微創(chuàng)股骨近端外側鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折療效分析

方高富 徐來元 劉文軍 張亮 徐華生

微創(chuàng)股骨近端外側鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折療效分析

方高富 徐來元 劉文軍 張亮 徐華生

股骨轉子間骨折是一種常見骨折，目前多主張早期手術切開復位行堅強內固定，可縮短臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。近年來，我院采用微創(chuàng)下有限切開復位股骨近端外側鎖定鋼板治療特殊性股骨轉子間骨折32例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-02—2012-06我院收治的特殊性股骨轉子間骨折患者32例，男19例，女13例；年齡36～78歲，平均64歲。其中左側15例，右側17例。受傷至手術時間3～8d，平均4.5d。其中26例存在大轉子外側壁粉碎或冠狀面骨折，6例存在大轉子骨折，4例股骨轉子間骨折合并轉子下骨折。根據(jù)Evoms分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型7例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后即行皮膚牽引，進行相關檢查，如合并其他疾病，則請相關科室協(xié)助治療，創(chuàng)造手術條件。術前30min靜脈注射抗生素。

1.2.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，患側臀部墊高20°～30°，取大轉子外側縱行切口，分離大轉子外側和前側，顯露骨折端，骨折復位滿意后，克氏針臨時固定，應不防礙鋼板的放置，如長斜形骨折或前后劈裂的骨折經復位后可用皮質骨螺釘前后穿釘固定，較大的小轉子骨折塊經復位后克氏針臨時固定。將股骨轉子部的四或三部分嚴重粉碎性骨折轉化為簡單骨折，再牽引下肢復位，保持頸干角及前傾角，取合適的股骨近端外側鎖定鋼板經股外側肌下沿股骨表面潛行插入至于股骨外側部，使鋼板與股骨外側部貼服良好后鋼板頭部穿2枚細克氏釘臨時固定。對復位要求不高的老年患者，可在骨科多功能復位牽引手術床上進行，骨折復位滿意后，于大轉子頂點水平向下作側方直切口5～7cm，直至大轉子外側骨面，沿股骨表面潛行插入鋼板，鋼板與股骨外側部貼服良好后克氏針臨時固定。其后手術步驟相同：安裝126°方向的導向套筒，C形臂X線機透視正位下將導針沿股骨頸長軸下緣鉆入直至股骨頭軟骨下緣0.5mm，透視導針在正位上應貼近股骨矩，側位位于股骨頸長軸中間。然后測深，空心鉆行股骨外側皮質骨擴孔，擰入鎖定螺釘。再在鋼板上骨折的遠近端打2～3枚導針，鋼板頭部下緣的螺釘盡可能對較大的小轉子骨折塊的固定，C型臂X線機透視后測深分別旋入螺釘，然后依次置入其它近端鎖定螺釘。遠端則經皮作1cm小切口，直接切到鋼板孔的位置，在鎖定套袖保護下逐一鉆孔，依次旋入3枚皮質骨鎖定螺釘。沖洗傷口，放引流管1根，關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后即開始使用下肢靜脈循環(huán)泵改善肢體循環(huán)，擠壓腓腸肌，按摩小腿活動足趾，股四頭肌主動收縮練習及踝關節(jié)屈伸練習，預防下肢深靜脈血栓形成。術后使用抗生素1次。視患者恢復情況，手術后24h開始可半坐位或坐位，第2天復查X線片，6～8周后視骨折愈合情況鼓勵患者扶雙柺不負重活動，至骨折完全愈合后棄柺行走，老年患者應在保護下適當延遲負重。1.3 評價標準 以局部無疼痛及叩痛作為骨折愈合的臨床指標，以跨越骨折斷端的骨痂達到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學指標[2]，同時滿足臨床和影像學指標記錄為骨折愈合時間。采用Harris評分法對患髖功能恢復進行評定。

