重癥醫(yī)學(xué)科用藥安全與管理中的問題分析及對策

王 丹 鐘海利 樊梅榮 江 榕

重癥醫(yī)學(xué)科收治的均是危重癥患者，病情復(fù)雜，治療及搶救藥品種類繁多，為方便搶救時能及時用藥，病區(qū)常備有藥品。我科為提高用藥安全，通過自查，發(fā)現(xiàn)有藥品過期、藥物混放、擺藥錯誤、配藥錯誤、需冷藏藥物未及時放入冰箱、未使用專用溶媒使藥物出現(xiàn)配伍禁忌等問題。

1 用藥安全與管理中存在的問題及原因分析

1.1 護(hù)理人員方面

1.1.1 藥品擺放不合理

護(hù)理人員分類擺放藥物時，因空間有限，常把藥物的外包裝拆除，拆除外包裝后的藥瓶外觀相似，容易混淆；且擺放的過程中有可能放錯藥盒，將不同有效期的藥物混放；需冷藏的藥品如白蛋白、生長抑素、胰島素等未能及時放入冰箱，造成藥物失效或產(chǎn)生毒副作用。

1.1.2 藥理知識欠缺

護(hù)士對藥物的作用、機(jī)理、使用方法、配伍禁忌、毒副作用等知識缺乏，如配藥未使用專用溶媒；用藥未按說明書嚴(yán)格間隔用藥時間等。

1.1.3 缺乏嚴(yán)格查對

查對制度的落實(shí)，是保證安全用藥的前提和必要措施[1]。但在臨床工作中護(hù)士常因各種因素未能嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致多用、少用、錯用藥物。因不認(rèn)真執(zhí)行查對而引發(fā)的差錯占45.7%，而嚴(yán)格執(zhí)行查對可減少50%的護(hù)理差錯發(fā)生率[2]。

1.1.4 缺乏風(fēng)險意識及法律意識

護(hù)理人員缺乏法律意識，在緊急插管時使用嗎啡未按毒麻藥管理規(guī)定，執(zhí)行口頭醫(yī)囑或單人取藥，或在非搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑等均可能帶來法律隱患。

1.2 儀器因素

重癥患者多用輸液泵、微量泵精確控制輸液，儀器故障也是導(dǎo)致用藥不安全的因素之一。如儀器在使用過程中，各項(xiàng)指示燈均正常且未報(bào)警，但儀器未正常運(yùn)轉(zhuǎn)，造成藥液未正常泵入，而護(hù)士未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤患者治療。

1.3 管理方面

1.3.1 護(hù)理人員配備不足

醫(yī)院按20張床，1:2.5的標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)理人員，但實(shí)際工作中床位數(shù)不止20張，并且護(hù)理人員因病假、產(chǎn)假等未能全部到崗，工作量的增加無形中增加了不安全用藥的隱患。

1.3.2 組織管理不嚴(yán)

對藥物管理不夠重視，雖有相對的專人管理，但其休息時沒有嚴(yán)格交接班；科室質(zhì)控小組沒有對藥物管理進(jìn)行定期督促及檢查；沒有成立專門的安全用藥管理小組，沒有定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的藥物使用知識。

1.3.3 毒麻、精神類藥品管理不規(guī)范

毒麻藥物班班清點(diǎn)交接，但精神類藥物如地西泮、咪達(dá)唑侖、右美托咪定等未列入交班本中班班清點(diǎn)內(nèi)容。在緊急氣管插管需用嗎啡時，未能按要求實(shí)行雙人雙鎖管理，處方存在漏開現(xiàn)象。

1.3.4 備用藥物管理不合要求

備用藥物未實(shí)行基數(shù)登記管理。我科患者常用微量泵24h持續(xù)泵入血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物，一般是先使用，后根據(jù)患者的情況隨時調(diào)節(jié)用量，待第2天統(tǒng)計(jì)前1天實(shí)際所用藥量再領(lǐng)藥。常因統(tǒng)計(jì)錯誤少領(lǐng)或因患者死亡、出院已辦理結(jié)賬后電腦里沒有該患者信息而領(lǐng)不了藥物，造成部分藥物基數(shù)減少。

1.3.5 口服藥物管理隱患大

我科常規(guī)將整盒或整瓶口服藥物交與患者，醫(yī)囑停用或更換藥物時，患者將未吃完的藥物與其他口服藥物放在一起，容易導(dǎo)致錯服。

2 對策

2.1 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)

2.1.1 提高法律意識和風(fēng)險防范意識

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》，通過對護(hù)理人員加強(qiáng)法律知識教育，使護(hù)士從思想上認(rèn)識到糾紛及差錯事故的嚴(yán)重性，提高風(fēng)險防范意識，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，在各個環(huán)節(jié)上把關(guān)。

