進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良1例漏診分析

王志勇， 王亞文

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組遺傳性的肌肉變性疾病，其特征為進(jìn)行性的肌肉無力和萎縮。根據(jù)遺傳方式、起病年齡、受累部位、病程和預(yù)后等因素，分為數(shù)種不同的臨床類型，其中以假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良最常見［1］。假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良屬X－連鎖隱性遺傳，發(fā)病早，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，是一種少見的疾病，嬰兒時(shí)期起病甚少，多在5～6歲前開始發(fā)?。?］。常以骨盆帶肌無力、肌張力低、走路緩慢、易跌倒為首發(fā)癥狀，可逐漸累及肩胛帶、四肢遠(yuǎn)端肌群及面肌。血生化檢查血清肌酸磷酸激酶增高是重要而敏感的指標(biāo)，以假性肥大升高最明顯。本病目前尚無特效的治療方法。該病發(fā)病率低，呈進(jìn)行性，后期出現(xiàn)Gower征時(shí)易于診斷，但早期僅表現(xiàn)為乏力，易被誤診、漏診。因其發(fā)病年齡小，癥狀不典型，臨床上不易早期診斷。筆者曾漏診1例進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒，現(xiàn)分析漏診原因，引以為戒。

1 病歷資料

患兒男，4歲6個(gè)月，因“左下肢跛行半月余”于2012－02－06就診。家長(zhǎng)代訴，患兒于入院前半月常自訴左髖部疼痛不適，行走不穩(wěn)，容易摔倒，左下肢無力，走路跛行，遂來本院就診，門診以“左髖關(guān)節(jié)滑膜炎”收住。入院后給予患肢皮牽引制動(dòng)等治療，1周后髖部疼痛消失，左下肢跛行好轉(zhuǎn)，予以出院。1個(gè)月后復(fù)診基本痊愈。3個(gè)月后再次因走路不穩(wěn)，外傷后致右下肢腫痛來就診，X線片示右脛骨中下段青枝骨折，遂以“右脛骨青枝骨折”收住院。入院體查：體溫36.9℃，脈搏106次／分，呼吸22次／分。神清，精神差，心肺腹未見明顯異常。專科檢查：脊柱生理彎曲存在，全長(zhǎng)無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，右下肢脛前局部紅腫，右脛骨中下段壓痛明顯?；贾┥已\(yùn)及感覺良好。入院診斷：右脛骨青枝骨折。入院后查血尿糞常規(guī)正常，肝腎功、電解質(zhì)均正常，給予患肢石膏外固定等對(duì)癥治療。次日查房仔細(xì)體查見雙下肢大腿部肌肉略有萎縮，無肌顫，無感覺障礙，腓腸肌略顯肥大，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，遂急查心肌酶，結(jié)果顯示，血清磷酸肌酸激酶值5 128U／L，初步考慮為“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”。追問病史，家長(zhǎng)回憶起3年前患兒因腹瀉在兒科住院治療，醫(yī)生曾告知其有一項(xiàng)化驗(yàn)值高，但家長(zhǎng)未予重視。遂查看3年前病歷，顯示當(dāng)時(shí)血清磷酸肌酸激酶值3 416U／L，考慮為心肌損傷，醫(yī)生建議繼續(xù)治療，但家長(zhǎng)拒絕，腹瀉治愈后簽字出院，亦未遵醫(yī)囑進(jìn)一步復(fù)查。經(jīng)再三追問家族史，得知患兒外婆家族中有類似疾病2人，均已因該病身亡?；純和馄欧矫骐[瞞了該病家族史。待患兒病情好轉(zhuǎn)后1周予以出院，建議家長(zhǎng)去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診。1周后家長(zhǎng)電話告知已確診為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（假性肥大型）。

