消化道液體灌注測壓技術(shù)

李 楠，尤勝義

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科（天津300070）

動力障礙是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病機(jī)制不明，癥狀無特異性，臨床上尚缺乏有效的診療手段。消化道測壓可反映消化道動力性疾病的生理病理改變情況，準(zhǔn)確反映消化道腔內(nèi)基礎(chǔ)壓力及其壓力變化的頻率、幅度、動力指數(shù)等，對運(yùn)動功能疾病的診治有較高的價值。消化道灌注測壓是目前應(yīng)用最為廣泛的消化道測壓技術(shù)之一，現(xiàn)對其應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 食管疾病

自從上個世紀(jì)60年代灌注測壓問世以來，就被大量應(yīng)用于食道下端括約?。╨ower oesophageal sphincter，LOS)的測壓。隨著計算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，以及多測壓點高分辨率測壓裝置的應(yīng)用，可以實時精確地對LOS測壓，被廣泛用于食道返流性疾病的診療、食道裂孔疝手術(shù)的評估，以及食道胃底及其周圍結(jié)構(gòu)運(yùn)動功能的研究[1]。Gutschow等[2]對326名不同年齡段有燒心、反酸等胃食道反流癥狀的患者行食管液體灌注測壓檢查，通過分析食管的運(yùn)動參數(shù)，發(fā)現(xiàn)年齡因素和食管的運(yùn)動功能減退密切相關(guān)，主要表現(xiàn)在食管收縮運(yùn)動的波幅和蠕動廓清能力上，表明高齡胃食管反流疾性疾病患者，食管運(yùn)動功能較低齡患者明顯減退。

Szczesniak等[3]使用灌注測壓導(dǎo)管對14名食管反流性喉炎患者及21名正常志愿者行食管上端括約肌的運(yùn)動特性行檢查，發(fā)現(xiàn)由食管腔內(nèi)壓力增高介導(dǎo)的食管上端括約肌松弛的反射運(yùn)動，是導(dǎo)致喉炎的主要發(fā)病因素。介導(dǎo)括約肌松弛運(yùn)動的食管壓力閾值的減低是主要原因，其表現(xiàn)為胃食管反流所激發(fā)的噯氣運(yùn)動，可能是主要的異常運(yùn)動機(jī)制。Küper等[4]對47名無胃食管反流疾病癥狀的病理性肥胖患者及15名健康志愿者行食管灌注測壓檢測，發(fā)現(xiàn)病理性肥胖患者同健康人相比，其食管下端括約肌的功能異常，表現(xiàn)為收縮壓力減低，收縮頻率減慢。同時，肥胖者同健康受試者相比，還有更高的DeMeester評分。因此，作者建議，病理性肥胖患者都應(yīng)該進(jìn)行食管測壓和24 h PH監(jiān)測，以便盡早對那些無癥狀的胃食管反流患者進(jìn)行診治。Haack等[5]對100名食管運(yùn)動功能異常的患者進(jìn)行食管灌注測壓檢查，發(fā)現(xiàn)以食管低幅瞬時收縮為主要壓力特征的患者，臨床上多表現(xiàn)為吞咽困難，較少有燒心的癥狀。以低幅推進(jìn)收縮運(yùn)動為主要壓力特征的患者，多表現(xiàn)為燒心癥狀，吞咽苦難的癥狀較少見。既有燒心又有吞咽困難患者的測壓特征，表現(xiàn)為無傳輸收縮運(yùn)動。因此，通過食管測壓，可以將不同癥狀的食管運(yùn)動功能異常的患者分為幾個亞型，為今后的臨床治療提供幫助。

2 胃部疾病

Camilleri等[6]結(jié)合大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為胃腸道運(yùn)動參數(shù)的監(jiān)測可以提供大量的生理信息，并且為消化道運(yùn)動功能障礙疾病提供非常有用的診斷依據(jù)，并為其治療指明方向。對于胃、小腸、結(jié)腸的腔內(nèi)灌注測壓，是目前較為常用的方法，對于鑒別消化道的疾病、神經(jīng)性病變及梗阻病變提供了有力的幫助。而且對于結(jié)腸疾病的診斷，灌注測壓不但可以測量結(jié)腸不同運(yùn)動時相的收縮壓力而且可以測量其順應(yīng)性，這是無線壓力監(jiān)測膠囊不能取代的。

DiBaise等[7]對2名行全胃切除術(shù)、Roux-en-Y空腸食管吻合術(shù)后無明顯原因持續(xù)大量嘔吐膽汁樣液體的患者行空腸灌注測壓檢查，發(fā)現(xiàn)Roux腸袢收縮運(yùn)動功能明顯異常，考慮其系膽汁返流導(dǎo)致嘔吐癥狀的主要原因。行再次手術(shù)治療，將患者逆蠕動Roux腸袢切除重建為順蠕動Roux腸袢，術(shù)后病人嘔吐癥狀消失。故DiBaise認(rèn)為，灌注測壓對于消化道手術(shù)后胃腸道運(yùn)動功能的評估，具有幫助作用，尤其是對那些暫不適宜再次行開腹探查的患者明確診斷尤為重要。Madsen等[8]對健康志愿者給予硝酸甘油1μg·kg-1·min-1靜脈輸入，然后通過灌注測壓及γ閃爍照相技術(shù)對胃、十二指腸及空腸的運(yùn)動進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)此劑量下的硝酸甘油靜脈輸入，對胃排空時間及十二指腸、空腸的平均通過時間無明顯改變，且十二指腸及空腸的蠕動及收縮運(yùn)動的壓力參數(shù)也無明顯改變，證明此劑量下使用硝酸甘油對胃腸道運(yùn)動無明顯影響。

