核心穩(wěn)定性訓練對腦卒中后偏癱患者功能恢復的影響

何鳳翔 徐 艷 謝文龍 浙江省湖州市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科 湖州 313000

核心穩(wěn)定性訓練對腦卒中后偏癱患者功能恢復的影響

何鳳翔 徐 艷 謝文龍 浙江省湖州市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科 湖州 313000

腦卒中 核心穩(wěn)定性訓練 步行能力 日常生活活動

腦卒中是一種嚴重危害人類健康的常見多發(fā)病，發(fā)病后常常遺留不同程度的肢體功能障礙，其中偏癱步態(tài)導致的步行功能障礙嚴重影響患者日常生活質(zhì)量，是康復治療的重點、難點之一。目前常規(guī)的康復訓練主要集中在肢體功能訓練，而忽視了骨盆、軀干部位的近端控制能力訓練，對提高患者步行能力效果欠佳，從而影響患者的日常生活活動能力。核心穩(wěn)定性訓練強調(diào)骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定、力量、平衡能力的訓練。我科將核心穩(wěn)定性訓練與常規(guī)康復訓練相結(jié)合治療腦卒中患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 2009年9月—2012年4月我院住院診斷明確的腦卒中后偏癱患者80例，隨機分為對照組40例，男26例，女14例，年齡39～72歲，平均（56.3±13.8）歲；病程7～36天，平均（18.5±11.3）天；腦出血13例，腦梗死27例。訓練組40例，男25例，女15例，年齡38～72歲，平均（57.1±13.4）歲；病程9～35天，平均（18.8±10.9）天；腦出血14例，腦梗死26例。兩組患者年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標準[1]，并經(jīng)CT或MRI證實。

1.2 納入標準 ①首次發(fā)??；②意識清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再進展；③病程在半年以內(nèi)；④功能性步行分級（functional ambulation category，F(xiàn)AC）[2]2級以上；⑤取得家屬或患者同意并簽字。排除標準：①既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病或者腦炎等；②有嚴重認知障礙、失語、精神癥狀、無法交流等；③嚴重心、肝、腎等臟器功能不全，惡性腫瘤，惡性進行性高血壓；④不能配合治療及不能完成療程。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予常規(guī)康復治療,包括：①床上良肢位擺放及定時體位變換；②患側(cè)肢體上下肢各關(guān)節(jié)的被動活動，包括近端肩胛骨及髖關(guān)節(jié)的被動活動，關(guān)節(jié)活動由近端到遠端，活動度由小到大，并以不引起疼痛為度，同時指導患者用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體被動活動，如雙手對掌交叉上舉訓練、床上翻身訓練、下肢橋式運動等體位轉(zhuǎn)換訓練；③坐位平衡訓練：指導患者采用正確的坐姿，再從靜態(tài)平衡過渡到動態(tài)平衡；④室內(nèi)步行訓練；⑤日常生活活動能力訓練：包括穿脫衣服、扣扣子、進餐、寫字等，患手掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動及對掌、對指活動，患側(cè)手的協(xié)調(diào)能力和精細動作練習。

