雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中自體骨瓣臨時(shí)回納腦保護(hù)作用的探討

范曉峰 黃強(qiáng) 戴偉民 揭園慶 余國峰 吳安 呂堯 李運(yùn)平 嚴(yán)欣江

雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中自體骨瓣臨時(shí)回納腦保護(hù)作用的探討

范曉峰 黃強(qiáng) 戴偉民 揭園慶 余國峰 吳安 呂堯 李運(yùn)平 嚴(yán)欣江

目的 探討雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中腦組織醫(yī)源性損傷的發(fā)生機(jī)制及防范措施，以降低非預(yù)期再次手術(shù)率及病死率。 方法 選擇97例具雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)指征的顱腦損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為回納組（41例）和常規(guī)組（56例）?；丶{組術(shù)中采用自體骨瓣臨時(shí)回納技術(shù)，常規(guī)組采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。記錄兩組患者非預(yù)期再次手術(shù)率及病死率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 回納組患者術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)5例（12.20%），其中先手術(shù)側(cè)3例（7.3%），后手術(shù)側(cè)2例（4.9%）；死亡6例（14.6%）。常規(guī)組患者術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)17例（30.3%），其中先手術(shù)側(cè)14例（25.0%），后手術(shù)側(cè)3例（5.3%）；死亡19例（33.9%）?；丶{組非預(yù)期再次手術(shù)率及病死率均顯著低于常規(guī)組，常規(guī)組先手術(shù)側(cè)再次手術(shù)率較同組后手術(shù)側(cè)及回納組的先手術(shù)側(cè)明顯為高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 結(jié)論 自體骨瓣術(shù)中臨時(shí)回納能有效減少術(shù)中腦組織醫(yī)源性損傷，顯著降低非預(yù)期再次手術(shù)率及病死率。

自體骨瓣 臨時(shí)回納 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)

長期以來，雙側(cè)顱腦損傷是神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，傳統(tǒng)去骨瓣減壓或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓為重要的治療方法[1]。隨著手術(shù)器械的發(fā)展和操作技術(shù)的進(jìn)步，本病的救治成功率較前已有顯著提高，但仍具有較高的病死率和致殘率。其中先手術(shù)側(cè)的術(shù)后繼發(fā)血腫或新生血腫，是導(dǎo)致雙側(cè)顱腦損傷患者非預(yù)期再次手術(shù)率及病死率增高的重要因素。為探討術(shù)中腦組織醫(yī)源性損傷的發(fā)生機(jī)制及防范措施，我們對(duì)本院近3年來手術(shù)治療的雙側(cè)顱腦損傷患者進(jìn)行了自體骨瓣臨時(shí)回納與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)的對(duì)照研究，以期為臨床治療該類患者提供更有效的方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2009-01—2011-12本院共收治雙側(cè)顱腦損傷患者213例，其中42例保守治療，74例單側(cè)開顱手術(shù)，97例雙側(cè)開顱手術(shù)（均具有明確的雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)指征）。97例雙側(cè)開顱手術(shù)的患者于手術(shù)前按照隨機(jī)數(shù)字表法分為回納組（41例）和常規(guī)組（56例）?；丶{組中男28例，女13例，年齡17~66（45.6± 10.3）歲；常規(guī)組中男35例，女21例，年齡19~68（44.3± 8.7）歲。致傷原因：回納組自行摔倒4例，車禍傷27例，高處墜落傷10例；常規(guī)組自行摔倒3例，車禍傷37例，高處墜落傷16例。原發(fā)受傷部位：回納組枕部18例，一側(cè)額、顳、頂部23例；常規(guī)組枕部34例，一側(cè)額、顳、頂部22例。患者受傷距入院時(shí)間：回納組為0.5~23.3（4± 1.4）h；常規(guī)組為0.5~24.0（4±1.5）h。兩組格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分均為3~8分。臨床表現(xiàn)：回納組一側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射消失、對(duì)側(cè)瞳孔大小正常對(duì)光反射遲鈍14例，雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射消失22例，雙側(cè)瞳孔大小正常對(duì)光反射遲鈍5例；常規(guī)組一側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射消失、對(duì)側(cè)瞳孔大小正常對(duì)光反射遲鈍19例，雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射消失31例，雙側(cè)瞳孔大小正常對(duì)光反射遲鈍6例。所有患者入院后均行頭顱CT檢查，回納組診斷為雙側(cè)腦挫裂傷伴硬膜下血腫9例，雙側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫18例，雙側(cè)彌漫性腦腫脹5例，一側(cè)巨大硬膜外一側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫9例；常規(guī)組診斷為雙側(cè)腦挫裂傷伴硬膜下血腫13例，雙側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫24例，雙側(cè)彌漫性腦腫脹7例，一側(cè)巨大硬膜外一側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫12例。所有患者均具有不同程度外傷性腦腫脹。兩組患者性別、年齡、致傷原因、原發(fā)受傷部位、受傷距入院時(shí)間、臨床表現(xiàn)及診斷的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 根據(jù)瞳孔散大、血腫體積、中線移位等情況選擇嚴(yán)重一側(cè)先手術(shù)。回納組采用自體骨瓣術(shù)中臨時(shí)回納技術(shù)，在第一側(cè)手術(shù)減張縫合硬腦膜后，臨時(shí)回納骨瓣，覆蓋皮瓣，對(duì)位縫合3~4針后立即轉(zhuǎn)向?qū)?cè)開顱，待對(duì)側(cè)關(guān)顱完畢后，翻轉(zhuǎn)頭顱使額部向上，再回到先手術(shù)側(cè)取出臨時(shí)回納骨瓣，常規(guī)逐層縫合。常規(guī)組采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，去骨瓣減壓，清除血腫及碎裂壞死腦組織，完善止血，減張縫合硬腦膜，置管引流，逐層縫合皮瓣，翻轉(zhuǎn)頭顱，同法處理對(duì)側(cè)。手術(shù)在相同的設(shè)備條件下由同一組醫(yī)師施行。兩組患者圍術(shù)期管理、用藥及康復(fù)治療計(jì)劃相同。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者于術(shù)后即刻、24及72h進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，對(duì)于非預(yù)期再次手術(shù)情況及病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

