頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期護(hù)理

孫向紅

河南省直第三人民醫(yī)院 鄭州 450006

1 資料與方法

1．1 一般資料 21例患者中男14例，女7例；年齡43～72歲，平均64．3歲；6例表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，15例發(fā)生過腦梗死，所有患者均經(jīng)全腦血管造影證實(shí)：頸動(dòng)脈狹窄≥70%。

1．2 手術(shù)方法 21例患者均在全麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管常規(guī)行主動(dòng)脈弓和全腦血管造影，判斷狹窄部位、程度、長度和狹窄供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況，選擇合適的支架，8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈，在路徑圖引導(dǎo)下，將腦保護(hù)裝置通過狹窄部位，釋放在狹窄部位遠(yuǎn)端，沿保護(hù)裝置導(dǎo)絲送入支架，造影復(fù)查支架位置準(zhǔn)確后釋放，再次造影確認(rèn)殘余狹窄＜50%、無血管夾層、遠(yuǎn)端栓塞等情況收回并撤出腦保護(hù)裝置。術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管，局部包扎后，送回病房。

2 結(jié)果

21例患者共置入支架23枚，手術(shù)均獲成功，術(shù)中全部使用保護(hù)傘，其中2例術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩，1例術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣，經(jīng)及時(shí)對癥治療后均恢復(fù)正常。21例經(jīng)治療痊愈出院。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理：患者因缺乏對手術(shù)的了解，擔(dān)心手術(shù)效果，易產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理需求，向其講解手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)的方法和注意事項(xiàng)，介紹以前成功的病例，增強(qiáng)其對手術(shù)治療的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、凝血功能、心電圖，頭顱CT、MRI，頸部血管彩超等術(shù)前相關(guān)檢查。為預(yù)防術(shù)中急性血栓形成，術(shù)前3d遵醫(yī)囑給予腸溶阿司匹林100mg／d，氯比格雷75mg／d口服，急診手術(shù)者，氯比格雷300mg立即嚼碎后頓服。術(shù)前1d訓(xùn)練患者床上排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要，行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，做碘過敏試驗(yàn)，評估并標(biāo)記雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以便術(shù)后對照觀察。術(shù)前6h禁食水；全麻者留置尿管；術(shù)前2h靜脈泵入尼膜通3mL／h，防止腦血管痙攣；術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥100mg。

3．2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，在非術(shù)側(cè)肢體建立靜脈通道，備齊各種搶救藥品和設(shè)備，以保證急救所需。

3．2．1 觀察生命體征：在導(dǎo)管導(dǎo)絲推送過程中及支架釋放時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸及肢體活動(dòng)情況，并詳細(xì)記錄。如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙，血壓下降立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

3．2．2 實(shí)施全身肝素化：動(dòng)脈鞘管置好后，肝素按2～3 mg／kg給予首次劑量靜脈注射，每隔1h依次減半量靜脈注射，注意觀察患者全身有無出血現(xiàn)象。

3．3 術(shù)后護(hù)理

3．3．1 病情觀察及生命體征監(jiān)測：術(shù)后連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、氧飽和度，密切觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、肢體活動(dòng)、語言功能，并做好護(hù)理記錄。

3．3．2 穿刺部位的觀察及護(hù)理：術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)，防止髖關(guān)節(jié)屈曲，以免動(dòng)脈鞘管打折、脫出，術(shù)后6 h拔出動(dòng)脈鞘管，局部按壓20min后，彈力繃帶加壓包扎并用沙袋（1kg）壓迫穿刺部位6～8h，穿刺側(cè)肢體繼續(xù)制動(dòng)24 h。指導(dǎo)患者咳嗽、排便時(shí)用手按壓穿刺部位，以免壓力增高，引起局部出血和血腫形成。觀察穿刺側(cè)肢體皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失、皮溫降低、穿刺局部出血，立即報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)處理。術(shù)后24h后解除包扎繃帶。

3．3．3 飲食護(hù)理：囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出，減少腎損害，進(jìn)食易消化富含纖維素的半流飲食，保持大便通暢。