訓練組在此基礎(chǔ)上進行核心穩(wěn)定性訓練。方法如下：①患者仰臥位,治療師一手放于其膈肌處，提示患者腹式呼吸，并隨著呼吸節(jié)律的交替進行加壓、放松動作，另一手則對患者腹肌施以叩擊或拍打手法刺激其收縮；②患者仰臥位，指導患者進行雙橋或單橋式運動訓練；③患者將髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足平放，然后雙手抱膝，治療師協(xié)助固定患手，另一手放在患者身后支撐保護，指導患者前后搖擺身體，訓練腰部選擇性活動，還可以協(xié)助患者進行軀干與下肢的反方向運動，提高軀干肌屈伸的運動功能；④患者坐位，軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時后倒，然后再向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)并前屈返回長坐位，此治療動作應(yīng)健側(cè)與患側(cè)交替進行。由于向健側(cè)旋轉(zhuǎn)時，患側(cè)肢體肌力不夠，同時進行向前方運動并保持下肢伸展非常困難，治療師可協(xié)助固定患肢，指導患者盡量控制下肢伸展，練習軀干的旋轉(zhuǎn)與后仰，直至呈臥位的動作；⑤患者床邊坐位，治療師將雙手置于患者雙肩前方，囑患者做前屈運動，治療師給予適當阻力，當軀干前屈到最大范圍后維持10s，然后返回中立位，患者坐位，治療師將雙手放于患者雙側(cè)肩胛骨處，囑患者做后伸訓練，同樣給予適當阻力，待后伸至最大范圍后維持10s，然后返回中立位；⑥患者坐位，治療師雙手抓握患者雙肩部，囑患者進行左、右側(cè)屈訓練，并給予適當阻力，待左、右側(cè)屈至最大范圍后各維持10s，然后返回中立位；⑦患者床邊站立位，重心置于雙腳之間，并雙膝屈曲約20度，治療師用雙膝控制患者的下肢呈外展、外旋位，雙手分別放于患者的臀部及下腹部，協(xié)助患者進行骨盆前后傾運動。逐漸加大骨盆前后傾運動幅度，使體質(zhì)量逐漸向患側(cè)下肢轉(zhuǎn)移，直至能將健側(cè)下肢抬起，由患肢負重進行持續(xù)的骨盆前后傾運；⑧患者站立位，治療師雙手分別放于患者骨盆兩側(cè)，使髖關(guān)節(jié)伸展、骨盆后傾，指導患肢進行骨盆控制下步行訓練，當健側(cè)下肢處于擺動相時，治療師協(xié)助患者將人體重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)下肢，并防止膝過伸，指導患者將重心緩慢地向前移動，治療師協(xié)助患者維持患肢支撐相的穩(wěn)定。當患側(cè)下肢處于擺動相時，囑患者放松患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，足跟稍向內(nèi)側(cè)傾斜，維持髖關(guān)節(jié)輕度外旋，治療師用手將患側(cè)骨盆向前、下方加壓,并協(xié)助患側(cè)骨盆向前方旋轉(zhuǎn)。1天2次，每次30min，每周5次，持續(xù)8周。

2.2 觀察指標 步行能力：采用限時步行功能檢查和評價[3]（包括平均步長的測量，6min步行距離及10m步行時間的測試等）；日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)進行綜合評定[4]（評定結(jié)果，正常為100分，＞60分為生活基本自理；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分為生活完全依賴）。兩組患者均在治療前后由同一治療師進行步行能力和日常生活活動能力評定。

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行處理。計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗和非參檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組康復訓練前后步行能力比較情況 經(jīng)過系統(tǒng)康復治療及核心穩(wěn)定性訓練后,兩組患者的平均步長、6min平均步行距離、10m平均步行時間均有提高（P＜0.01），訓練組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療前后步行能力比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△△P＜0.01

3.2 兩組康復訓練前后日常生活活動能力比較 康復訓練前，訓練組與對照組經(jīng)Z檢驗顯示，Z=1.266，P＞0.05，組間無差異；經(jīng)過系統(tǒng)康復治療及核心穩(wěn)定性控制訓練后，日常生活活動能力增強，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），訓練組患者改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

4 討論

據(jù)報道，腦卒中患者中3/4的人遺留不同程度的殘疾[5]。在腦卒中后康復訓練領(lǐng)域，人們一直將訓練的重點放在四肢上而忽視軀干（核心）部位肌肉力量訓練。20世紀90年代初，一些歐美學者開始認識到軀干肌肉的重要作用，他們從力學、神經(jīng)生理學和康復等不同角度對軀干進行深入研究，進而提出了核心穩(wěn)定性（core stability）的問題。核心穩(wěn)定性是指在運動中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿勢，為上下肢運動創(chuàng)造支點，并協(xié)調(diào)上下肢發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化[6]。人體核心部位是指膈肌以下至骨盆底肌之間的區(qū)域，核心穩(wěn)定性有賴于軀干、骨盆相關(guān)核心肌群控制[7]。

