抗感染治療的臨床思維

曾 嶸(廣西江濱醫(yī)院藥劑科，南寧 530021)

感染是臨床上的常見病和多發(fā)病，抗感染治療所面臨的困惑又極富有挑戰(zhàn)性。抗菌藥物是各種病原微生物所致感染性疾病最主要的治療藥物，但目前臨床上濫用抗菌藥物和細(xì)菌耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重［1］。除了抗菌藥物的特性之外，臨床諸多因素均影響和決定著抗菌藥物的應(yīng)用和療效［2］。而臨床上在考慮這些因素時常出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，成為導(dǎo)致抗感染治療失敗的一個重要原因。因此絕不能將抗感染治療簡單的視為一種治療手段，而應(yīng)是一項綜合各學(xué)科知識與技能的系統(tǒng)工程。為此筆者在臨床工作中分析總結(jié)出抗感染治療的臨床思維，旨在為患者提供個體化的用藥思路及策略。

1 疾病判斷

1.1 感染存在、發(fā)生部位

感染的存在與否及發(fā)生部位一般可通過患者的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等方面來判斷。首先，發(fā)熱是感染最常見的臨床癥狀，但感染不一定都出現(xiàn)發(fā)熱，如免疫功能低下的患者可不出現(xiàn)發(fā)熱，甚至可能出現(xiàn)低體溫;還有一些局部感染，如慢性尿路感染、四肢外傷感染等患者也有可能不出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。其次，感染患者大多存在白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，但免疫功能低下患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)下降，而一些局限性感染白細(xì)胞計數(shù)可在正常范圍。不同的感染部位可表現(xiàn)出不同的癥狀體征，還可借助實驗室、影像學(xué)檢查尋找感染部位。如泌尿系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)有少尿、腹痛、尿檢查異常等;肺部感染的臨床表現(xiàn)有呼吸急促、痰液增多、胸片改變及低氧血癥等;靜脈插管處感染可出現(xiàn)圍繞插管處的環(huán)形紅斑、疼痛和分泌物等;其他潛在的感染病灶還有腹部、盆腔、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)等。

1.2 評價感染的嚴(yán)重程度

革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、革蘭陽性菌產(chǎn)生的外毒素、真菌的細(xì)胞壁均可刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，這些物質(zhì)又促使機(jī)體產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)。當(dāng)嚴(yán)重感染發(fā)生時，機(jī)體受到感染毒性物質(zhì)的打擊，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時機(jī)體產(chǎn)生的大量內(nèi)源性免疫炎性因子，從而形成“瀑布效應(yīng)”。危重患者因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)［3］，可出現(xiàn)血流動力學(xué)異常、酸中毒與肝、腎、心功能異常等。機(jī)體炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度可反映感染的情況，通過實驗室檢查和臨床癥狀可評價感染的嚴(yán)重程度。

1.3 正確分析和判斷病原體

在抗菌藥物應(yīng)用前及時獲取感染相應(yīng)部位體液做培養(yǎng)以及藥物敏感性試驗已經(jīng)成為共識，而在實際臨床工作中，這一非常重要的舉措常被醫(yī)生所忽視。但即使留取了相關(guān)標(biāo)本，通常也需要2～3 d才會得到可靠的病原學(xué)結(jié)果，而有時雖然臨床情況完全符合感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)結(jié)果卻是陰性的。因此，在獲得確切的病原學(xué)證據(jù)前，可開始經(jīng)驗性抗感染治療，待病原學(xué)結(jié)果回報后再進(jìn)行目標(biāo)性治療。經(jīng)驗性抗感染治療即根據(jù)患者的臨床資料判斷可能的病原菌，同時考慮患者病情的嚴(yán)重程度、個體情況(合并癥、免疫狀況、各臟器功能)、抗菌藥物特性，并參照最新的研究成果，特別是循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，結(jié)合本地區(qū)、本單位及本病房的流行病學(xué)特征選擇合適的抗菌藥物，所選擇的藥物應(yīng)當(dāng)盡可能覆蓋主要的致病菌。有學(xué)者研究表明:上年度醫(yī)院感染病原微生物分布及其藥物敏感性試驗結(jié)果，是次年度醫(yī)院感染初次經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇的可靠依據(jù)［4］。近十余年來，充分的證據(jù)表明，早期恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熌軌蚪档筒∷缆省⒏纳苹颊叩念A(yù)后，而延誤治療或者初始治療不恰當(dāng)則會影響預(yù)后。另外，值得注意的是，有時病原學(xué)檢查結(jié)果顯示的病原體有可能不是患者真正感染的病原體或者不是主要的致病病原體，這種情況在臨床上并不少見，這就需要我們正確分析和判斷。以肺部感染行痰培養(yǎng)為例，肺是一個開放器官，普通痰培養(yǎng)標(biāo)本在采集過程中大多已被上呼吸道潛在的定植菌群所污染，其診斷意義有較大的局限性。因此臨床上必須審慎分析痰培養(yǎng)結(jié)果及其藥物敏感性試驗的可靠性，不要被其誤導(dǎo)而反復(fù)更換抗菌藥物。一般認(rèn)為僅在標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范采集操作下，且連續(xù)多次痰培養(yǎng)為同一病原或純培養(yǎng)時，其結(jié)果才較為可靠。對一些疑難危重患者，必要時可采取一些更積極可靠的辦法，以盡早查明病原并指導(dǎo)治療，如痰菌落計數(shù)培養(yǎng)、纖維支氣管鏡加保護(hù)性毛刷或經(jīng)皮肺穿刺直接采樣培養(yǎng)等。