回納組患者術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)5例（12.20%），其中先手術(shù)側(cè)3例（7.3%），后手術(shù)側(cè)2例（4.9%）；死亡6例（14.6%）。常規(guī)組患者術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)17例（30.3%），其中先手術(shù)側(cè)14例（25.0%），后手術(shù)側(cè)3例（5.3%）；死亡19例（33.9%）。回納組術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)率、先手術(shù)側(cè)非預(yù)期再次手術(shù)率及病死率均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.45、5.12、4.61，均P＜0.05）?；丶{組患者先手術(shù)側(cè)與后手術(shù)側(cè)的非預(yù)期再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05），而常規(guī)組患者先手術(shù)側(cè)非預(yù)期再次手術(shù)率顯著高于后手術(shù)側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.39，P＜0.05）。

3 討論

特重型顱腦損傷合并腦疝者預(yù)后極差，病死率極高，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)42%~70%[2-3]，大宗臨床病例報(bào)道GCS 3~8分重型顱腦損傷患者的病死率在25%以上，而GCS 3~5分特重型顱腦損傷患者的病死率在50%以上[4]，術(shù)后繼發(fā)血腫患者的病死率達(dá)43%~71%。雙側(cè)顱腦損傷患者的救治更是臨床上的難點(diǎn)。Wilberger等[5]認(rèn)為手術(shù)對(duì)顱內(nèi)高壓的控制能力最為有效。目前流行的雙側(cè)開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)可緩解腦疝對(duì)于腦干的壓迫，使雙側(cè)顱腦損傷患者的病死率較前已有較大幅度降低，但術(shù)后繼發(fā)血腫、新生血腫并不鮮見，這與腦挫裂傷本身及損傷后繼發(fā)的血管麻痹、低氧血癥、低血壓等全身因素有關(guān)。急性顱內(nèi)壓增高所引起的血管自主調(diào)節(jié)功能喪失、血管擴(kuò)張、血液瘀滯是術(shù)后顱內(nèi)出血的病理基礎(chǔ)[6]，腦血管內(nèi)外壓力差突然增大可能是術(shù)后出血的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為減壓術(shù)在繼發(fā)血腫形成中起重要作用，這可能是由于血栓從挫傷組織內(nèi)去除、受損血管堵塞被解除或顱內(nèi)容物迅速移位引起血管損傷及減壓術(shù)后腦內(nèi)血腫更有余地所致[7]。因此，雙側(cè)顱腦損傷患者病死率、致殘率很高，除了與原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害等因素有關(guān)以外，開顱手術(shù)方式的選擇也是重要影響因素[8-9]。

雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能減緩?fù)鈧詮浡阅X腫脹導(dǎo)致的急性顱內(nèi)壓增高，增加顱內(nèi)有效的緩沖容積，達(dá)到手術(shù)目的[10]。但傳統(tǒng)雙側(cè)開顱也有其難以避免的缺陷。為了充分減壓，先手術(shù)側(cè)所去除的骨瓣面積往往在12cm×14cm以上。由于先手術(shù)側(cè)是顱腦損傷較為嚴(yán)重的一側(cè)，所開骨瓣往往較后手術(shù)側(cè)為大。開完一側(cè)后翻轉(zhuǎn)頭顱再開另外一側(cè)，先手術(shù)側(cè)的減壓窗成為了后手術(shù)側(cè)的承重面。翻轉(zhuǎn)頭顱后，剛剛清除完血腫且完善止血的原有挫傷或裂傷的腦組織，失去骨瓣支撐，而僅由頭皮覆蓋成為了承重面。目前電鉆、氣鉆、銑刀等開顱工具，較手搖顱鉆、線鋸等傳統(tǒng)開顱工具已有較大進(jìn)步，雖可極大減少向下傳導(dǎo)的暴力。但在后手術(shù)側(cè)開顱時(shí)，即使使用電鉆、氣鉆、銑刀，操作再輕柔，還是會(huì)有力量向下傳導(dǎo)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)已有挫裂傷的腦組織內(nèi)新生血腫形成或原有血腫繼發(fā)增大，發(fā)生醫(yī)源性損傷。在許多基層醫(yī)院，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尚未配備氣鉆、電鉆、銑刀等先進(jìn)開顱設(shè)備，后手術(shù)側(cè)開骨瓣過程中力量向下傳導(dǎo)，先手術(shù)側(cè)腦組織醫(yī)源性損傷難以避免且更為嚴(yán)重。后手術(shù)側(cè)從開顱去骨瓣、暴露腦組織、清除血腫、完善止血、減張縫合硬腦膜、置入引流管直至逐層縫合皮膚所需時(shí)間約2~3h以上，先手術(shù)側(cè)減壓窗下腦組織長時(shí)間承重受壓，成為導(dǎo)致先手術(shù)側(cè)腦組織術(shù)中二次醫(yī)源性損傷的原因。術(shù)后繼發(fā)血腫、新生血腫或原有血腫增大，往往導(dǎo)致需進(jìn)行非預(yù)期再次手術(shù)。后手術(shù)側(cè)原切口入路再次開顱手術(shù)，再次清除血腫，再次完善止血，增加了患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致醫(yī)患不信任并進(jìn)而發(fā)展成醫(yī)療糾紛。

在長期的臨床實(shí)踐中，我們一直在思索如何加強(qiáng)術(shù)中腦保護(hù)，避免醫(yī)源性損傷，并進(jìn)一步提高雙側(cè)顱腦損傷患者的救治成功率，提出了自體骨瓣術(shù)中臨時(shí)回納的方法，其適應(yīng)證同雙側(cè)平衡去骨瓣減壓的指征：（1）特重型顱腦損傷有明顯對(duì)沖傾向者，GCS＜5分，入院時(shí)已出現(xiàn)一側(cè)腦疝者；（2）術(shù)前CT檢查已明確雙側(cè)明顯的腦水腫或腦腫脹者，腦溝、腦池變淺或側(cè)腦室受壓者；（3）CT檢查顯示對(duì)沖部位有腦挫裂傷并硬膜下血腫；（4）受力部位顱內(nèi)血腫且腦疝形成者，對(duì)沖部位有腦挫裂傷；（5）年齡在75歲以下者[11]。禁忌證：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）術(shù)中惡性腦膨出；（3）骨瓣粉碎性骨折，不能提供有效支撐；（4）開放性顱腦損傷，骨瓣嚴(yán)重污染，無法徹底消毒。

自體骨瓣術(shù)中臨時(shí)回納與傳統(tǒng)的雙側(cè)開顱術(shù)比較，先手術(shù)側(cè)腦組織受力情況可發(fā)生以下改變：（1）變?cè)葻o力的皮瓣支撐為有力的骨質(zhì)支撐；（2）變點(diǎn)承重為自體骨瓣的凹面承重，改變減壓窗各部位不均勻受壓情況。根據(jù)物理學(xué)壓力-壓強(qiáng)原理，使提供支撐的腦組織面積增加，單位面積腦組織所承受的壓力減少，避免或減輕了醫(yī)源性損傷，從而達(dá)到腦保護(hù)的目的。