2 討論

假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良是由于染色體Xp 21上編碼抗肌萎縮蛋白的基因突變所致，屬于X－連鎖隱性遺傳病。一般男性患病，女性攜帶突變基因。實(shí)際上僅2／3患者的病變基因來自母親，另1／3患者是自身抗肌萎縮蛋白基因的突變?？辜∥s蛋白位于肌細(xì)胞膜脂質(zhì)層中，對(duì)穩(wěn)定細(xì)胞膜、防止細(xì)胞壞死、自溶起重要作用［3］。其臨床表現(xiàn)包括：（1）進(jìn)行性肌無力和運(yùn)動(dòng)功能倒退。一般5歲后癥狀開始明顯，骨盆帶肌無力日益加重，行走搖擺如鴨步態(tài)，易跌倒。大多10歲以后喪失獨(dú)立行走能力。（2）Gower征。（3）假性肌肥大和廣泛肌萎縮。（4）多數(shù)患兒有心肌病，甚至發(fā)生心力衰竭。部分患兒有不同程度的智力損害。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清磷酸肌酸激酶顯著升高，可高出正常數(shù)十倍甚至數(shù)百倍，其增高在癥狀出現(xiàn)前就已存在。（2）肌電圖呈典型肌病表現(xiàn)。（3）肌肉活體組織檢查。（4）遺傳學(xué)診斷［3］。本病預(yù)后極差，多于20歲前死于呼吸衰竭、心力衰竭及呼吸道感染［4］。本病目前尚無特效的治療方法。只能采取對(duì)癥療法及一般支持療法，包括應(yīng)用維生素E、肌苷、加蘭他敏、別嘌呤醇、苯丙酸諾龍以及中藥等。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻掃M(jìn)行各關(guān)節(jié)充分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、推拿按摩等均可延緩更嚴(yán)重的肌無力肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。積極預(yù)防和治療呼吸道感染，對(duì)延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間是有價(jià)值的。通過家系調(diào)查，血清磷酸肌酸激酶測(cè)定和DNA分析，盡早發(fā)現(xiàn)基因攜帶并予遺傳咨詢和生育指導(dǎo)［1］。

該患兒1歲6個(gè)月時(shí)因腹瀉住院化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶值異常增高，當(dāng)時(shí)無臨床癥狀，未引起醫(yī)生及家長(zhǎng)的高度重視。4歲6個(gè)月患兒逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)、易跌倒，兩次住院治療。尤其第2次住院，因走路不穩(wěn)摔傷致右脛骨青枝骨折，醫(yī)生查房時(shí)家長(zhǎng)訴說患兒近半年來走路不穩(wěn)，易摔倒等病史，此時(shí)才引起醫(yī)生的警覺，進(jìn)而查血清磷酸肌酸激酶值5 128U／L，經(jīng)再三追問有家族史，最終確診為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。分析其當(dāng)時(shí)漏診原因：（1）片面分析某項(xiàng)檢查，僅因心肌酶譜增高就考慮心肌炎?；純?歲6個(gè)月時(shí)因腹瀉住院而發(fā)現(xiàn)心肌酶血清磷酸肌酸激酶增高，當(dāng)時(shí)無相應(yīng)癥狀，考慮為病毒感染引起的心肌損傷。進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良臨床少見，發(fā)現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶值異常增高，基層醫(yī)生仍以常見病、多發(fā)病考慮，故沒有更進(jìn)一步追問家族史。（2）醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，思路不廣?；純?歲多時(shí)因摔傷致骨折入院，醫(yī)生沒能仔細(xì)詢問病史及體格檢查，僅按一般的外傷處理，在查房時(shí)家長(zhǎng)祥說病史時(shí)才引起警覺。（3）家長(zhǎng)重視不夠?；純?歲6個(gè)月時(shí)住院發(fā)現(xiàn)問題，且自動(dòng)出院時(shí)告知其復(fù)查，但家長(zhǎng)不重視，未予復(fù)查。由該病例回顧性分析，提示基層醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，要詳細(xì)詢問病史，包括家族史，仔細(xì)體格檢查，更要完善相應(yīng)的檢查。發(fā)現(xiàn)早期及不典型病例，思路要開闊，進(jìn)一步做相關(guān)檢查，以免誤診、漏診。

［1］薛辛東，杜立中，王偉，等.兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：456－458.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2357－2358.

［3］沈曉明，王衛(wèi)平，常立文，等.兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：414－415.

［4］鄒麗萍.兒童進(jìn)行性脊髓型肌萎縮的診斷與鑒別診斷［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（12）：727－729.