1.4 正確分析藥物敏感性試驗結(jié)果

倘若已確定病原菌，在分析藥物敏感性試驗結(jié)果時，還應(yīng)看到體內(nèi)和體外試驗之間的差異。通常情況下，如果抗菌藥物體外試驗無效，體內(nèi)應(yīng)用也大多無效;但在體外有效時，體內(nèi)則未必肯定有效。因為藥物的體內(nèi)效應(yīng)既受到藥物本身的吸收、組織分布、血漿半衰期和代謝途徑等的限制，也受體內(nèi)不同藥物之間相互作用等因素的影響。當(dāng)臨床效應(yīng)與實驗室結(jié)果相矛盾時，應(yīng)當(dāng)更看重臨床效果，而不必追隨實驗報告去變更抗菌藥物。

2 制定方案

2.1 注重患者個體化因素

在制定抗感染治療方案前，應(yīng)詳細(xì)了解患者既往用藥史、過敏史，評估患者臟器功能、機(jī)體狀況、個體差異、伴隨疾病對藥物方案的影響。應(yīng)特別關(guān)注嬰幼兒、老年人、妊娠期和哺乳期患者、肝功能或腎功能受損等特殊人群的用藥安全性。新生兒體內(nèi)藥物代謝的酶系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，其血漿蛋白結(jié)合力較弱，腎小球濾過率較低，多數(shù)抗菌藥物應(yīng)按體質(zhì)量計算給藥用量。老年人的血漿蛋白較青壯年普遍為低，腎功能也隨年齡增長而日趨減退，故藥物用量宜小，且老年人多數(shù)患有心血管、腦血管及內(nèi)分泌方面的疾病，合并用藥較多，應(yīng)注意藥物間的相互作用。另外，肝、腎為藥物排泄的主要臟器，當(dāng)肝臟或腎臟功能受損時可使藥物排泄減慢從而導(dǎo)致藥物蓄積產(chǎn)生毒副作用，對于該類患者應(yīng)選用適宜品種并注意調(diào)整給藥劑量。

2.2 篩選出可供選擇的藥物品種

針對可疑或確定的病原菌，比較供選藥物抗菌譜、藥理、毒理、藥動學(xué)、藥效學(xué)，比較療效-風(fēng)險、效益-成本，選出優(yōu)勢品種。適宜的抗菌藥物品種應(yīng)同時滿足以下幾個條件:(1)藥物能夠覆蓋感染的可能病原菌，即藥物對于病原菌是敏感的。(2)對于感染部位而言，藥物具有足夠的組織濃度。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用能較好透過血-腦脊液屏障的藥物，如頭孢曲松、頭孢他定;對于肝膽系統(tǒng)感染可選擇主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄的藥物，如頭孢哌酮。(3)選用的抗菌藥物對患者伴隨疾病影響較小。如加替沙星可引起血糖失調(diào)，對于糖尿病患者不宜作為首選;亞胺培南對于有中樞器質(zhì)性病變的患者易誘發(fā)癲癇;莫西沙星可引起Q-T間期延長等，對已有此類疾患者，應(yīng)盡量避免使用。(4)選用的藥物不加重現(xiàn)有的器官功能損害。如腎功能減退的患者，應(yīng)盡可能選用無腎毒性或腎毒性低的藥物;選用經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率對給藥劑量進(jìn)行調(diào)整;盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，若確需使用應(yīng)注意調(diào)整劑量，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。(5)藥物無使用禁忌證。如氟喹諾酮類禁用于妊娠期及哺乳期婦女、18歲以下患者;替硝唑?qū)?2歲以下兒童患者禁用。另外，已明確對某種藥物過敏，同屬一類的藥物多存在交叉過敏，均不應(yīng)選用。

