二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

李鳳云，馬 超(北京豐臺(tái)醫(yī)院，北京 100071)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療及藥學(xué)服務(wù)的需求也隨之增加，如何安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物已成為醫(yī)務(wù)工作者和患者共同關(guān)注的問題。2002年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，其中指出，藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，積極參與疾病的診斷和治療，并提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，從而提升醫(yī)療質(zhì)量［1］。這些具體規(guī)定為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展指明了方向，迫使醫(yī)院藥學(xué)的工作中心由原來的“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，藥師的職責(zé)由簡(jiǎn)單的配方、發(fā)藥過渡到走向臨床直接參與臨床用藥［2］。但規(guī)定實(shí)施幾年來，醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展卻一直舉步維艱，尤其是二級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)院，醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展極為緩慢，與臨床其他學(xué)科的發(fā)展不相協(xié)調(diào)，這除了與我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制和保險(xiǎn)體制等大環(huán)境有關(guān)外，醫(yī)院管理者及醫(yī)院藥學(xué)工作者本身認(rèn)識(shí)上的偏差也是影響醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的重要因素［3］。

2011年3月1日起實(shí)施了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，這說明衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)醫(yī)院藥學(xué)改革的重視，對(duì)二級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作也有明確的要求。我們應(yīng)分析原因，明確認(rèn)識(shí)，以臨床藥學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展，并與醫(yī)院其他學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

1 二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀分析

1.1 人員的配備

近幾年隨著社會(huì)的發(fā)展，教育層次不斷提高，也改變了二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門由原來只能招收中專、大專生的情況，現(xiàn)多數(shù)為本科生和碩士研究生。雖然二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門注入了新鮮血液，但是由于我國(guó)藥學(xué)教育的局限和藥學(xué)學(xué)科專業(yè)設(shè)置的不合理，80%以上的藥師其知識(shí)結(jié)構(gòu)不能滿足醫(yī)院臨床實(shí)際需要［3］。近十年來高校也相繼開設(shè)了臨床藥學(xué)專業(yè)，為醫(yī)院培養(yǎng)知識(shí)結(jié)構(gòu)相匹配的臨床藥師，可是其中的優(yōu)秀人員少之又少，不能充實(shí)到基層醫(yī)院的藥學(xué)工作中，同時(shí)制約了基層醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展，形成與大醫(yī)院越來越明顯的差距。

1.2 醫(yī)院的重視

二級(jí)醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展認(rèn)識(shí)不足，對(duì)藥學(xué)部門的工作僅停留在“保障供應(yīng)型”的觀點(diǎn)，對(duì)藥劑科的要求是保證藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)等相關(guān)的藥品管理工作上，而對(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)的將來發(fā)展未做籌劃。雖然配備了1、2名臨床藥師，且低于衛(wèi)生部對(duì)二級(jí)醫(yī)院不少于3名臨床藥師的要求。現(xiàn)有的臨床藥師多數(shù)時(shí)間是為衛(wèi)生部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)院管理年活動(dòng)準(zhǔn)備一些相關(guān)資料、參加考評(píng)，剩余時(shí)間只能做一些基本的臨床藥師工作，包括藥品不良反應(yīng)匯報(bào)及定期的處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑評(píng)價(jià)，偶爾下臨床收集重點(diǎn)病例，并未做好真正意義上的臨床藥學(xué)工作，參與到臨床合理用藥指導(dǎo)及患者用藥教育。藥師也很少參加院外的一些培訓(xùn)學(xué)習(xí)，因?yàn)榻o予藥學(xué)部門的經(jīng)費(fèi)有限。沒有知識(shí)的更新和素質(zhì)的提高，就難于在工作中創(chuàng)造成績(jī)。諸多因素主要是二級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)收益，而只考慮到目前的點(diǎn)滴投入與回報(bào)不相符，不能理解臨床藥學(xué)工作的意義所在。

1.3 自身的認(rèn)識(shí)

