急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療的新進展

李蕾 方琰

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見的危重癥，也是引起急性呼吸功能衰竭的常見原因。1967年Ashbaugh等［1］首次報告 ARDS，1994年北美呼吸病－歐洲危重病學(xué)會專家聯(lián)席評審會議發(fā)表了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（AECC標(biāo)準(zhǔn)）［2］，但其可靠性和準(zhǔn)確性備受爭議。2012年修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）［3］將 ARDS定義為：（1）7d內(nèi)起病，出現(xiàn)高危肺損傷、新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）胸X線片或CT示雙肺透亮度下降且難以完全由胸腔積液、肺（葉）不張或結(jié)節(jié)解釋；（3）肺水腫原因難以完全由心力衰竭或容量過負荷來解釋，如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估（如超聲心動圖），以排除靜水壓增高型水腫；（4）依據(jù)至少0.49kPa呼氣末正壓機械通氣（positive end－expiratory pressure，PEEP）下的氧合指數(shù)對ARDS進行分級，即輕度：氧合指數(shù)為200～300；中度：氧合指數(shù)為100～200；重度：氧合指數(shù)為≤100。目前對ARDS的治療策略主要包括原發(fā)病的控制以及器官功能和全身的支持治療，特別是呼吸支持治療?，F(xiàn)對ARDS機械通氣及其相關(guān)輔助治療方面的進展綜述如下。

1 機械通氣模式

機械通氣具有“雙刃劍”的效應(yīng)，它可以改善低氧血癥，緩解呼吸窘迫，但也可能引起呼吸機相關(guān)性肺損傷（ventilator－induced lung injury，VILI）。胸部CT顯示，ARDS患者的肺泡大量塌陷，參與通氣的肺容積明顯減少，故稱之為“嬰兒肺”，機械通氣時易引起肺泡過度膨脹，產(chǎn)生容積傷；機械通氣引起肺泡周期性塌陷開放，產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致肺泡萎陷傷；此外，肺泡機械性損傷可激活炎性細胞，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)釋放，引起生物性損傷［4］。為了減少VILI，應(yīng)實施以小潮氣量通氣和肺復(fù)張為核心的肺保護性通氣策略。

1.1 小潮氣量通氣 2000年的一項ARDS聯(lián)網(wǎng)大樣本量多中心的隨機對照試驗（ARMA研究）顯示，與常規(guī)潮氣量氣道平臺壓通氣（12mL／kg，以理想體質(zhì)量計算，＜4.9kPa）相比，小潮氣量低氣道平臺壓通氣（6mL／kg，以理想體質(zhì)量計算，＜2.94kPa）的ARDS患者的病死率（39.8%∶31.0%，P＝0.007）更低、呼吸機支持天數(shù)更少、血漿炎癥因子白細胞介素 －6（IL－6）水平更低［5］。這項研究對ARDS的通氣策略產(chǎn)生了巨大的影響，其研究結(jié)果也被隨后的研究所證實。近期多項系統(tǒng)綜述均顯示，小潮氣量低氣道平臺壓通氣能降低ARDS患者的短期病死率［6－8］。Needham 等［9］的前瞻性隊列研究顯示，小潮氣量低氣道平臺壓通氣能增加ARDS患者的2年生存率，改善長期預(yù)后。而另有研究［10］認為，當(dāng)氣道平臺壓不超過2.94kPa時，與傳統(tǒng)潮氣量相比，小潮氣量通氣并不改善預(yù)后；隨著氣道平臺壓升高，小潮氣量通氣患者的病死率逐漸升高。小潮氣量低氣道平臺壓通氣時，驅(qū)動壓（氣道平臺壓與PEEP的差值）＞1.57kPa非常不利于預(yù)后［11］。上述研究表明，實施肺保護性通氣，限制氣道平臺壓及驅(qū)動壓更為重要。