治療師指導和輔助患者進行核心穩(wěn)定性訓練可以誘發(fā)和促進患者機體對運動產(chǎn)生反應(yīng)；并利用軀干調(diào)整反應(yīng)誘發(fā)骨盆在水平面上的左右旋轉(zhuǎn)運動和控制能力；訓練并誘發(fā)軀干及骨盆左右運動的穩(wěn)定性和控制能力。通過有針對性的腰背肌、腹肌及骨盆相關(guān)肌群訓練加強其中樞神經(jīng)支配的隨意程度和肌力；強化整個腰骶部及骨盆各運動方式下的穩(wěn)定性和控制能力；改善患側(cè)及健側(cè)下肢的平衡能力。同時，可促使興奮由肢體近端向遠端傳導，促進下肢肌群產(chǎn)生協(xié)調(diào)運動，而且對核心肌群的刺激可以提高患者對患側(cè)軀干及患肢的注意，加強感覺信息傳入，促進對患側(cè)軀干及下肢控制能力的恢復，提高軀干、腰背部及骨盆穩(wěn)定性，保持身體的直立性和立位平衡[8]。

核心穩(wěn)定性訓練不僅可以提高腦卒中患者的日常生活活動能力，還可以提高軀干控制能力及下肢運動功能的恢復效率，進一步改善步態(tài)[9]。核心肌肉群承擔著穩(wěn)定重心、傳導力量的作用，是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)，對下肢各肌肉、關(guān)節(jié)的活動、用力起著承上啟下的樞紐作用。研究表明[10]，核心穩(wěn)定性的訓練對人體在非穩(wěn)態(tài)下的控制能力、平衡能力有著明顯的提高作用，能更好地協(xié)調(diào)大小肌肉群力量輸出，增強運動功能。強有力的核心肌肉群，對維持患者正確的身體姿勢及步行能力起著穩(wěn)定和支持作用。通過核心肌群的力量及穩(wěn)定性訓練，使患者在步行時能夠維持身體的平衡并協(xié)調(diào)身體各部位的發(fā)力，從而提高患者的步行能力。

本組結(jié)果顯示，訓練組在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上，采用核心穩(wěn)定性訓練，治療8周后，各項指標與對組照比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），訓練組運動功能及日常生活活動能力的恢復優(yōu)于對照組。我們認為，通過核心肌力訓練對改善腦卒中患者步行能力及日常生活活動能力具有顯著的作用。

［1］蘇曉嬌，鮑頌楊.減重步行訓練在腦卒中后下肢運動及平衡功能康復中的價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（22）：50-51.

［2］中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379.

［3］Hesse S,Konrad M，Uhlenbrock D，et al.Treadmill walkingwith partial body weight support versus floor walking in hemipareticsubjects［J］.Arch Phys Med Rehabil，1999，80：421-427.

［4］葛軍，倪朝民.脊髓損傷患者的功能性步行評定量表［J］.國外醫(yī)學·物理醫(yī)學與康復學分冊，2003，23（3）：149.

［5］南登崑.康復醫(yī)學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：74-79.

［6］南登崑，黃曉琳.實用康復醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：719-720.

［7］林松，馮曉東.核心肌力訓練對腦卒中后康復的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，12（21）：82-83.

［8］陳小平，黎涌明.核心穩(wěn)定力量［J］.體育科學，2007，（9）：99.

［9］于紅妍，李敬勇.運動員體能訓練的新思路—核心穩(wěn)定性訓練［J］.天津體育學院學報，2008，23（2）：128-130.

［10］梁天佳，吳小平，龍耀斌，等.核心穩(wěn)定性訓練對腦卒中偏癱患者運動功能的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012，34（5），353-356.

2013-03-27

修改日期：2013-05-19

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