2 結果

所有患者手術均順利完成，手術時間70～160min，平均86min；術中出血50～350ml，平均172ml。5例患者因術前失血或原有貧血在術中輸血400ml。32例患者傷口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均12個月。術后1、2、3個月要求患者門診復查X線片，攝骨盆正位和髖關節(jié)側位X線片。健側頸干角與末次隨訪時患側頸干角的差值為髖內外翻的指標。本組患者骨折愈合時間10～12周，平均10.5周，未發(fā)生鋼板斷裂、螺釘松動、退出及切割、骨折延遲愈合、再骨折等并發(fā)癥；未出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等內科并發(fā)癥，2例老年患者因術中復位欠佳出現(xiàn)輕度髖內翻。21例年齡較輕的患者在骨折骨性愈合后6～12個月取出內固定。術后療效優(yōu)17例，良11例，可4例，優(yōu)良率為91%。

3 討論

3.1 治療方法 目前，臨床最常用于股骨轉子間骨折的內固定物主要分為髓外固定系統(tǒng)和髓內固定系統(tǒng)，髓外固定系統(tǒng)以空心釘、動力髖DHS、動力髖骨釘DCS等最常用，髓內固定系統(tǒng)以Gamma釘及PFNA為代表。上述兩種內固定系統(tǒng)均為冠狀面上的單向固定方式，依賴股骨大轉子外側壁和股骨頸的完整性以實現(xiàn)股骨頸部滑動螺釘?shù)墓潭ㄅc支撐。股骨轉子間骨折常因骨質疏松、骨折粉碎性、骨質壓縮、外側壁的骨折并發(fā)股骨頸骨折和轉子下骨折等，這為依賴于股骨轉子外側部骨皮質完整性為力學支點來進行穿釘及固定的多種內固定帶來不便[3]，使股骨頸內長而粗的加壓螺釘無法實施有效固定或固定失牢，易發(fā)生內固定物的切割、髖內翻畸形等并發(fā)癥。PFNA具有生物力學強、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對于股骨腔髓狹小、股骨前弓過大、閉合復位失敗和大轉子骨塊游離或轉子部冠狀面劈裂者應慎用。倒置的LISS鋼板治療股骨近端骨折是近年來采用的新技術，具有手術創(chuàng)傷小，能夠滿足生物力學要求，在治療嚴重粉碎性或伴有嚴重骨質疏松的股骨近端骨折方面具有優(yōu)勢[4]。股骨近端外側鎖定鋼板較倒置的LISS鋼板更符合股骨近端的解剖和生物力學要求，微創(chuàng)股骨近端外側鎖定鋼板內固定治療復雜性股骨轉子間骨折，是目前內固定術的有益補充。

3.2 股骨近端外側鎖定鋼板的優(yōu)缺點 股骨近端鎖定鋼板屬于解剖型設計，分左右側，頭部按股骨轉子部外側面走向設計并有厚薄過度，鋼板在股骨轉子骨皮質表面極為服帖，鋼板為鈦合金材料，彈性模量低，無需近一步塑形，有利于手術操作，也不會因塑形干擾鎖定孔的鎖定質量，減少了對股骨頭頸內的松質骨的進一步破壞。鎖定螺釘與鎖定鋼板鎖定后形成一個牢固的整體，有效避免了螺釘松動及骨質丟失，即使在疏松的骨質內也能獲得更好的把持力，遏制螺釘?shù)幕仆顺鯷5]。鎖定鋼板有外固定支架作用，骨折端的穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨表面的壓力，股骨近端外側鎖定鋼板其近端股骨頸固定螺釘在股骨頸至股骨頭內立體交叉，多釘為立體桁架式結構，其中有1枚126°長斜形螺釘與其它幾枚螺釘形成三角形式內固定結構來實現(xiàn)對頭頸部的支撐作用，增加固定在股骨近端骨折塊內的拔出應力，有助于提高骨折近端強度。鎖定螺釘釘尾不在一個冠狀面上，具有很強的穩(wěn)定性，可有效地將剪切、旋轉和壓應力分散到每一個螺釘，維持頸干角，不易發(fā)生松動、拔出、斷釘和鋼板斷裂。尤其是對于骨質疏松累及大轉子的骨折或合并嚴重的轉子下粉碎性骨折，骨折近端缺乏DHS或PFN堅強固定的基礎時，鎖定鋼板的優(yōu)勢較為明顯。但鎖定鋼板對骨折端無加壓作用，主要依靠術中的復位，鎖定螺釘較細，屬于偏心固定，仍有鋼板螺釘斷裂的可能。