2.3 給藥途徑及給藥劑量

敏感菌所致的輕中度感染可選擇生物利用度高的口服制劑，而不需使用注射劑，而嚴(yán)重感染則宜采用靜脈給藥。然后，根據(jù)患者體質(zhì)量、感染部位及嚴(yán)重程度選擇給予適宜劑量，如應(yīng)用治療指數(shù)較低的藥物(如氨基糖苷類、萬古霉素、兩性霉素B等)時宜按患者公斤體質(zhì)量計算藥物用量。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、玻璃體和前列腺是抗菌藥物很難進(jìn)入的部位，只有應(yīng)用較高劑量才能確保這些感染部位的藥物濃度，而一般尿液中抗菌藥物濃度較高，治療單純性下尿路感染時可使用較小劑量。

2.4 給藥間隔

根據(jù)藥效學(xué)特征，大致將抗菌藥物分為濃度依賴型和時間依賴型2類。(1)濃度依賴型抗菌藥物的特點(diǎn)是在很大范圍內(nèi)藥物濃度愈高，其抗菌活性愈強(qiáng)，且這類抗菌藥物通常具有較長的抗菌藥物后效應(yīng)(post antibioticseffect，PAE)，屬于此類的有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、新大環(huán)內(nèi)酯類等。該類藥物多采用1日總量分1～2次給予。氨基糖苷類現(xiàn)多主張1日1次的給藥方法，既可增強(qiáng)療效又可降低腎毒性和耳毒性。但氨糖基苷類1日1次的給藥方案不宜用于感染性心內(nèi)膜炎、革蘭陰性桿菌腦膜炎、骨髓炎、腎功能減退者、大面積燒傷及肺囊性纖維化、新生兒和妊娠期婦女等感染患者［5］。氟喹諾酮類藥現(xiàn)也主張采用1日1次的給藥方案，并認(rèn)為該方案不僅能提高療效，還能減少耐藥菌的產(chǎn)生。(2)時間依賴型抗菌藥物的特點(diǎn)是藥物殺菌活性和臨床療效主要取決于藥物濃度超過細(xì)菌培養(yǎng)最小抑菌濃度(MIC)時間的長短。屬于此類的有β-內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類品種、林可酰胺類等，應(yīng)用此類抗菌藥物時應(yīng)盡量延長T＞MIC，除極少數(shù)血漿半衰期較長的藥物外，宜采用將1日總藥量分為多次給予的方案。

2.5 抗菌藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥:(1)病因未明且病情險惡的嚴(yán)重感染，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥;(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎及手術(shù)后引起的感染;(3)長期用藥或單用1種抗菌藥物，細(xì)菌易產(chǎn)生抗藥性者，如布氏桿菌病、結(jié)核病、沙門菌病、慢性尿路感染等;(4)一般抗菌藥物不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。關(guān)于聯(lián)合用藥的品種，一般主張繁殖期殺菌劑(如β-內(nèi)酰胺類)和靜止期殺菌劑(如氨基糖苷類)合用，可獲得協(xié)同作用，但應(yīng)注意聯(lián)用方法，不宜將2藥放于同一滴瓶內(nèi)靜脈滴注。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類的聯(lián)用問題，過去不主張聯(lián)合應(yīng)用，因考慮其易出現(xiàn)拮抗作用，但近年來發(fā)現(xiàn)β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用在治療很多感染性疾病時療效良好［6-7］，主張可以聯(lián)用，因兩者聯(lián)合應(yīng)用能增加抗菌覆蓋面，大環(huán)內(nèi)酯類可抑制生物膜形成，使β-內(nèi)酰胺類在組織中充分發(fā)揮殺菌作用，且兩者作用部位不同，不易產(chǎn)生拮抗作用，兩者聯(lián)合用藥方法是最好先用繁殖期殺菌劑β-內(nèi)酰胺類，后用快效抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類，此方法則不易出現(xiàn)拮抗作用。

