支氣管擴張合并咯血癥的止血治療分析及藥學監(jiān)護

林 茵，伍俊妍，王宜文，陳 杰(.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院藥學部，廣州 5020;2.中山大學附屬第一醫(yī)院藥學部，廣州 50280)

支氣管擴張(bronchiectasis)指由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導致的支氣管壁組織破壞，管腔形成不可逆性擴張、變形，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血。支氣管擴張引起的咯血可反復發(fā)生，發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度有時不一致，約有50% ～70%的患者有不同程度的咯血［1］。本文對1例反復支氣管擴張合并咯血癥患者的止血治療進行分析討論。

1 病例

患者，女性，45歲，身高167 cm，體質(zhì)量70 kg，因“反復咳血絲痰8年余，再發(fā)咯血8 d加重1 d”入院?；颊? a前因咯血，外院診斷為“雙肺支氣管擴張、支氣管哮喘”，8 a來反復咳血絲痰，8 d前再次出現(xiàn)咯血，每日3～4次，總量約100 ml，于當?shù)蒯t(yī)院行胸部X線檢查示支氣管擴張合并感染，予抗感染、止血等治療后好轉(zhuǎn)，1 d前出現(xiàn)咯血加重伴氣促胸悶癥狀，2次咯血總量約200 ml，色鮮紅，間有暗紅色血塊。為進一步治療收治入院。入院診斷:(1)雙上肺支氣管擴張并咯血、感染;(2)支氣管哮喘。

患者既往身體健康狀況良好，有原發(fā)性高血壓病史3 a，血壓(BP，收縮壓/舒張壓)最高為160/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，長期規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病、結核等傳染病史。入院體格檢查:體溫(T)為36.3℃，脈搏(P)為72次/min，呼吸(R)為20次/min，BP為127/76 mmHg，雙肺可聞及較多中細濕性羅音及散在哮鳴音，雙上肺明顯，余無異常。

2 治療經(jīng)過

入院后給予抗感染、止咳祛痰平喘等治療，經(jīng)治療感染及哮喘癥狀好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定。入院后1～3 d，患者咯血量約每日100～50 ml不等，初含血凝塊，其后為鮮紅色血液。給予血凝酶1 kU+ 氯化鈉注射液20 ml、iv，卡洛磺鈉100 ml、bid、ivdrip，腎上腺色腙10 mg、tid、po，垂體后葉素24 IU+5%葡萄糖注射液250 ml、以40 ml/h滴速微泵輸注治療咯血，治療后每日仍有80～40 ml不等咯血量。胸外及介入科會診認為患者支氣管擴張累及肺葉較多，手術難以緩解病情，支氣管動脈造影陽性率低，建議內(nèi)科保守治療。入院第4 d患者訴頭脹、頭痛，測量血壓值為160/80 mmHg，給予硝酸甘油靜脈滴注，同時調(diào)節(jié)垂體后葉素滴速為30 ml/h后血壓有所下降，頭脹、頭痛癥狀有所減輕，血壓在120～150/70～90 mmHg間波動。但咯血情況無好轉(zhuǎn)，第5 d凌晨出現(xiàn)連續(xù)2次咯血，量約120 ml，給予垂體后葉素6 IU止血及甲潑尼龍40 mg改善血管通透性，未見明顯效果。第6 d停用垂體后葉素改用普魯卡因320 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，以30 ml/h滴速微泵滴注。第7 d開始患者咯血逐漸緩解，第10 d患者再無明顯活動性出血，普魯卡因、卡洛磺鈉逐漸減量停用，患者好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 止血效果欠佳的可能原因

支氣管擴張由于支氣管動脈和肺動脈的終末支常擴張與吻合，有的毛細血管擴張形成血管瘤，咳嗽時可引起血管壁或血管瘤破裂，導致引起咯血。患者因支氣管擴張大咯血入院后主要的止血治療為，給予以血凝酶加強凝血機制，卡洛磺鈉降低毛細血管通透性，腎上腺色腙增強血小板及毛細血管功能等幾方面進行止血治療。但只通過止血敏、止血芳酸以及卡洛磺酸鈉和凝血酶等是無法控制支氣管擴張咯血的。支氣管擴張咯血主要原因是血管壁或血管瘤的破裂，因此需要有收縮血管作用的藥物才能控制出血，尤其是對內(nèi)臟的動脈血管。垂體后葉素是內(nèi)科治療各種原因引起的大咯血首選而有效的常用藥，通過所含的加壓素直接興奮血管平滑肌使肺小動脈收縮，減少肺循環(huán)血量，使肺循環(huán)壓力降低，體循環(huán)血壓升高，促使血小板凝集形成血栓而止血［2］;但同時由于其能收縮冠狀動脈及興奮全身平滑肌，可出現(xiàn)血壓升高、心悸、腹痛、面色蒼白、便意等副作用，臨床報道其不良反應發(fā)生率為12.5% ～47.5%［3-5］。

患者前3 d使用垂體后葉素24 IU+5%葡萄糖注射液250 ml，滴速為40 ml/h，即3.84 IU/h?；颊唧w質(zhì)量為70 kg，根據(jù)說明書要求垂體后葉素的維持劑量應在0.1 IU/kg/h，即7 IU/h，實際治療劑量比理論劑量過低。這可能是導致垂體后葉素效果欠佳的原因。治療第4 d患者出現(xiàn)頭痛、頭脹、血壓升高等，為垂體后葉素常見的不良反應。為提高患者耐受性，減輕不良反應，給予降低垂體后葉素滴注速度、減少治療劑量等處理，實際治療劑量為2.88 IU/h，這可能是影響止血療效的另一個原因。