采用小潮氣量通氣時，患者常出現(xiàn)通氣不足和二氧化碳潴留，引起高碳酸血癥和酸中毒。高碳酸血癥和酸中毒在一定范圍內(nèi)是允許存在的，即所謂的允許性高碳酸血癥［12］。但嚴重高碳酸血癥和酸中毒則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、肺動脈高壓、血流動力學(xué)異常和免疫紊亂等。Kregenow等［12］對ARMA研究行亞組分析，顯示常規(guī)潮氣量組患者如存在高碳酸血癥，則可能預(yù)后較好。然而目前對于允許性高碳酸血癥的理想范圍，尚無定論，應(yīng)遵循個體化原則，一般主張pH值不低于7.2，否則，應(yīng)依據(jù)其酸中毒類型選擇輸注碳酸氫鈉或三羥甲氨基甲烷，也可在體外循環(huán)方式下行體外CO2清除。

1.2 PEEP ARDS患者肺復(fù)張后常選用PEEP來維持肺泡開放。PEEP有助于肺泡復(fù)張，減少肺泡塌陷和減輕肺通氣血流比失調(diào)；但PEEP本身具有雙刃劍效應(yīng)，可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引起肺損傷和血流動力學(xué)異常。Briel等［13］認為，高水平PEEP［（1.47±0.3）kPa］的 ARDS患者相比于低水平PEEP［（0.88±0.3）kPa］的患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Dasenbrook等［14］也認為，高水平 PEEP對ARDS患者病死率并無改善，并且不增加如氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷的發(fā)生率。由此可見，選擇一個既能使肺復(fù)張，又不致引起肺泡過度膨脹的恰當(dāng)?shù)腜EEP尚存困難。

1.3 高頻通氣 高頻通氣是一種通氣頻率高（＞60次／min）、潮氣量低（近于或小于解剖無效腔）的通氣方式，其中高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）應(yīng)用最廣。HFOV可以用于頑固性低氧血癥患者，與常規(guī)機械通氣相比，HFOV有利于實現(xiàn)更小的潮氣量通氣，且平均氣道壓更高，可以減少容積傷和避免肺泡過度膨脹，維持肺泡復(fù)張，改善氧合指數(shù)［15－16］。傳統(tǒng)觀點認為，實施HFOV時需要使患者深度鎮(zhèn)靜甚至肌肉松弛，但這種情況下患者可能發(fā)生嚴重的呼吸性酸中毒、氣體潴留和氣壓傷；然而，Derdak等［15］的隨機對照試驗顯示，與傳統(tǒng)潮氣量通氣（6～10mL／kg）相比，HFOV組的氧合指數(shù)在24h內(nèi)明顯改善，患者的30d病死率有下降趨勢；Sud等［16］認為，HFOV可明顯改善氧合指數(shù)，降低患者病死率，且因頑固性低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓或氣壓傷導(dǎo)致治療終止的幾率很低。

1.4 俯臥位通氣 俯臥位通氣是促進塌陷肺泡復(fù)張的手段之一，通過體位改變可減輕心臟和腹腔臟器對肺的壓迫，改善膈肌運動和胸壁順應(yīng)性，促使肺重力依賴區(qū)肺泡復(fù)張，改善肺通氣血流灌注，從而提高氧合指數(shù)，治療頑固性低氧血癥，并且利于分泌物引流，減少AILI發(fā)生率［17］。盡管理論上俯臥位通氣可以提高ARDS患者的氧合指數(shù)，但關(guān)于其是否能降低ARDS患者病死率的隨機對照試驗（RCT）研究目前甚少。Sud等［17］的系統(tǒng)綜述顯示，俯臥位通氣可以降低重度ARDS患者的病死率，改善氧合指數(shù)，降低AILI發(fā)生率，但卻增加了壓瘡、氣管導(dǎo)管阻塞及管路脫出的風(fēng)險。