2.6 療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況則妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并注意防止復(fù)發(fā)。

3 療效評估、藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗感染療效判定

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，將療效分為4級:1級:痊愈(癥狀體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常);2級:顯效(病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未正常);3級:進(jìn)步(病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯);4級:無效(用藥后72 h病情無明顯好轉(zhuǎn)或反而加重)。其中1級和2級判定為有效。根據(jù)以上對抗感染方案進(jìn)行療效評估，1級可考慮停用抗菌藥物，2級可繼續(xù)使用原方案或降階治療，3級可考慮繼續(xù)原方案使用或?qū)υ桨高M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如增加原藥物使用劑量或適當(dāng)聯(lián)用藥物;4級時則應(yīng)考慮換用藥物。

3.2 病情變化時如何調(diào)整治療方案

在遇到難治性感染，現(xiàn)用抗感染治療方案療效不佳時，通常要考慮以下3個因素:(1)病原因素:判斷病原的種類，是否存在原抗菌藥物方案不能覆蓋的感染病原體，或是由于細(xì)菌耐藥，細(xì)菌對原抗菌藥物不敏感，再或是原抗菌藥物劑量不足、沒有采用必要的聯(lián)合治療等。這時應(yīng)針對具體情況對抗菌藥物品種、劑量進(jìn)行調(diào)整。(2)是否存在免疫功能障礙:如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、自身免疫病、營養(yǎng)不良以及糖尿病等，此種患者在抗菌治療同時還應(yīng)改善營養(yǎng)狀況，提高其免疫功能，并兼顧合并癥的治療，這樣臨床才能收到良好效果。(3)是否存在局部引流障礙:如痰液黏稠、阻塞性肺炎、肺膿腫和膿胸以及支氣管擴(kuò)張癥等。此時僅給予抗菌藥物是不夠的，必須輔以其他措施促進(jìn)引流，抗感染治療才能有效。

3.3 注意藥物間的相互作用

應(yīng)注意新增品種與正在應(yīng)用的藥物有無相互作用。當(dāng)藥物的相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果時應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用，并盡可能做好相關(guān)監(jiān)測。如氟喹諾酮類藥與茶堿類聯(lián)用時，易導(dǎo)致患者茶堿血藥濃度升高，不良反應(yīng)發(fā)生的危險性增加，故兩者聯(lián)用時需對茶堿血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測，保證茶堿的血藥濃度在5～20 μg/ml范圍內(nèi)，從而避免可能發(fā)生的毒性反應(yīng)［8］。再如頭孢呋辛、萬古霉素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、氟康唑均可增強(qiáng)華法林的抗凝血效果，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高而導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，此時應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測INR的變化［9］。另外，美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合使用，能夠引起丙戊酸鈉血藥濃度明顯降低，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作。因此，在臨床上要盡量避免美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合使用，這2種藥物的相互作用是不能通過改變丙戊酸鈉的劑量而緩解的［10］，臨床上在使用丙戊酸鈉時若必須合用美羅培南，可將丙戊酸鈉改為卡馬西平或苯妥英鈉等藥。

3.4 不良反應(yīng)的預(yù)防、觀測、處置

治療前須了解確切的藥物治療史和過敏史，適當(dāng)?shù)剡x用抗菌藥物，凡是能采用口服藥物或者肌內(nèi)注射加以治療的，就應(yīng)該避免靜脈給藥。同時應(yīng)在藥物的用量范圍內(nèi)合理用藥，掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，避免配伍不當(dāng)、滴注速度過快、濃度過高、配置的液體放置時間過長等因素造成藥品不良反應(yīng)。判斷不良反應(yīng)是否與藥物有關(guān)主要依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):(1)不良反應(yīng)是在用藥后還是在用藥同時發(fā)生的;(2)是否符合該種藥物的不良反應(yīng)類型;(3)停藥后是否有所改善;(4)再次使用時該不良反應(yīng)是否重復(fù)出現(xiàn)和需要再次治療;(5)反應(yīng)能否用已知疾病的特征和其他治療解釋。將符合以上5項條件的多少，判斷為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“否定”。一旦懷疑或確定由藥物引起的不良反應(yīng)則應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)處置。對于嚴(yán)重不良反應(yīng)如過敏性休克，必須迅速采取有效措施，如抗休克、抗過敏處理，并停用一切相關(guān)致敏藥物，此后應(yīng)該再謹(jǐn)慎使用一些對治療疾病起主要作用的藥物;如果不良反應(yīng)可能由幾種藥物引起，應(yīng)首先停用那些可疑的并對治療疾病起非主要作用的藥物，最好依據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度，逐一停用;如果反應(yīng)可能與劑量相關(guān)，則應(yīng)考慮減少劑量。