3 十二指腸疾病

Chini[9]對21名腸道功能紊亂的患者行十二指腸灌注測壓，比較阿奇霉素和紅霉素對十二指腸運(yùn)動的影響，發(fā)現(xiàn)給與兩種藥后，消化間期肌移行復(fù)合運(yùn)動波的波幅及每個周期的波峰數(shù)量沒有顯著差異。但服用阿奇霉素后，十二指腸運(yùn)動波的持續(xù)時間較紅霉素顯著延長。作者認(rèn)為，阿奇霉素對于促進(jìn)十二指腸及小腸的運(yùn)動功能有著更好的治療作用。Savoye等[10]通過胃及十二指腸灌注測壓和PH監(jiān)測，了解十二指腸對酸性物質(zhì)的廓清運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)酸性食團(tuán)對十二指腸運(yùn)動作用明顯。給予十二指腸酸化后（PH＜2）,十二指腸的收縮運(yùn)動明顯增加，隨后壓力逐漸減低，PH也不斷回升。一般收縮運(yùn)動持續(xù)30 s左右。實驗中也存在雖然腸腔壓力沒有減低，但是PH卻上升的情況，考慮是腸液中和酸性物質(zhì)造成的。

Madura等[11]對446名行Oddi括約肌成形術(shù)的病人進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為液體灌注測壓法是診斷Oddi括約肌運(yùn)動功能的金標(biāo)準(zhǔn)。壓力測定異常行括約肌成形術(shù)后，病理標(biāo)本回報33.9%患者十二指腸乳頭有纖維化，43.5%患者有跨乳頭的纖維隔膜。作者提倡，對有十二指腸乳頭疾病的病人，仔細(xì)行灌注測壓檢查，然后合理手術(shù)，往往能取得不錯的結(jié)果。

4 小腸疾病

王深皓等[12]利用16導(dǎo)液體灌注測壓裝置，對16名腸易激惹綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)便秘型患者和18名IBS腹瀉型患者進(jìn)行測壓檢查，發(fā)現(xiàn)與正常人相比，這兩型患者的小腸消化間期肌移行復(fù)合運(yùn)動（migrating motor complex,MMC）有明顯異常。驗證了小腸動力改變是IBS的主要病生理因素，其中MMC第3相可能是IBS胃腸動力異常的主要改變。同時發(fā)現(xiàn)，間斷成簇收縮運(yùn)動（discrete clustered contractions，DCC)并非是引起IBS腹痛的主要原因。作者還利用16導(dǎo)灌注測壓裝置對正常國人的空腸壓力、收縮蠕動等參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，為國內(nèi)首例。Modi等[13]為研究連續(xù)性橫向小腸成形術(shù)治療短腸綜合征的術(shù)后腸道功能問題，對約克夏種白豬行僅保留50 cm末段回腸的小腸切除術(shù)，以復(fù)制短腸綜合征的模型，然后再行連續(xù)性橫向小腸成形術(shù)，術(shù)后進(jìn)行小腸灌注測壓，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組小腸運(yùn)動壓力參數(shù)同對照組無明顯區(qū)別。因此認(rèn)為，連續(xù)性橫向小腸成形術(shù)是治療短長綜合征的安全術(shù)式，并不像先前的文獻(xiàn)所認(rèn)為的損傷小腸神經(jīng)支配而影響小腸動力。

Chowdhury等[14]對89名胃腸道運(yùn)動功能紊亂的患者進(jìn)行24 h持續(xù)小腸灌注測壓，并使用腹腔鏡對測壓描記數(shù)值異常的空腸部位進(jìn)行全層的活檢，標(biāo)本行神經(jīng)病理檢查。病理檢查發(fā)現(xiàn)，93.3%患者病理檢查是異常的。發(fā)現(xiàn)夜間腹痛患者與小腸壁的血管炎密切相關(guān)。持續(xù)混亂的小腸壓力變化及單獨(dú)的簇狀收縮，同小腸腸神經(jīng)叢病變有關(guān)。混亂的MMC第III期收縮異常，則與小腸平滑肌萎縮以及腸壁血管炎有關(guān)。整體小腸腔內(nèi)壓力減低，則與腸壁的淀粉樣變密切相關(guān)。因此作者認(rèn)為，對于小腸壓力測定異常提示潛在的小腸神經(jīng)肌肉病變。雷勇等[15]采用多孔導(dǎo)管液體灌注壓法，測定l3例行全胃切除術(shù)、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后病人的Roux-en-Y空腸袢動力變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀的患者，Roux-en-Y空腸袢動力異常，測壓特征表現(xiàn)為非傳導(dǎo)性、向口傳導(dǎo)性、分裂的MMCⅢ期及非傳導(dǎo)性爆發(fā)群增加。在Roux-en-Y綜合征病人，該現(xiàn)象更為明顯（P＜0.01)。作者認(rèn)為，全胃切除術(shù)后Roux-en-Y空腸袢存在著動力異常的變化，該變化與Roux-en-Y綜合征的發(fā)生率有明確的相關(guān)性。

