重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南解讀

雷若慶 王慶剛

●指南解讀

重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南解讀

雷若慶 王慶剛

急性胰腺炎呈突發(fā)起病的特點，疾病初起與演變千差萬別，存在同病異相或同相異病的現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南制定的目的是為了規(guī)范其診治過程，為了在復(fù)雜多變的病程中能選用相應(yīng)的對策?；谌婵紤]，實施急性胰腺炎的治療，根據(jù)急性胰腺炎的特點，力求做到基于生理的異相同治的基本措施優(yōu)先到位，包括解除致病因子、維持液體平衡、疏通胃腸道功能、控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥和升階梯營養(yǎng)喂養(yǎng)。而同病異治，基于臨床分型的具體措施涵蓋于基本措施之中，包括手術(shù)指征、手術(shù)時機及手術(shù)方式。

1 解除致病因子

主要包括解除膽道梗阻、降低血脂和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等措施。解除病因或誘發(fā)因素無疑有助于緩解病情，如膽源性胰腺炎通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或手術(shù)引流膽道、取出膽總管遠端結(jié)石；酒精性胰腺炎需要糾正飲酒所致代謝紊亂，如高血糖和高滲透壓；高血脂性急性胰腺炎需要糾正高血脂、限用脂肪乳劑、停用可能造成脂肪代謝紊亂的藥物；高血鈣急性胰腺炎需要查明高血鈣原因，采取相應(yīng)的降鈣治療；外傷性急性胰腺炎的防治需要明確傷情、力求以簡單的方法處理胰腺損傷。

2 維持液體平衡

液體治療，包括早期液體復(fù)蘇及隨后的體液平衡調(diào)節(jié)。根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)液體靜脈輸注的速度、量、張力、晶膠比，必要時應(yīng)用調(diào)節(jié)血管張力的藥物、改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)的藥物。液體治療開始時，可以按照先鹽后糖、先晶后膠、見尿補鉀的原則進行，但是更細致需要根據(jù)出入平衡及生化指標加以調(diào)節(jié)。

ICU治療的目標是在最低的干預(yù)下使內(nèi)環(huán)境達到穩(wěn)定。在內(nèi)環(huán)境尚未穩(wěn)定、可能存在高血脂或存在脂代謝異常者，不宜應(yīng)用脂肪乳。葡萄糖與胰島素配合應(yīng)用，能補充能量、緩解應(yīng)激時胰島素抵抗及胰腺功能障礙所致胰島素濃度不足，有利于血糖穩(wěn)定及血脂下降。

3 疏通胃腸道功能

胰腺休息療法，實際上是通過禁食、上消化道減壓引流、通便、灌腸等措施達到全消化道減負荷，從而達到胰腺休息的效果。通過胃腸減壓排空上消化道，并觀察每日胃腸減壓的液體量；應(yīng)用生大黃胃管注入或保留灌腸，疏通腸道功能、保護腸黏膜屏障。這些措施能減輕胃腸道功能負荷、腸菌易位和內(nèi)毒素易位。消化液的額外丟失需要分類記錄，能從中反映胃腸道功能狀態(tài)。觀察病人胃腸減壓引出液的量與性狀及排氣、排便情況，腸鳴音聽診作為最簡便、有效的無創(chuàng)臨床監(jiān)測方法，有助于了解胃腸道功能狀態(tài)。

胃腸道的功能需要從多方面加以觀察。病人對胃腸道刺激的感覺和感受，雖然通常是模糊、彌散而不易精確定位的，但確能反映人體的機能狀態(tài)。胃腸道組織結(jié)構(gòu)完備是營養(yǎng)吸收的前提，黏膜的上皮、緊密連接、基膜的完好，腸道皺襞、絨毛、微絨毛、細胞膜上的糖蛋白寡糖鏈，為吸收功能提供了巨大的吸收面積。這些結(jié)構(gòu)是易損傷的，需要注意保護。

因腸系膜受胰性壞死的侵蝕，可能出現(xiàn)腸道血運和運動功能障礙，部分病人出現(xiàn)急性結(jié)腸擴張、結(jié)腸瘺。為保護腸道的功能與活力、控制感染，有時需要進行腸造口，幫助病人度過難關(guān)。對于曠置的結(jié)腸，可通過間斷以生理鹽水清潔灌腸，繼而間斷以熱淀粉糊保留灌腸，促進曠置腸管功能的恢復(fù)與修復(fù)，減輕炎性反應(yīng)及廢用性萎縮。