4 其他治療

抗感染治療是一項綜合性的治療，除了使用有效的抗菌藥物外，其他各相關(guān)治療也同樣重要，不容忽視。

4.1 注意營養(yǎng)支持

老年人及嬰幼兒免疫力較青壯年低，如果發(fā)生感染特別是重癥感染時沒有足夠的營養(yǎng)支持則不利于康復(fù)。飲食上以清淡、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食為主，既往有糖尿病的患者要注意低糖低脂飲食，有高血壓的患者要限鹽。對于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高能營養(yǎng)液等，保證機(jī)體的能量供應(yīng)。

4.2 積極治療基礎(chǔ)病

由于老年人患基礎(chǔ)疾病多，感染可加重基礎(chǔ)疾病，在治療感染的同時應(yīng)重視基礎(chǔ)病的治療。如糖尿病患者應(yīng)調(diào)節(jié)血糖，高血壓病患者應(yīng)調(diào)節(jié)血壓，并注意監(jiān)測各項生命體征。免疫力低下的患者還應(yīng)注意提高自身免疫力治療，以增強(qiáng)抗感染能力。

4.3 加強(qiáng)感染部位的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)感染應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，如氣道濕化、叩背以利于排痰，對于昏迷及咳嗽反射較弱的患者可予吸痰處理。對于泌尿系統(tǒng)感染的患者，應(yīng)視情況盡早拔除尿管。

4.4 保持微生態(tài)平衡

臨床上長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，大多數(shù)敏感菌和正常菌群被抑制或殺滅，但耐藥菌則獲得生存優(yōu)勢而大量繁殖致病，因此保持體內(nèi)的微生態(tài)平衡猶為重要，其中最直接最有效的方法是補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑，其可快速補(bǔ)充腸道有益菌，并在腸黏膜上形成一層“膜菌群”增強(qiáng)體內(nèi)屏障功能，抑制腸道有害菌的生長，阻止致病菌的侵入及繁殖，調(diào)整腸道菌群，有效防治因使用抗菌藥物等多種原因引起的腸道菌群紊亂、二重感染;減輕因使用抗菌藥物引起的多種不良反應(yīng)。

總之，抗感染治療是醫(yī)療實踐中的一個重要方面。只有通過上述各個環(huán)節(jié)和影響因素的分析，合理地制定符合個體化的抗感染用藥方案，才能最大限度地提高抗感染治療的成功率，從而減輕患者痛苦、縮短治療時間、節(jié)約醫(yī)藥資源、降低患者醫(yī)療費(fèi)用，使患者從中受益。

［1］李俊.臨床藥理學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:373-392.

［2］王紅.臨床藥物治療學(xué):感染性疾?。跰］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-26.

［3］楊朝暉，楊軍，陳征華.連續(xù)性血液凈化在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥，2007，2(3):169-171.

［4］周瑞微，陳文俊，徐瑩玲，等.醫(yī)院感染病原菌藥物敏感性試驗指導(dǎo)抗感染治療價值［J］.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(2):256-258.

［5］汪復(fù).抗菌藥物合理應(yīng)用的幾個問題［J］.中國抗感染化療雜志，2005，5(1):1-3.

［6］李坤霞，蔣杭釗.β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療肺炎58 例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(19):159-160.

［7］馮光毅，胡蓉.β-內(nèi)酰胺類抗菌素聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):6-9.

［8］宋立新.喹諾酮類藥物與其它藥物的相互作用［J］.黑龍江醫(yī)藥，2006，19(3):211-213.

［9］張石革.抗凝血藥與抗血小板藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］.中國藥房，2010，21(10):944-947.

［10］注射用美羅培南與丙戊酸鈉的藥物相互作用分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，25(10):426-427.