2.1.2 加大藥物知識的培訓(xùn)力度

安全用藥的前提是提高護(hù)士的藥學(xué)知識[3]。利用每月科例會、人員較齊的時機(jī)，安排講課，學(xué)習(xí)藥物使用及管理知識；科室建立“常用藥物使用說明書及配伍禁忌”文件夾，放于護(hù)士辦公室，方便護(hù)理人員查閱，指導(dǎo)護(hù)理人員正確用藥、有效用藥、安全用藥；每季度理論考核加入藥物使用及管理的相關(guān)內(nèi)容。

2.2 健全藥品管理制度并落實(shí)整改措施

2.2.1 設(shè)專人管理

備用藥物按護(hù)理部要求每季度檢查登記1次，把將過期的藥物在備注欄內(nèi)用紅筆標(biāo)識；血管活性藥物等搶救藥物，根據(jù)科室用藥情況，合理調(diào)整基數(shù)，并建本登記；精神類藥品與毒麻藥品一起列入交班內(nèi)容，實(shí)行雙人雙鎖管理，班班交接清點(diǎn)，交班與接班者雙簽名，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，使用毒麻藥品時及時開處方并放入保險柜一并交接清點(diǎn)；持續(xù)微量泵泵入藥物用后即補(bǔ)。

2.2.2 藥物分類擺放，嚴(yán)格按要求保存藥物

針劑基數(shù)藥盒內(nèi)分前后兩格，實(shí)行前拿后放；病房設(shè)標(biāo)床號的框子，藥物送達(dá)科室后，由專職護(hù)理人員將每個患者的用藥保留外包裝發(fā)放到相應(yīng)的框內(nèi)，與主班護(hù)士交接、核對、清點(diǎn)，不得擅自挪用；需冷藏的藥物及時放入冰箱，冰箱溫度每天查看并登記2次；需避光的藥物嚴(yán)格采取避光措施，氨茶堿、維生素K1等散裝針劑放入專用小黑袋內(nèi)避光保存。

2.3 加強(qiáng)對口服藥物的管理

藥房統(tǒng)一按床號、姓名、時間點(diǎn)擺藥，每個服藥時間點(diǎn)由組長發(fā)藥，與主班護(hù)士共同核對后喂服患者，既可避免差錯，又能防止患者漏服。

2.4 合理配備人員

科學(xué)合理的護(hù)理人員配備，是確保護(hù)理安全用藥的重要因素之一。應(yīng)以保證患者安全、滿足臨床需求為前提進(jìn)行護(hù)理人員配備。實(shí)行彈性排班，合理安排人力資源，減少了護(hù)理用藥錯誤的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)儀器設(shè)備的管理

定期檢查輸液泵、微量泵，確保儀器使用正常；加強(qiáng)巡視及觀察用藥后效果，不能完全依賴儀器報(bào)警時再查看；重癥患者常使用多個微量泵，應(yīng)使用微量泵藥物標(biāo)識，提高工作效率；血管活性藥在使用完畢預(yù)警時需提前配好藥物，以免用藥中斷導(dǎo)致患者血壓、心率波動。

2.6 成立安全用藥管理小組

配專職臨床藥師為安全用藥管理小組組長，護(hù)士長為副組長，質(zhì)控小組成員為組員。每月質(zhì)控會討論內(nèi)容增加本月護(hù)理人員在用藥過程中所發(fā)現(xiàn)的問題、存在的差錯隱患，提出防范措施。

3 小結(jié)

我科2012年通過針對用藥安全與管理中的問題進(jìn)行原因分析，整改現(xiàn)有藥品的存放方法，標(biāo)識清晰，未發(fā)現(xiàn)過期藥品，僅發(fā)現(xiàn)藥物混放1次、胰島素未放入冰箱1次。由此可見，加強(qiáng)護(hù)理管理、提高護(hù)理人員用藥安全與管理的相關(guān)知識、規(guī)范藥品管理，可降低用藥安全隱患，減少不良事件發(fā)生，不僅保障了患者安全，也從根本上保障了醫(yī)護(hù)人員的安全，全面提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

[1]郭俊玲.ICU護(hù)士安全用藥與環(huán)節(jié)監(jiān)控.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(17):4012－4013.

[2]張?jiān)泼?，張?jiān)凭?預(yù)防護(hù)理工作中差錯事故的發(fā)生.現(xiàn)代養(yǎng)生，2009(9B):137－138.

[3]李紅雙.護(hù)理用藥安全的風(fēng)險管理.中國藥事，2011，25(4):321－322.