4 控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥

經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者多年的探索，重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療觀點已經(jīng)基本達成共識。胰腺壞死、胰周液體積聚及其相關(guān)并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎的基本表現(xiàn)，應(yīng)用芒硝腹部外敷，觀察其演變趨勢，如病情緩解，且未出現(xiàn)感染，胰腺壞死以纖維素增生的形式達到逐漸修復(fù)，液體積聚自行吸收，或形成胰腺假性囊腫待后期作內(nèi)引流。

在急性反應(yīng)期，如果發(fā)生早期器官功能障礙及腹內(nèi)高壓，表現(xiàn)為暴發(fā)性急性胰腺炎（FAP）、腹腔間隔室綜合征（ACS）需要早期引流。由于腹內(nèi)高壓（IAH）直接影響腸道及腹腔內(nèi)臟的血液灌注，進而加重腹腔臟器的水腫，進一步造成腹腔內(nèi)壓的升高，當腹腔內(nèi)壓升高超出腹壁的彈性伸展范圍，將造成腹腔內(nèi)壓的急驟升高。腹內(nèi)高壓導(dǎo)致腎小球濾過壓下降、呼吸潮氣量下降、胃腸道灌注壓下降，加重代謝性酸中毒，直接威脅腎功能等導(dǎo)致多器官功能障礙。腹內(nèi)高壓還能導(dǎo)致回心血量下降和心輸出量下降。當通過非手術(shù)治療，腹腔內(nèi)壓沒有緩解甚至反而進行性升高時，則應(yīng)引起警惕。臨床上，通常以IAP＞2.45kPa（25 cmH2O）作為警戒線。如IAP＞2.45kPa時應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)目的是通過小網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙減壓、灌洗引流，緩解局部和全身的改變，幫助病人度過難關(guān)。

在病人度過急性反應(yīng)期后，如果出現(xiàn)感染征象或者出現(xiàn)胃腸功能障礙，要考慮到胰腺壞死感染或胰腺膿腫的可能，需要通過增強CT掃描幫助確立診斷。胰腺壞死感染及胰周膿腫，應(yīng)及時手術(shù)治療。包裹局限的感染病灶容易通過一次引流手術(shù)奏效。引流手術(shù)的徑路，需要根據(jù)病灶的部位和范圍加以選用，在雙肋緣下3cm行弧形切口，經(jīng)小網(wǎng)膜囊徑路，便于清創(chuàng)、引流胰腺及其周圍的病灶；經(jīng)髂前上棘內(nèi)上3cm做髂腰部斜行切口止于腋后線的前方，經(jīng)腹膜外徑路，適用于結(jié)腸后、髂窩及腎旁間隙的清創(chuàng)引流。利用經(jīng)切口放置的Chaffin三腔引流管，術(shù)后做持續(xù)灌洗促進痊愈。簡而言之，手術(shù)與引流的徑路宜選擇在內(nèi)臟間隙或腹膜外途徑，以減少感染的擴散、限制損傷、較少對胃腸道的干擾。

5 升階梯營養(yǎng)喂養(yǎng)

在輸注營養(yǎng)液之前，先根據(jù)內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)，有無高血糖、高滲透壓、高血脂或水電解質(zhì)缺失，選擇生理鹽水、清水、等滲葡萄糖溶液或糖鹽水輸注，輸注時調(diào)整輸注液的溫度、調(diào)節(jié)輸注速度，以適應(yīng)腸道功能。待腸功能適應(yīng)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，即可輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。逐步增加輸注總量，觀察輸注時病人的感覺、感受，監(jiān)測血糖及水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，屬于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，需要減慢或暫停使用，并分析原因。

胰島功能不足的病人，以微量泵同步輸注胰島素，能順利控制高血糖，但要注意加強監(jiān)測，隨著血糖降低及時減少胰島素的輸注劑量。

營養(yǎng)支持是全身治療的關(guān)鍵措施。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用能直接給養(yǎng)腸黏膜，增進其蠕動、消化、吸收及屏障功能，胃腸功能啟用時還能調(diào)動病人的信心、配合能力與生理機能，有助于病人的整體恢復(fù)。在恢復(fù)過程中逐步增加活動，通過功能鍛煉達到全面恢復(fù)。空腸營養(yǎng)向經(jīng)口飲食的過渡，需要在全面了解病情的基礎(chǔ)上，謹慎開始，盡量減少或減輕病情的反復(fù)。引流管的拔出條件是既無殘腔和殘存感染滲出存在，亦無胰瘺存在。過早拔出引流管，有可能影響病人恢復(fù)。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國實用外科雜志》2012年第32卷第7期第523-525頁）

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