肝膽管結石肝切除術后雙套管沖洗引流的護理

蔡國英 姚銀兒 王建紅

●護理園地

肝膽管結石肝切除術后雙套管沖洗引流的護理

蔡國英 姚銀兒 王建紅

肝膽管結石是外科常見病，臨床診治較為復雜，常選擇肝葉、段切除術以徹底清除病灶。但術后患者易出現(xiàn)出血、膽漏、肝段面或膈下感染等并發(fā)癥[1]。對此，本科自2009年開始應用雙套管沖洗引流腹腔以預防這些并發(fā)癥的發(fā)生，效果良好，但同時也對護理工作提出了更高的要求，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

本組28例患者系本科于2009-03—2012-11收治，其中男11例，女17例；年齡41～77歲，平均57．6歲；病程7d～19年，平均4.7年；均有反復發(fā)作膽管炎病史，首次手術者9例，既往有1～4次膽道手術史者19例；均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查明確診斷，其中左肝內(nèi)膽管結石16例（55.2%）右肝內(nèi)膽管結石7例（25.0%），雙側(cè)肝內(nèi)膽管均有結石5例（17.8%），伴發(fā)肝外膽管結石8例（28.6%）。本組患者行左肝外葉切除13例，左半肝切除5例，右肝前葉切除4例，右肝后葉切除6例，其中肝葉（段）切除術加膽管空腸Roux-Y吻合術5例。術中可見肝葉萎縮11例，局部粘連6例，并發(fā)感染引起膈下膿腫有2例。術中均采用廣州凌捷醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的K型28F雙套管作肝臟斷面處引流。

2 護理

2.1 正確固定雙套管,作好管道連接，保持有效沖洗引流 雙套管負壓引流的原理是在具有負壓吸引力的內(nèi)管之外，套有一8～10個孔的外管，內(nèi)外管之間有0.3～0.6cm間隙，外套管起支撐作用。使用時，一般負壓為2～4kPa[2]，并根據(jù)引流液量、引流物的黏稠度進行調(diào)整。沖洗方法分為間歇與持續(xù)兩種，根據(jù)引流物情況作選擇。持續(xù)沖洗一般40～50滴/min，24h沖洗液總量達到3 000～5 000ml，并保持空氣通暢地進人。沖洗液瓶掛上明顯的“沖洗”標識，避免與輸液瓶混淆。

2.2 觀察與調(diào)整 沖洗引流過程中須防止引流管打折或堵塞，可通過聽雙套管引流的吸引聲以作判斷。正常的吸引聲為流水聲與負壓吸引聲交織在一起的“呼嚕呼?！钡穆曇?。如聲音細而尖，多為吸引管吸入了纖維組織或?qū)Ч苤車娜庋拷M織，管腔部分堵塞；如聽不到吸引聲，說明導管已完全阻塞；均應及時調(diào)整導管位置、負壓或沖洗速度?；颊咭话氵x擇半臥位，利于呼吸和引流。應勤變換體位，便于體位引流。經(jīng)常觀察引流液的性質(zhì)與量。對肝硬化腹水患者，多選擇低負壓，以免大量引流腹水致蛋白質(zhì)丟失。如出現(xiàn)較濃血性液且量較大時，應及時作出判斷是否存在創(chuàng)面出血，需作進一步處理。注意保護雙套管周圍的皮膚，防止膽汁等腐蝕皮膚，可以用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏，并及時換藥。

2.3 無菌操作 通氣入口處用消毒紗布包裹，以達到過濾空氣的作用。每天更換引流瓶及負壓吸引連接管，用0.1%康威達消毒液浸泡消毒。及時傾倒瓶內(nèi)引流液，避免引流液吸人中心負壓管導致負壓管道阻塞或損壞。沖洗液多選擇無菌外用0.9%氯化鈉溶液，如膿液較多時，也可選擇0.5%稀碘伏。

2.4 健康宣教 經(jīng)常與患者交流，及時解決患者所需?；颊呤中g后出現(xiàn)軀體不適與疼痛，甚至出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁不安等情緒，鼓勵患者訴說，并耐心向患者講解有關疾病知識和必要的治療護理措施，以提高患者的適應性。強調(diào)雙套管引流的重要性，告知患者雙套管固定在床邊，在翻身活動時需防止扭曲、打折及脫落等；如聽不到吸引聲或感到敷料潮濕，隨時呼叫護士。2.5 拔管指征 雙套管一般放置3～4d，如引流液顏色較淡，24h引流量＜20ml，患者腹部無陽性體征，先拔除內(nèi)芯改為單腔管引流，如無明顯變化，于2～3d后拔除外管。

3 結果

本組28例患者中，發(fā)生引流不暢2例，經(jīng)加快沖洗速度、細金屬導絲疏通、旋轉(zhuǎn)并移動吸引內(nèi)管后沖洗引流通暢；引流管有膿性液體流出5例，膽漏3例，經(jīng)加用稀碘伏沖洗、延長引流時間而逐漸痊愈；腹腔出血2例，1例經(jīng)保守治療痊愈，另1例再次開腹手術止血。全組無其他因出血、感染、膽漏等并發(fā)癥而需再次手術或置管引流的患者，也無因護理不當而造成雙套管脫出、腹腔積液、感染加重的患者。患者住院時間9～47d，平均15.5d。