二級(jí)醫(yī)院藥師對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展認(rèn)識(shí)上有很大偏差。高年資、學(xué)歷低、職稱低的人員認(rèn)為開展臨床藥學(xué)工作是年輕人的事情，自己只要做到“發(fā)藥、調(diào)藥不出錯(cuò)，順利退休就好”;而年輕的、高學(xué)歷人員基本能認(rèn)識(shí)到發(fā)展臨床藥學(xué)工作的必要性，但是由于繁重的日常藥品供應(yīng)工作，使其無法抽身從事需要花費(fèi)大量時(shí)間的臨床藥師工作。有人也認(rèn)為自身的臨床知識(shí)儲(chǔ)備不足，未經(jīng)過培訓(xùn)或相關(guān)學(xué)習(xí)，對(duì)已掌握的藥學(xué)知識(shí)如何應(yīng)用臨床信心不足，導(dǎo)致不敢下臨床，不愿與醫(yī)護(hù)人員及患者交流，更談不上協(xié)助醫(yī)生合理用藥。同時(shí)因?yàn)闆]有相應(yīng)的激勵(lì)制度，“干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣”，在這種工作環(huán)境中難免打消本來就脆弱的下臨床的決心。所以高學(xué)歷人員也只能不務(wù)“正業(yè)”，大材小用，面對(duì)現(xiàn)實(shí)。多數(shù)二級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作也只能流于形式，有名無實(shí)。

1.4 科研的氛圍

隨著醫(yī)院藥劑科制劑室的取消，基本的藥物提取、分離工作已經(jīng)意義不大，目前的科研方向是緊貼臨床，開展藥品合理使用研究，并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以減輕患者的看病負(fù)擔(dān)，從而節(jié)約國(guó)家醫(yī)保開銷。應(yīng)該說這幾年來的碩士研究生都有一定的科研意識(shí)與科研能力，都能堅(jiān)持“臨床需求就是科研方向”的原則，在科研選題時(shí)“注重前瞻性、保持連續(xù)性、突出實(shí)用性”，并能積極主動(dòng)地參與課題的申報(bào)工作。但是由于大環(huán)境的影響，科研資助項(xiàng)目?jī)A斜臨床科室及疾控研究，對(duì)屬于輔助科室的藥學(xué)部們的課題不夠重視，屢次申報(bào)未能通過院內(nèi)評(píng)審，就更難到達(dá)上級(jí)部門的認(rèn)可。這可能是課題本身存在很多問題，但是對(duì)于起碼的反饋意見都未形成，無疑是對(duì)藥學(xué)部門申報(bào)課題的一種打擊。在科主任的帶領(lǐng)下，我們申報(bào)課題的信心不減，2003年5月與北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心合作，參與葛根素注射液臨床應(yīng)用評(píng)價(jià);2007年3月調(diào)研注射用燈盞花素臨床合理應(yīng)用，同年5月參加國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)加替沙星與左氧氟沙星注射液不良反應(yīng)的對(duì)照研究及合理應(yīng)用項(xiàng)目，順利完成了相關(guān)任務(wù)，提供有價(jià)值的病例材料總計(jì)100份;2008年也和三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行科研合作，參加了解放軍第301醫(yī)院對(duì)中成藥處方評(píng)價(jià)工作，共評(píng)價(jià)處方1 200份，為其項(xiàng)目完成提供了很大幫助。說明二級(jí)醫(yī)院在缺少學(xué)科帶頭人的情況下也有能力從事科研工作，只需要等待一個(gè)好的課題申報(bào)機(jī)會(huì)。

2 二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的必要性

據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料，世界上死亡的人群中有1/7不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥;而在患者中約1/3的人死于不合理用藥。在美國(guó)每年因處理藥物造成的傷害事件所消耗的費(fèi)用逐年增加，1994年為700億美元，1995年為760億美元，到2000年競(jìng)高達(dá)1 770億美元［4］。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)每年有50萬例患者因用藥不當(dāng)而住院治療，有19萬余人因用藥不當(dāng)而致死。面對(duì)用藥安全問題的日益嚴(yán)峻、人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，社會(huì)急切呼喚藥師為保障患者的用藥安全提供專業(yè)性的服務(wù)。