為驗(yàn)證上述理論，我們根據(jù)隨機(jī)對(duì)照研究的要求，觀察和比較了自體骨瓣術(shù)中臨時(shí)回納與常規(guī)方法手術(shù)患者的病死率及術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)率，尤其是先手術(shù)側(cè)再次手術(shù)率。結(jié)果顯示回納組的病死率及非預(yù)期再次手術(shù)率均較常規(guī)組顯著降低，證實(shí)了自體骨瓣術(shù)中臨時(shí)回納能有效減輕醫(yī)源性腦損傷，具有腦保護(hù)作用。

施行自體骨瓣回納時(shí)，應(yīng)在先手術(shù)側(cè)硬腦膜減張縫合后覆蓋鹽水細(xì)紗條，修整自體骨瓣蝶骨嵴并回納，皮瓣全層縫合3~4針對(duì)位固定后貼皮膚保護(hù)敷貼，翻轉(zhuǎn)頭顱進(jìn)行后手術(shù)側(cè)的操作。其余操作同常規(guī)方法。鹽水細(xì)紗條覆蓋可增加摩擦力和支撐力，使自體骨瓣不會(huì)發(fā)生移動(dòng)或向內(nèi)陷入。本方法較傳統(tǒng)雙側(cè)開顱方法僅多了骨瓣回納、縫合3~4針、拆除3~4針及取出骨瓣幾個(gè)步驟，手術(shù)時(shí)間上延長10min左右。手術(shù)全過程只要嚴(yán)格規(guī)范止血，患者失血量并不會(huì)比傳統(tǒng)方法增加；不會(huì)使患者顱腦感染發(fā)生率升高。此外，本術(shù)式不需要額外增加器械，便于廣大基層醫(yī)院實(shí)施，也不需要人工植入物，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適宜在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:25.

[2] Bayir H,Clark R S,Kochanek P M．Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma[J].Crit Care Med, 2003,31（S1）:112-117.

[3] Faden A I.Neuroprotection and traumatic brain injury:the search continues[J].Arch Neurology,2001,58（10）:1553-1555.

[4] 江基堯,于明琨,朱誠,等.2284例急性顱腦損傷病人臨床療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3):187.

[5] Wilberger J E,Harris M,Diamond D L.Acute subdural hematoma:morbidity,mortality,and operative timing[J].J Neurosurg, 1991,74:212-218.

[6] 張遠(yuǎn)征,段國升,周定標(biāo),等.顱腦損傷術(shù)后并發(fā)非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫的機(jī)理探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(1):37-38.

[7] Fukamachi A,Khno K,Nagaseiki Y,et al.The incidence of delayed traumatic in tracerebal訊 hematoma with ex-tradural hemorrhage[J].Trauma,1985,25:145-146.

[8] 沈良軍,江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂廣泛對(duì)沖傷療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):384-385.

[9] 胡發(fā)銀,李舉軍,劉華明,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型額顳對(duì)沖傷療效分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(4):368-369.

[10] 刁新峰.雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療彌漫性腦腫脹45例的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5（21）:36.

[11] 衛(wèi)德來.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,4(10):510-511.

Cerebral protection by intraoperative temporary restoration of autogenous cranial bone flap

FAN Xiaofeng,HUANG Qiang,DAI

Weimin,et al.Department of Neurosurgery,The Quzhou Municipal People’s Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】Objective To investigate the cerebral protective effect of intraoperative temporary restoration of autogenous cranial bone flap in bilateral decompressive craniectomy. Methods Ninety seven patients with indication of bilateral decompressive craniectomy were divided into two groups randomly:41 cases in restored group and 56 in routine group.In restored group the autogenous cranial bone flap was temporarily restored during the operation,and in routine group the bilateral decompressive craniectomy was undertaken.The unexpected reoperation rate and case fatality rate were analyzed and compared between two groups. Results The outcomes of patients in restored group were:5 underwent unexpected reoperation (12.20%),3 in prior lateral(7.3%)and 2 in posterior lateral(4.9%);6 deaths(14.6%).The outcomes of patients in routine group were:17 underwent unexpected reoperation(30.3%),14 in prior lateral(25.0%)and 3 in posterior lateral(5.3%);19 deaths(33.9%).The unexpected reoperation rate and case fatality rate in restored group were significantly lower than those in routine group(P＜0.05). Prior lateral of routine group had higher unexpected reoperation rate than that of posterior lateral(P＜0.05). Conclusion Intraoperative temporary restoration of autogenous cranial bone flap can effectively reduce iatrogenic injury of cerebral tissuesignificantly,and reduce unexpected reoperation rate and case fatality rate in bilateral decompressive craniectomy.

Autogenous cranial flap Temporary restored Decompressive craniectomy

2012-08-17）

（本文編輯：沈叔洪）

324000 衢州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科