顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者輸注尼莫地平的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范

劉 英

尼莫地平是鈣通道阻滯劑，藥理特性是選擇性擴(kuò)張腦血管，而無(wú)盜血現(xiàn)象，在增加腦血流量的同時(shí)而不影響腦代謝，能有效地預(yù)防和治療腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害[1]，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。臨床上常采用微量泵輸注尼莫地平以期達(dá)到精確、持續(xù)、有效的用藥效果。但因尼莫地平本身的藥物性質(zhì)、聯(lián)合用藥、輸注器材使用不當(dāng)、微量泵本身缺陷、輸注部位不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，可?dǎo)致輸注速度、劑量的波動(dòng)和藥液濃度的改變，使患者血壓、心率不穩(wěn)定，出現(xiàn)大幅度的波動(dòng)，甚至誘發(fā)或加重病情?，F(xiàn)對(duì)尼莫地平輸注時(shí)常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 尼莫地平本身引起的不良反應(yīng)

尼莫地平注射液含20%乙醇，使用時(shí)常刺激血管引起皮膚發(fā)紅和肢體劇烈疼痛，穿刺部位出現(xiàn)靜脈炎，同時(shí)在治療過(guò)程中還可能出現(xiàn)灼熱感、頭暈、頭痛、胃腸不適、多汗、心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)患者可能出現(xiàn)失眠、不安、激動(dòng)、易激惹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)。

1.2 藥物的聯(lián)合應(yīng)用

輸注尼莫地平患者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，患者需要同時(shí)應(yīng)用降血壓、降顱壓、抗癲癇、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)藥物，往往同時(shí)輸注，每種藥液的輸注速度不一，如脫水藥物需要快速輸入，滴速達(dá)到160滴／分，而降壓藥物需要緩慢滴入，滴速有時(shí)在15滴／分，滴速快慢不一導(dǎo)致尼莫地平進(jìn)入患者體內(nèi)過(guò)多或不足，可引起如血壓、心率等生命體征的波動(dòng)，影響用藥效果。另外，藥物之間的相互作用也可影響尼莫地平的血漿濃度，如丙戊酸鈉可提高尼莫地平的血漿濃度，卡馬西平能顯著降低尼莫地平生物利用度，合用時(shí)應(yīng)格外注意[2]。

1.3 輸注時(shí)未使用專用耗材

一般微量泵使用說(shuō)明書上都要求使用與微量泵相匹配的專用注射器和延長(zhǎng)管，但因其價(jià)格較普通注射器和延長(zhǎng)管高得多，因而大多數(shù)情況下科室為節(jié)省開支或?yàn)榛颊吖?jié)省住院費(fèi)用選擇普通注射器和延長(zhǎng)管。有實(shí)驗(yàn)證明[3]，相對(duì)于專用注射器和泵前管，非專用管路將影響微量注射泵的實(shí)際流速，使得流速的相對(duì)誤差增加，可高達(dá)1倍，特別是對(duì)低流速的影響較大。

1.4 藥物吸附導(dǎo)致尼莫地平濃度發(fā)生改變

尼莫地平可被聚氯乙烯(PVC)吸收，而臨床上廣泛使用的注射器及微量泵延長(zhǎng)管多為PVC材料，其對(duì)藥物可以產(chǎn)生吸附作用。吸附作用將影響藥物的有效治療濃度，必須增加藥物劑量才能保證用藥的有效性[4]。相同濃度下，輸注速度越慢，吸附作用越大，速度與吸附程度成反比。臨床上動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者常規(guī)持續(xù)泵入尼莫地平，泵速為4～6ml／h，一般泵入10～14d。50ml尼莫地平一般需要8～12h泵完。泵入速度影響尼莫地平在體內(nèi)的相對(duì)濃度。