2 肺復(fù)張手法

ARDS患者肺組織形態(tài)學(xué)存在不均一性，以致不同病變區(qū)機械力學(xué)和通氣分布有差異。肺復(fù)張手法可改善肺組織病變的不均一性，但是肺復(fù)張手法也可能會導(dǎo)致正常通氣肺泡過度膨脹，產(chǎn)生新的不均一性。肺復(fù)張手法是用一定的壓力維持一定的時間使塌陷的肺泡復(fù)張的方法，常用的肺復(fù)張手法有控制性肺膨脹、PEEP遞增法和壓力控制法等［18－19］。Hodgson等［18］的系統(tǒng)綜述顯示，對ARDS患者實施肺復(fù)張手法并不能降低病死率，也不能減少機械通氣時間。另外，F(xiàn)an等［19］研究發(fā)現(xiàn)，對ARDS患者實施肺復(fù)張手法后，一過性的氧合指數(shù)明顯改善，但肺復(fù)張過程中常發(fā)生一過性低血壓（12.0%）和低氧血癥（9.0%）。上述研究表明，肺復(fù)張手法能改善ARDS患者的氧合指數(shù)但并不能改善預(yù)后，不應(yīng)對ARDS患者常規(guī)采用肺復(fù)張手法；但是對于嚴重ARDS患者，可以采用肺復(fù)張手法，以糾正頑固性低氧血癥。

3 液體管理

ARDS的肺水腫為血管通透性增高所致，血管內(nèi)靜水壓升高也會加重肺水腫程度，但過低的血容量又有可能使肺外器官灌注不足，導(dǎo)致預(yù)后不良［20－22］。Murphy等［21］對212例感染性休克導(dǎo)致的急性肺損傷患者進行回顧性研究顯示，采用充足的早期液體復(fù)蘇和限制后期液體管理相結(jié)合的液體管理方法，患者的病死率最低，Rosenberg等［22］的ARMA研究顯示，844例ARDS患者中起病后4d內(nèi)液體累積總量負平衡者較正平衡者病死率低、呼吸機支持及ICU住院時間短，且隨著液體累積總量正平衡程度的升高，患者的病死率逐漸升高。有學(xué)者建議，對于未用升壓藥、平均動脈壓＞60mmHg且尿量＞0.5mL／（kg·h）的ARDS患者，應(yīng)當(dāng)采用限制性液體管理策略，控制中心靜脈壓＜0.532 kPa［22－23］。

4 肌肉松弛藥使用

對ARDS患者應(yīng)用肌肉松弛藥，能促進機體協(xié)調(diào)、降低氧耗量、改善胸壁順應(yīng)性，從而改善氧合指數(shù)；此外，肌肉松弛藥還可減輕肺部及全身性炎性反應(yīng)。2010年P(guān)apazian等［24］的多中心隨機對照試驗入選340例早期的嚴重ARDS（48h內(nèi)發(fā)病，氧合指數(shù)＜150且PEEP＞0.49kPa）患者；與安慰劑組相比，肌肉松弛藥組（順式苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射15mg后以37.5mg／h速度持續(xù)48h靜脈輸注）病死率下降，機械通氣時間縮短，器官功能衰竭以及氣胸發(fā)生率降低，且不增加ICU獲得性肌無力發(fā)生率。最近Neto等［25］對3項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示，ARDS患者早期應(yīng)用肌肉松弛藥可以降低病死率，縮短機械通氣時間，改善氧合指數(shù)，減少氣壓傷。上述研究表明，嚴重ARDS患者早期短程應(yīng)用肌肉松弛藥是一種安全且可以獲益的治療方法。

綜上所述，ARDS是威脅患者生命的常見重癥，ARDS生存者常有生理功能障礙、認知功能障礙、精神情緒異常等后遺癥。雖然2012年ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)被重新定義，但是對其治療策略的研究現(xiàn)狀不容樂觀。盡管新近大宗研究給出了改善ARDS患者預(yù)后的各種線索，但其治療措施仍待不斷的總結(jié)和創(chuàng)新。

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