3.3 結合微創(chuàng)術式 微創(chuàng)經皮鋼板固定術，采用有限切開或牽引閉合復位，減少了骨膜的剝離，能夠最大限度地保護骨折端血供，縮短了手術時間，減少了切口暴露的時間和范圍，降低了感染的發(fā)生率及骨折不愈合風險，有利于復位后骨折端的穩(wěn)定及愈合，避免內固定疲勞斷裂導致髖內翻畸形。于鎖定鋼板的近端切開5～7cm后牽開，鋼板遠端約1/2用骨膜起子沿股骨外側骨膜下剝離，無需切開骨外側肌、髖脛束，減小切口長度，減少了進一步損傷。術后無需要外固定，早期適當功能鍛煉，減少了骨關節(jié)固定綜合征的發(fā)生率，增加了股骨內固定的穩(wěn)定性，保持了骨折端的血運，有利于促進骨折愈合和恢復臨近關節(jié)的功能，提高臨床效率，符合微創(chuàng)外科原則，是目前臨床上較為確實可靠的治療方法[6]。3.4 應用體會 良好的復位是固定的基礎，根據(jù)股骨近端的解剖特點，在股骨近端有限切開的前提下，應分離股骨大轉子的前側半和外側部，以便骨折端的復位，保持股骨頸的頸干角和前傾角，鋼板需要置于股骨外側前中部，置入鎖定螺釘是應確保方向準確無誤，特別是股骨近端126°角的螺釘，正位應沿股骨頸長軸下緣、股骨矩上緣，側位應在股骨頸中部為佳，鉆入直至股骨頭軟骨下緣0.5mm，126°角的螺釘置入位置準確，另幾枚螺釘基本能到達預定的位置，如果第1枚螺釘過分偏上、偏后，第2枚螺釘則可能穿出股骨頸上緣或后側的皮質。因此鎖定前必須輔助C型臂X線機透視，確保鋼板螺釘位置正確，以免因鋼板位置不正確導致螺釘穿出關節(jié)面或股骨后側皮質，造成固定失敗。鎖定螺釘是自攻螺釘，只行股骨外側皮質骨擴孔即可，尤其是骨質疏松的患者，以免螺釘松動。因皮質骨鎖定螺釘螺紋秘集，非中空螺釘，擰入前需拔除導針和導向套筒，故在擰入螺釘時要沿導針孔進入，以手工擰入為準，力度要適中，控制好力量鎖緊鋼板，要防止鎖定力量過大，以免日后取出困難。鎖定鋼板沒有加壓作用，必須骨折復位良好、鋼板服帖股骨轉子外側骨皮質后再完全鎖定螺釘。因鎖定螺釘較細，屬于偏心固定，應早活動晚負重，視骨折愈合情況部分負重直至完全負重。

總之，股骨轉子間骨折應結合患者身體情況、骨折類型、固定器的生物力學特點選擇安全、簡單、有效的內固定方式。微創(chuàng)股骨近端外側鎖定鋼板內固定治療股骨轉子外側部缺乏骨皮質完整性、合并轉子下骨折及嚴重骨質疏松等復雜性股骨轉子間骨折，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢，是對目前內固定方法的有益補充。

[1] Ttrauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanicalevaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[2] Ma C H,Tu Y K,Yu S W,et al.Reverse LISS plates for unstable proximalfemoralfractures[J].Injury,2010,41(8):827-833.

[3] 甄平,劉性炎,高明暄,等.合并冠狀面骨折的股骨轉子間嚴重粉碎性骨折外科治療的臨床對照研究[J].中國骨傷,2010,23(5):332-335.

[4] 張志山,周方,田耘,等.反向微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療特殊類型股骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(1):48-52.

[5] Szypryt P,Forward D.The use and abuse of locking plates[J]. Trauma,2009,23:281-290.

[6] 孫建峰,李治斌,申楊勇,等.微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療高齡股骨轉子間骨折[J].中國骨傷,2010,23(5):337-339.

2012-02-17）

（本文編輯：歐陽卿）

324300 開化縣人民醫(yī)院骨科