中藥配合腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張

劉洪弟，李永祿，尹文利，馬遠新，魏　峰

中藥配合腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張

劉洪弟，李永祿，尹文利，馬遠新，魏峰

腹腔鏡;精索靜脈曲張;祛瘀通經(jīng)湯

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲，多見于青少年，發(fā)病率約占男性人群的10%～15%[1]，以左側發(fā)病為多，是引起男性不育癥的病因之一。我們從1998年5月—2012年12月采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張100例，術后口服中藥祛瘀通經(jīng)湯[2]1～3月，取得一定效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組100例，左側88例，雙側12例，年齡14～46歲，平均27歲，均有陰囊墜脹疼痛及腰酸等癥狀，以不育就診患者10例，患者站立位患側陰囊松弛下垂，陰囊內(nèi)可及曲張明顯的精索靜脈，迂曲呈蚯蚓狀，平臥位減輕或消失，Valsalva試驗陽性。多普勒超聲均示：精索靜脈迂曲擴張，內(nèi)徑0.25～0.45 cm。

1.2治療方法手術方法：在氣管插管全麻下手術，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣切口，穿刺針穿刺入腹，灌注二氧化碳氣體致人工氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg，然后以10 mm Trocar穿刺入腹，置入光學視鏡，頭低腳高位，觀察曲張靜脈血管與輸精管在內(nèi)環(huán)匯合處呈人字型，內(nèi)環(huán)口均已閉合，亦可牽引同側睪丸精索證實，在左右麥氏區(qū)選擇穿刺點，分別置入5 mm、 10 mm Trocar，內(nèi)環(huán)口上約5 mm處沿精索血管處剪開腹膜呈T字型或二字型，適當游離精索血管，陰囊精索靜脈擠壓驅(qū)血，將精索動靜脈一并集束4#絲線結扎兩道[3]，如為雙側病變，同法處理對側，檢查無出血及副損傷，放出腹內(nèi)氣體，腹壁切口皮下適當縫合，皮膚予創(chuàng)可貼粘合，手術結束?；颊咝g后適當補液，無需應用抗生素，術后第2 d口服中藥祛瘀通經(jīng)湯，1劑2次/d，平均1～3月。

2　結果

100例患者全部行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，手術時間20～40 min，平均30 min，無中轉(zhuǎn)開放手術，術后切口均I期愈合，無腹腔器官損傷及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，無睪丸萎縮，術后3月有效隨訪70例，陰囊墜脹疼痛及陰囊內(nèi)精索靜脈曲張明顯減輕或消失，不育癥患者精液質(zhì)量改善，精子數(shù)及活動率明顯改善。

3　討論

精索靜脈曲張為男性青壯年多發(fā)性疾病，臨床多以手術治療為主，部分采用（或聯(lián)用）藥物（包括中醫(yī)藥）治療。傳統(tǒng)開放手術有⑴經(jīng)腰腹精索靜脈高位結扎術，由于不能高位結扎精索靜脈，遺漏屬支機會較多，術后復發(fā)率高，限制了其應用。⑵經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎術，由于手術切口及處理雙側時兩個切口，逐漸被腹腔鏡技術替代，另外，尚有顯微鏡下精索靜脈高位結扎術及精索靜脈介入栓塞術等治療方法，由于檢查手段及技術設備等因素，使其應用受到一定的限制。自20世紀90年代開始進行腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結扎，手術創(chuàng)傷很小，恢復快，療效可靠，而且，可以在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結扎和切斷精索內(nèi)靜脈，在雙側病變時同時結扎雙側靜脈，無需增加切口，減少損傷。腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結扎術具有以下優(yōu)點[4]：⑴通過攝像系統(tǒng)放大下操作，視野清晰，易于辨認精索靜脈的走向及數(shù)目，采用精索靜脈集束結扎，不易遺漏分支[5]；⑵真正做到高位，術后無睪丸萎縮風險，由于睪丸的血供除睪丸動脈外，尚有輸精管動脈及提睪肌動脈的分支，二者均為腹壁下動脈的分支，三組血管之間有許多側支相通，精索血管結扎位置越高，睪丸萎縮發(fā)生的機會越少；⑶不需解剖提睪肌，避免精索外靜脈、輸精管及其血管的損傷，利于術后側支循環(huán)的建立與恢復[3]；⑷手術時間短，痛苦小，恢復快，住院時間明顯縮短，術后切口瘢痕小，美觀；⑸個別醫(yī)院采用鈦夾或Hemolock夾閉精索靜脈[6]，由于體內(nèi)異物及結扎夾脫落風險，應用受到限制，我們用絲線結扎，費用低，對以后X線及核磁等檢查無影響，并鍛煉了腹腔鏡下的打結能力。另外說明的是，盡管該種方法手術費用相對傳統(tǒng)術式有所增加，但因住院時間的縮短，總體住院費用無明顯增加。

精索靜脈曲張屬中醫(yī)“筋疝”、“筋瘤”范疇，多為先天稟賦不足，久病情懷不暢，肝氣郁結，肝腎兩虧，氣機不展，氣滯血瘀，淤血積聚脈絡，血行不暢，舊血不去，新血不生，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦而澀。治則活血化瘀，疏肝行氣[7]。自擬中藥祛瘀通經(jīng)湯：桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，丹參15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，路路通5 g，川牛膝15 g，肉蓯蓉10 g，香附子10 g，甘草10 g。我院加工水煎濃縮100 mL/袋，2次/d口服。方中桃仁、紅花、當歸、丹參具活血化瘀通絡，赤芍、牡丹皮具涼血清熱解毒，柴胡入肝經(jīng)，疏肝理氣，路路通行氣通絡，川牛膝、肉蓯蓉補肝腎填精，引藥下行，香附子行氣止痛，甘草解毒調(diào)和諸藥，本方審因論治，結合四診情況，辨證分型，明顯改善患者臨床癥狀。

總之，中藥配合腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張，體現(xiàn)中西醫(yī)結合優(yōu)勢，中藥治療從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，重視全身氣血調(diào)理，腹腔鏡手術體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)觀念，中西醫(yī)結合可明顯改善患者臨床癥狀體征，提高治愈率，減少并發(fā)癥，縮短恢復時間，療效可靠，值得推廣應用。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社,2011:700.

[2]那彥群,葉章群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2011:482.

[3]陳雪松,秦小川,張彭,等.腹腔鏡精索血管集束狀結扎術與腹腔鏡單純精索內(nèi)靜脈結扎術的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11（6）:504-505.

[4]徐利泉,郭建軍,王成強,等.經(jīng)腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張750例體會[J].西南軍醫(yī),2012,14（1）:28-29.

[5]郭小林,張旭,馬鑫,等.腹腔鏡精索靜脈高位結扎術[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18（3）:163-164.

[6]張光永,李波,胡三元.腹腔鏡手術體內(nèi)留置鈦夾對機體的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8（2）:118-120.

[7]皇甫于蘇.祛瘀八法治療精索靜脈曲張[J].中醫(yī)研究,2004,17（6）: 44-45.

（收稿：2013-04-20修回：2013-08-10）

（責任編輯張亞強）

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