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平日益提高，以及我國(guó)醫(yī)療保健制度的健全、新醫(yī)改政策的全面實(shí)施，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象將逐步終結(jié)，取而代之的是“以技補(bǔ)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變，促使藥師從“藥品保障供應(yīng)型”向“藥品知識(shí)和技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)化，注重“以合理用藥為宗旨、以服務(wù)臨床為目的、以推行使用國(guó)家基本藥物為內(nèi)容、以臨床藥師工作為基礎(chǔ)”的醫(yī)院藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這是事實(shí)，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然。

作為二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療層次的現(xiàn)實(shí)情況、醫(yī)療設(shè)備的落后、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的限制，諸多方面與三級(jí)醫(yī)院都有著較大的差距，這樣用藥安全問題就相對(duì)更加突出，對(duì)藥師特別是臨床藥師的需求就更加迫切。臨床藥學(xué)工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，臨床藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)一樣同時(shí)為醫(yī)院醫(yī)療工作中缺一不可的“三駕馬車”［5］。事實(shí)上，醫(yī)院中的絕大部分醫(yī)療離不開藥學(xué)及藥學(xué)工作的介入，在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療工作中，藥學(xué)工作從來都不是、也不可能是可有可無的。

3 二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展方向和主要工作

3.1 做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作

深入臨床收集藥品不良反應(yīng)，進(jìn)行必要的資料記錄，定期上報(bào)，對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)較多的藥物進(jìn)行跟蹤調(diào)查，分析原因，及時(shí)反饋，并認(rèn)真履行作為二級(jí)醫(yī)院被評(píng)為北京市藥物警戒站的職責(zé)。

3.2 做好處方分析、點(diǎn)評(píng)工作

對(duì)門急診及住院病房的處方進(jìn)行定期點(diǎn)評(píng)，寫出分析評(píng)價(jià)報(bào)告，以規(guī)范臨床用藥，節(jié)約患者及醫(yī)保開銷;對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，減少抗菌藥物耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，以促進(jìn)合理用藥。

3.3 做好高危藥品的血藥濃度監(jiān)測(cè)

認(rèn)清二級(jí)醫(yī)院開展高危藥品血藥濃度監(jiān)測(cè)工作的重要性，購(gòu)進(jìn)相應(yīng)設(shè)備，采用現(xiàn)代體內(nèi)藥物分析技術(shù)，運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的基礎(chǔ)理論，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)給藥方案進(jìn)行設(shè)計(jì)、調(diào)整和評(píng)價(jià)，以達(dá)到臨床藥物治療個(gè)體化的目的，確保住院患者安全、有效地使用藥物，提高二級(jí)醫(yī)院臨床整體用藥水平，為藥師下臨床為患者提供藥學(xué)服務(wù)建立切入點(diǎn)。

3.4 編寫內(nèi)部資料提供醫(yī)藥信息

隨著藥物新品種、新劑型不斷增加，藥源性疾病的發(fā)生也隨之增加，收集最新的醫(yī)藥信息，編寫《醫(yī)藥簡(jiǎn)訊》，以彌補(bǔ)臨床醫(yī)護(hù)人員所掌握的信息缺失，及時(shí)向臨床一線提供最新情報(bào)，并編寫二級(jí)醫(yī)院自己的藥物手冊(cè)，以便臨床及時(shí)、全面地了解和使用本院藥品。

3.5 提供用藥咨詢

設(shè)立專門窗口，配備能上網(wǎng)的電腦及相應(yīng)學(xué)科專業(yè)書籍，讓主管職稱以上有經(jīng)驗(yàn)的藥師從事咨詢工作，建立藥物咨詢登記表，詳細(xì)記錄咨詢者的情況、咨詢內(nèi)容及藥師解答情況。在下臨床過程中，對(duì)醫(yī)師和護(hù)士提出有關(guān)藥物的相關(guān)問題，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、耐心地給予回答，盡可能地為臨床及患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，而不是為了應(yīng)付檢查工作。

3.6 深入病房，書寫藥歷，參與會(huì)診

藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合分析、整理歸納而書寫形成的完整記錄。它是以藥物治療為中心的技術(shù)資料，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察，評(píng)估藥物相互作用。從而為臨床提供一些有效的、建設(shè)性意見，進(jìn)行合理用藥干預(yù)，參與危重、中毒患者的搶救及疑難病例的會(huì)診工作;規(guī)范處方醫(yī)囑行為，參與到臨床用藥的實(shí)踐中，真正找到臨床藥師應(yīng)有的位置。