止血療效欠佳的第3個原因，需考慮到垂體后葉素使全身小動脈收縮，從而導致體循環(huán)血壓升高，對來自體循環(huán)的支氣管動脈破裂的出血治療效果不佳。另外，咯血患者或因心理恐懼、焦慮、緊張，使交感神經(jīng)興奮，引起心輸出量增加，肺血流量增多，肺動脈壓及體循環(huán)壓升高也導致對垂體后葉素不耐受而減量。

患者大咯血時間較長，垂體后葉素不耐受咯血不能控制，臨床藥師建議可以考慮加用普魯卡因控制咯血。臨床將垂體后葉素停用，換用普魯卡因，建議雖未直接被采納，但視為有效建議。

3.2 普魯卡因治療咯血的療效

普魯卡因抑制血管運動中樞，興奮迷走神經(jīng)中樞，擴張外周血管，減少肺循環(huán)血量，降低肺動脈壓及肺鍥嵌壓，同時使體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到其他內(nèi)臟和四肢循環(huán)中，結果使肺動脈和支氣管動脈的壓力同時下降，達到止血目的［6］。普魯卡因通常用于垂體后葉素不能使用或耐受者。本例患者因垂體后葉素出現(xiàn)明顯不良反應，止血效果欠佳，換用普魯卡因治療后咯血情況得到有效控制。

普魯卡因已有報道用于治療咯血［7］，胡海英［8］等觀察140例大咯血患者應用普魯卡因治療效果，治愈率為75%。左勁夫［9］使用普魯卡因治療大咯血45例，有效率為91.1%。劉麗萍［10］報道使用普魯卡因穴位治療咯血的有效率為84.6%。普魯卡因雖療效佳，但使用時需做皮試，此外還需注意由于劑量過大、快速吸收所致的血藥濃度過高，可引起低血壓或高血壓、心動過緩、室性心律失常和心跳驟停。

3.3 藥學監(jiān)護

該支氣管擴張咯血患者有原發(fā)性高血壓病史，入院時血壓已得到較好的控制，可以使用垂體后葉素作為止血治療首選用藥。高血壓、冠心病不是垂體后葉素的絕對禁忌證，如在進行嚴密監(jiān)護下是可以在可控的高血壓或冠心病患者身上使用的。一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓升高，則需給予硝酸甘油等降壓處理?；颊呷朐汉笫褂么贵w后葉素過程中，臨床藥師堅持1日2次監(jiān)測血壓，前3 d患者的血壓波動在120～127/76～85 mmHg，證明垂體后葉素在可控的高血壓患者中使用是安全的。在使用普魯卡因后監(jiān)測血壓亦在125/80 mmHg左右，無相關不良反應發(fā)生。同時，臨床藥師增加查房次數(shù)，嚴密觀察咯血患者的生命體征，記錄咯血量、顏色，記錄24 h出入量囑患者絕對臥床休息?；颊叱掷m(xù)咳嗽，醫(yī)生預給予復方可待因口服液止咳，藥師建議該患者咯血時間較長，應慎用該類中樞抑制鎮(zhèn)咳藥以免使痰液、淤血等堵塞發(fā)生窒息，醫(yī)生接受建議改用祛痰藥。因此，臨床藥師的監(jiān)護對治療的成功有一定的幫助。

此外，與藥物相關的藥學關懷在本次治療中也較為重要。臨床藥師及時對相關藥物進行用藥指導，了解患者的生理及心理狀況，幫助其增強信心，有效緩解緊張和焦慮的情緒，使其積極地配合治療，也有效緩解了藥物治療過程中情緒引起血壓增高的可能性。

總之，垂體后葉素素有內(nèi)科治療咯血的“止血鉗”之稱，當患者無法耐受或使用垂體后葉素無效，或有無法控制的高血壓、冠心病等情況時，可以考慮使用療效確切的普魯卡因。臨床藥師在藥物治療過程中，應時刻提高藥學敏感思維，加強藥物治療監(jiān)護，從細節(jié)方面關注醫(yī)生有可能忽略的點，保障臨床合理用藥，為臨床治療的成功保駕護航。

［1］王吉耀.內(nèi)科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:96.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:512.

［3］袁保東，陳漢莉.酚妥拉明治療肺結核大咯血的臨床觀察［J］.江漢大學學報:自然科學版，2003，31(2):52-53.

［4］張家勝，鐘能華.垂體后葉素、酚妥拉明聯(lián)合治療肺結核大咯血110例［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2000，25(6):430-431.

［5］滾潭明.垂體后葉素和阿托品聯(lián)用治療肺結核并發(fā)大咯血療效觀察［J］.廣西醫(yī)學，2002，24(6):913-914.

［6］李常杰.普魯卡因與垂體后葉素治療咯血效果比較［J］.交通醫(yī)學，2006，20(3):293，295.

［7］張慶華，邵祥穩(wěn).具有止血作用的非止血藥物［J］.中國藥業(yè)，2001，10(12):69-70.

［8］胡海英，付志，李耀軍.普魯卡因在大咯血患者中的療效和不良反應的觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(33):49-50.

［9］左勁夫.普魯卡因治療大咯血45例［J］.中國廠礦醫(yī)學，2000，13(4):261-262.

［10］劉麗萍.普魯卡因穴位注射治療咯血52例［J］.臨床肺科雜志，2002，7(4):28-29.