?yàn)椴≡铙w積較小。所有隱匿性病變患者的主訴均是乳頭溢液,大多數(shù)僅有乳頭溢液癥狀而無(wú)腫塊多是良性病變,常見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥,如影像學(xué)檢查提示導(dǎo)管壁變質(zhì)增厚而沒有明顯的管腔異常擴(kuò)張,多為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥,這是一種慢性炎癥性病變[12],需與隱匿性乳頭狀瘤鑒別。因此,擴(kuò)張的導(dǎo)管伴乳頭溢液是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的重要的臨床、影像表現(xiàn)之一。MRI壓脂T2WI序列可清楚顯示異常擴(kuò)張導(dǎo)管,乳腺外科可根據(jù)影像顯示范圍重點(diǎn)切除受影響的導(dǎo)管,MRI在其中發(fā)揮重要作用。

    乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺癌的癌前病變,該病的早期檢出和積極治療對(duì)于預(yù)防乳腺癌發(fā)生有積極意義。前3型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MG能清晰顯示病灶,但不能分型、定性,隱匿性病變MG無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。MRI能清晰顯示前3型導(dǎo)管乳頭狀瘤的病變形態(tài),內(nèi)部信號(hào)特征,特別是第3型的囊實(shí)性結(jié)節(jié),根據(jù)不同的對(duì)比度增強(qiáng)和時(shí)間-信號(hào)曲線類型,MRI可定性診斷;壓脂T2WI序列還能清晰顯示結(jié)節(jié)周圍伴隨擴(kuò)張的導(dǎo)管這一特征性表現(xiàn),及MG無(wú)法顯示的第4型隱匿性病變擴(kuò)張的導(dǎo)管。每種類型的MRI結(jié)果顯示與其病理特征一致,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI分型對(duì)了解其病理背景非常有用,為組織學(xué)診斷分析提供全面的補(bǔ)充。因此MRI也有望成為診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的有用工具。

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    2012-02-10)

    (本文編輯:胥昀)

    310007 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院放射科

    崔鳳,E-mail:feng6812@163.com

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