1.5 微量泵本身的缺陷

微量泵安裝完畢，與患者的輸液通路連接按下啟動(dòng)鍵后，藥物到達(dá)體內(nèi)需要一定的時(shí)間，注射速度越慢，注射器的規(guī)格越大，則需要的時(shí)間越長(zhǎng)。另外，注射器裝入微量泵時(shí)安裝不緊密，注射器與微量泵之間存在縫隙，均將影響到藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度。微量泵的阻塞報(bào)警屬于壓力報(bào)警。當(dāng)輸液管路發(fā)生阻塞后，管路內(nèi)的壓力升高達(dá)到一定的界限，微量泵才會(huì)發(fā)生報(bào)警。有研究報(bào)道[5]，阻塞報(bào)警延遲可達(dá)2h，表明雖然輸液通路已經(jīng)阻塞，藥物無(wú)法輸入體內(nèi)，但微量泵發(fā)出報(bào)警在2h后，這在臨床泵入尼莫地平時(shí)很危險(xiǎn)。輸注速度慢、注射器規(guī)格大、報(bào)警壓力界限高是報(bào)警延遲的影響因素。

2 防范措施

2.1 保證輸液通路暢通

選擇粗直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣的部位穿刺，以減少藥物刺激引起的疼痛和外滲等不良事件的發(fā)生。

2.2 藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)減少藥物相互干擾

輸注尼莫地平時(shí)建立單獨(dú)的輸液通路或應(yīng)用多腔中心靜脈導(dǎo)管，尼莫地平只與載體液(葡萄糖)共用中心靜脈導(dǎo)管其中一個(gè)腔，不與其他藥物混合輸注。如果沒(méi)有多腔導(dǎo)管，必須與其他藥物共同輸注時(shí)，可使用三通進(jìn)行連接，將尼莫地平連接到三通最近心端，并將微量泵的推注壓力設(shè)置到最高，盡量減少藥物之間流速的干擾。

2.3 選擇專用耗材，減少吸附

尼莫地平輸注時(shí)關(guān)注耗材專用的同時(shí)，應(yīng)高度重視減少藥物吸附。因此，要選擇避光、聚乙烯注射器，因?yàn)槟崮仄接休p微的光敏感性和被PVC吸附性。一瓶尼莫地平的劑量是50ml，建議使用50ml的注射器。如采用非專用的注射管路，可以通過(guò)調(diào)整微量泵的注射器代碼參數(shù)改變采用非專用耗材帶來(lái)的不利影響[3]。

2.4 掌握微量泵的使用方法與技巧

為減少尼莫地平泵入劑量的波動(dòng)，注射器與微量泵要緊密連接，使用快推功能來(lái)有效減少藥物進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間。同時(shí)設(shè)置較低的報(bào)警壓力界限，泵入過(guò)程中加強(qiáng)巡視，不盲目依賴報(bào)警。

3 體會(huì)

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與再出血、急性梗阻性腦積水成為三大并發(fā)癥，后兩項(xiàng)通過(guò)手術(shù)可得到有效控制，故腦血管痙攣的預(yù)防性治療已成為改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵。鈣通道阻滯劑尼莫地平在預(yù)防和治療腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷發(fā)揮著重要作用[6]。應(yīng)用微量輸液泵保證藥物輸注速度保持均勻，血藥濃度恒定，使患者處在一個(gè)安全、平穩(wěn)的狀態(tài)下接受治療。

[1]姚文山.尼莫地平治療腦出血后缺血性腦損害的療效觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(3):34－35.

[2]朱永剛，李明，趙志剛.2005～2007年我院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)用藥情況分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(4):267－268.

[3]帥萬(wàn)鈞，晁勇，徐世寧，等.微量注射泵流速的質(zhì)量控制研究.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(8):123－125.

[4]敖薪.輸液泵維持給藥中輸液器對(duì)硝酸甘油吸附作用的研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(8):1－3.

[5]Donmez A，Araz C，Kayhan Z.Syringe pumps take too long to give occlusion alarm.Paediatr Anaesth，2005，15(4):293－296.

[6]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:2435－3437.