4 討論

雙套管負壓引流為黎介壽院士首創(chuàng)用于腸外瘺患者[3]，通過沖洗、負壓吸引，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，刺激肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合。因其負壓內(nèi)管不直接接觸組織，避免了單腔負壓引流致腹腔內(nèi)組織進入負壓管造成的并發(fā)癥。過去由于護士對雙套管負壓引流不熟悉，臨床護理工作中常出現(xiàn)雙套管引流不暢、故障不能排除，甚至沖洗液在腹腔內(nèi)大量積聚、感染擴散等嚴重后果[4]。如今隨著護理人員對雙套管引流原理的了解以及各種操作要領的掌握，使雙套管負壓引流在外科臨床的應用中收到了良好的效果，尤其對提高消化道瘺及急性重癥出血性壞死性胰腺炎患者的治愈率、減少并發(fā)癥及病死率起了不可估量的作用[5-6]。

肝內(nèi)膽管結石是由膽管狹窄、膽汁淤積、細菌感染等多種因素所致的肝內(nèi)各級膽管的結石，長期炎癥刺激容易引起相應肝實質(zhì)萎縮、硬化和膿腫等，甚至誘發(fā)膽管癌，臨床上常選擇肝葉、段切除以達到去除病灶、解除梗阻及通暢引流的目的。但肝斷面位于病灶區(qū)，常充滿膿性膽汁，并可因多次手術后大網(wǎng)膜難以覆蓋，術后極易發(fā)生肝斷面感染、出血、膽漏等[7]。針對肝膽管結石肝葉切除術后極易發(fā)生感染的特點，雙套管負壓引流能發(fā)揮較好的作用，其控制感染的作用非抗生素所能替代。必要時可選擇0.5%稀碘伏甚至抗生素（甲硝唑、慶大霉素等）直接沖洗。碘伏抑菌作用持久，氣味小，對皮膚黏膜刺激小，用于持續(xù)沖洗除可抑菌外，還可減輕膿液對周圍組織的刺激，有利于炎癥的消退，其預防手術區(qū)感染的作用明顯優(yōu)于生理鹽水[8]。

臨床應用雙套管負壓引流時，應重視對引流液的質(zhì)與量進行觀察。引流液可能為膽汁樣液、膿性液或血性液，甚至可有部分壞死組織。如液體較稠，易堵塞管道，可調(diào)整負壓、加快沖洗速度、活動引流管位置等；血性引流液較多時，應判斷是否負壓過大所引起，若手術后引流量超過200ml/h，且引流管手感溫暖或者超過400ml/8h，應懷疑有活動性出血的可能，須及時通知醫(yī)生。有時引流不暢易掩蓋腹腔內(nèi)出血，故應同時觀察血流動力學指標的變化和腹部體征等，進行綜合分析。

本組28例患者中，術后發(fā)生出血、膽漏、肝斷面及膈下感染等并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率達到35.7%，較一般肝切除病例明顯為高[9]，但需要再手術或再置管引流者僅1例，推測可能在雙套管的持續(xù)沖洗、引流下，創(chuàng)面的壞死組織、膿液及膽汁等能被快速稀釋、清除，局部炎癥反應減輕，促進了成纖維細胞、內(nèi)皮細胞的增生及新生血管的生成，從而使肉芽組織加速生長而痊愈[7]。由此可見，雙套管負壓引流用于肝切除術后，可使患者避免再次手術帶來的痛苦，住院時間及費用也可相應減少，因此有較高的實用價值。但因本文僅為臨床資料的回顧性分析，與單純橡皮管引流比較，雙套管負壓沖洗引流操作仍顯繁瑣，是否所有肝臟手術患者均能從中獲益，仍需大宗病例作對照研究。

[1] 付順軍,李紹強,梁力建,等.肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石術后并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華肝膽外科雜志,2010,(5):325-327.

[2] 劉雪琴,彭剛藝.臨床護理技術規(guī)范(基礎篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2007:265-266.

[3] 黎介壽.腸外瘺[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:89.

[4] 郭松永,應佑華,童鋒.滴水雙套管在普外科的的應用[J].浙江醫(yī)學, 2009,31(1):94-95.

[5] 應蓮琴,唐慧琳,陳雪英,等.自制腹腔雙套管在腹部外科的應用[J].中華護理雜志,2008,43(10):944-945.

[6] 鄭青青,高日文,王廣勝,等.腹腔雙套管沖洗引流在腸外瘺患者中的應用和護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(16):1957-1959.

[7] 倪孔海,鄭志強,曾興業(yè).左肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結石合并膽源性肝膿腫[J].浙江醫(yī)學,2008,30(7):734-735.

[8] 王虎.稀釋聚維酮碘液術中沖洗預防腹腔及切口感染分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(11):966．

[9] 宋天強,李慧鍇,武強,等.精準肝切除治療原發(fā)性肝癌的安全性及有效性[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(7):547-549.

2012-12-28）

（本文編輯：沈叔洪）

311800 諸暨市人民醫(yī)院肝膽外科