3.7 做好患者用藥教育

為患者提供藥物選擇、藥物使用、藥物安全等方面的信息以及相關(guān)指導(dǎo)，為患者治療服務(wù)，以便幫助患者提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者用藥的依從性，最終達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.8 建立靜脈藥物配置中心

創(chuàng)造條件，擴(kuò)大二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵，將這項(xiàng)原來由護(hù)士完成的工作集中由藥劑科來做。通過藥師配制前審核處方，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、減少差錯(cuò)的發(fā)生，有利于控制藥品的配制質(zhì)量，便于藥師發(fā)現(xiàn)藥物間的相互作用和配伍禁忌，也是臨床藥師介于臨床藥物治療的一個(gè)切入點(diǎn)。這不但減輕了護(hù)士的工作壓力，使其能更好更直接地為患者服務(wù)，又提高了臨床靜脈藥物的使用水平，同時(shí)輸液集中配制還可避免分散配制對(duì)環(huán)境的污染，也減少了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，從而保證了靜脈藥物的使用安全［2］。

3.9 注重自身的提高

內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。臨床藥師不僅要具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)要做好藥師與醫(yī)護(hù)人員的相互溝通和交流，以培養(yǎng)臨床思維，增強(qiáng)藥師走向臨床的自信心。

3.10 開展藥學(xué)科研

二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)科研是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要組成部分，其科研水平可以影響和推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)其他方面工作的發(fā)展，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥發(fā)揮重要的作用。臨床藥師開展科研對(duì)臨床藥物利用進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行探討，配合臨床在生理、病理?xiàng)l件下進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)以及藥物等效性研究，通過對(duì)藥物的成本-效益、成本-效果、成本-效用等方面的綜合分析，降低疾病治療的總費(fèi)用，有效提高患者生存質(zhì)量［6］。通過藥學(xué)科研還能與臨床形成緊密的聯(lián)系，在為臨床服務(wù)中也能不斷地提高自身素質(zhì)和促進(jìn)醫(yī)院科研學(xué)術(shù)的發(fā)展。

4 困難與決心

在新醫(yī)改條件下，二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展既有困難也有機(jī)遇，作為新一代的藥師，我們要面對(duì)困難迎接挑戰(zhàn)，改變觀念，參與到醫(yī)院藥學(xué)變革中，努力成為醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)中必不可少的一員，找到屬于自己的位置。俗話說“有為才有位”，只有我們?cè)谂R床從事的醫(yī)療活動(dòng)中敢于承擔(dān)責(zé)任，通過自身的專業(yè)知識(shí)和技能，做好保障臨床合理用藥工作，提高醫(yī)院藥物治療水平，真正發(fā)揮藥師的作用，體現(xiàn)藥師工作的意義，才不會(huì)被醫(yī)院醫(yī)療工作邊緣化，也才能得到重視，從而爭(zhēng)取到為臨床藥學(xué)的發(fā)展提供人才、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、物質(zhì)等各個(gè)方面的具體支持，真正使藥學(xué)人員工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到臨床藥學(xué)服務(wù)和現(xiàn)代藥事管理方面。經(jīng)過努力，我們期待這天早日到來，期待二級(jí)醫(yī)院藥師工作的美好明天。

［1］朱珠，李大魁.2003年我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展?fàn)顩r回顧［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2004，1(1):25-27.

［2］孫淑娟.探討我國(guó)臨床藥師的現(xiàn)狀與未來［J］.中國(guó)藥房，2007，18(1):1-3.

［3］黃德光.二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的思考［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(6):164-165，168.

［4］師少軍，陳華庭，曾繁典.藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2005，10(1):1-4.

［5］趙明.對(duì)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)的分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(22):185-186.

［6］朱尚峰.充分發(fā)揮醫(yī)院藥學(xué)人員在新時(shí)期醫(yī)院發(fā)展的重要作用［J］.醫(yī)藥與保健，2010，18(1):106-108.