5 結(jié)腸直腸及肛管疾病

結(jié)腸灌注測壓是評價結(jié)腸運(yùn)動功能的重要技術(shù)，為臨床醫(yī)生對腸道運(yùn)動功能障礙疾病的診療工作起了很大的幫助作用。然而在實際工作中，一些結(jié)腸運(yùn)動壓力數(shù)據(jù)的采集，由于經(jīng)常和雜波的混合，使得數(shù)據(jù)的分析較為困難，不能得到真正需要的病人信息。C Pan等[16]研制了基于獨(dú)立組份分析的結(jié)腸壓力數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，成功將真實數(shù)據(jù)與干擾雜波分離，從而可以得到更真實準(zhǔn)確的患者腸道壓力數(shù)據(jù)信息。Kings[17]使用經(jīng)延長的8通道全結(jié)腸灌注測壓法，對兒童慢傳輸型便秘患者進(jìn)行結(jié)直測壓腸檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸向遠(yuǎn)方蠕動及推進(jìn)糞塊的功能明顯缺失，并且結(jié)腸缺乏對擴(kuò)張刺激的正常生理反應(yīng)。同時還發(fā)現(xiàn)，兒童患者的高振幅推進(jìn)運(yùn)動的頻率是正常的，此特征與成人慢傳輸型便秘不同。

Netinho等[18]用灌注測壓法對29名功能性出口梗阻型便秘患者及13名正常人進(jìn)行肛管直腸測壓，發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻型便秘患者的近端及遠(yuǎn)端的肛門靜息壓均高于正常人，且肛管靜息壓力的舒張回復(fù)速度也遠(yuǎn)快于正常人群。作者認(rèn)為，該測壓結(jié)果系排便出口梗阻所致。Mulak[19]對66例IBS成人患者進(jìn)行肛管直腸測壓，發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的壓力參數(shù)特征與正常對照組無顯著差異，而盆底肌肉運(yùn)動功能失調(diào)與IBS患者的胃腸道運(yùn)動功能紊亂癥狀關(guān)系更密切。雖然在較多的IBS患者身上可以觀察到直腸對壓力的敏感性增加，但似乎還不能將其列為胃腸道運(yùn)動功能紊亂的診斷依據(jù)。Dinning等[20]對16名健康成年人使用多導(dǎo)灌注測壓裝置進(jìn)行24 h直腸實時壓力監(jiān)測，以研究腸道準(zhǔn)備對結(jié)腸運(yùn)動功能的改變。研究發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備組與對照組的結(jié)腸的運(yùn)動功能在進(jìn)食、晨起直立反射、睡眠等生理事件上，沒有明顯改變。持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備組結(jié)腸向前蠕動運(yùn)動的振幅及頻率較非腸道準(zhǔn)備組有明顯增強(qiáng)。

Crispino等[21]將10名有便秘癥狀的潰瘍性結(jié)腸炎患者同10名功能性便秘患者進(jìn)行比較，通過灌注測壓法檢測其腸道運(yùn)動功能，發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎患者的直腸順應(yīng)性同功能性便秘患者相比有顯著減退。而且還發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎患者的直腸對壓力有著更低的敏感度閾值。兩組患者的小腸傳輸時間減慢程度無區(qū)別，但潰瘍性結(jié)腸炎患者的左半結(jié)腸傳輸時間較功能性便秘患者更為延長。

Papathanasopoulos等[22]使用8通道液體灌注測壓裝置，對58名炎性腸病患者及14名健康志愿者進(jìn)行肛管測壓，發(fā)現(xiàn)炎性腸病的Bristol大便性狀評分以及大便失禁程度和便急癥狀同肛門外括約肌的疲勞度密切相關(guān)。癥狀越嚴(yán)重，患者肛門外括約肌疲勞度就越高，疲勞系數(shù)也越低。而性別、口服糖皮質(zhì)激素、直腸炎、肛周疾病等，都不是影響肛門括約肌疲勞度和疲勞系數(shù)的因素。

綜上所述，液體灌注測壓技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種有關(guān)消化道動力監(jiān)測的臨床及基礎(chǔ)試驗中，如消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動監(jiān)測、消化道腔內(nèi)壓力測定、括約肌收縮功能檢測等目前常用的胃腸動力學(xué)檢測，對消化系疾病的診療及胃腸外科術(shù)后消化道運(yùn)動功能的評價，均有很大的幫助，為今后消化道動力障礙性疾病的診治和科學(xué)研究開辟了廣闊的空間。

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