3．3．4 抗凝治療的護(hù)理：有效的抗凝治療可防止血栓形成，對手術(shù)的成功至關(guān)重要。股動(dòng)脈鞘管拔除后即給予低分子肝素5 000U皮下注射，q12h，連用3d，腸溶阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷按照術(shù)前用量應(yīng)用3～6個(gè)月，腸溶阿司匹林建議終生服用?？鼓委熯^程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測出、凝血時(shí)間，觀察皮膚、黏膜有無瘀斑、牙齦有無出血及血尿、血便等，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，靜脈穿刺時(shí)力保一次成功，采血時(shí)集中進(jìn)行，減少穿刺次數(shù)，拔針后延長按壓時(shí)間，防止皮下出血。

3．3．5 腦過度灌注綜合征：支架置入，頸動(dòng)脈狹窄被解除后，腦血流量急劇增加，而缺血區(qū)域的血管暫時(shí)喪失了自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致腦過度灌注而出現(xiàn)不良反應(yīng)。表現(xiàn)為頭痛、癲 發(fā)作、腦水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人一旦發(fā)生嚴(yán)重的腦出血很難挽救［1］，圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防過度灌注損傷的最有效手段，術(shù)中、術(shù)后短期內(nèi)要保持相對較低的血壓，調(diào)控血壓110～130／70～90mm－Hg，并維持24～48h，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、癲 、意識(shí)障礙，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑脫水、降顱壓及對癥處理。本組患者未發(fā)現(xiàn)明確的腦過度灌注綜合征。

3．3．6 心動(dòng)過緩和低血壓：由于術(shù)中支架釋放刺激了頸動(dòng)脈竇壓力感受器，可反射性引起心率和血壓下降。因此，密切觀察患者心率及血壓變化，并詢問患者有無頭暈癥狀，本組2例在支架釋放時(shí)出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，立即給予阿托品0．5mg靜脈注射，1例迅速恢復(fù)正常，另1例術(shù)后心率、血壓持續(xù)偏低，經(jīng)擴(kuò)容、多次給予阿托品靜脈推注，持續(xù)靜脈泵入多巴胺，維持血壓在110～130／70～90mmHg，術(shù)后第3天患者心率、血壓恢復(fù)正常，未見新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

3．3．7 腦血管痙攣：由于術(shù)中腦血管受到導(dǎo)絲、導(dǎo)管和造影劑的刺激容易發(fā)生痙攣，產(chǎn)生缺血性病理生理改變。術(shù)后注意觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、失語、短暫性意識(shí)障礙、肌力下降等。本組1例術(shù)后出現(xiàn)頭暈、血壓一過性升高，加大尼莫通用量后，血壓逐漸恢復(fù)正常，頭暈緩解，并根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)整尼莫通泵入速度。有報(bào)道精神緊張可誘發(fā)腦血管痙攣，術(shù)后應(yīng)重視心理護(hù)理，減少患者緊張情緒。

3．3．8 缺血性腦卒中：術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架釋放都會(huì)誘發(fā)頸動(dòng)脈斑塊崩解脫落，導(dǎo)致缺血性腦卒中。本組21例全部使用頸動(dòng)脈保護(hù)傘，均在保護(hù)傘下進(jìn)行，術(shù)中脫落的斑塊碎片被保護(hù)傘阻擋和回收并安全帶出體外。本組術(shù)后無1例腦梗死發(fā)生。

3．3．9 出院指導(dǎo)：告知患者注意休息，避免勞累，3～4周內(nèi)限制重體力活動(dòng)，保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，低鹽低脂飲食，戒煙、戒酒，保持大便通暢，不要用力按摩頸部和頭部，防止支架塌陷，向患者講明按醫(yī)囑正確服用抗凝藥物的重要性，教會(huì)患者自我觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好，已越來越多地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療，對預(yù)防和治療腦血管病具有非常重要的作用。雖為微創(chuàng)手術(shù)，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，此項(xiàng)手術(shù)除要求操作醫(yī)生技術(shù)嫻熟外，圍手術(shù)期護(hù)理也至關(guān)重要，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范的術(shù)中配合，精心的術(shù)后觀察與護(hù)理，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，也是保證手術(shù)成功和提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要因素。

［1］姜衛(wèi)劍，王擁軍，戴建平﹒缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊［M］﹒北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：81－82．