邊緣性腦炎的臨床研究進(jìn)展

張玉波 周虎傳 宋川 田洪 劉磊

（解放軍第324醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400020）

邊緣性腦炎（limbic encephalitis，LE）為自身免疫性疾病，是一種少見的以行為改變以及記憶缺損為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上分為副腫瘤性邊緣性腦炎（paraneoplastic limbic encephalitis，PLE）和非副腫瘤性邊緣性腦炎（non－paraneoplastic limbic encephalitis，NPLE）［1－2］。

1 PLE

PLE患病率為9%，發(fā)病年齡為26～80歲，男性多于女性，多并發(fā)于肺小細(xì)胞癌，少數(shù)由乳腺、卵巢、子宮、腎臟、睪丸等惡性腫瘤引起。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型PLE和復(fù)合型PLE。單純型PLE臨床特征表現(xiàn)為：（1）認(rèn)知障礙特別是記憶受損，由邊緣葉損害所致，主要以近記憶力、定向力障礙為主，同時(shí)伴有順行性遺忘（忘記發(fā)病后的事情）和虛構(gòu)?；局橇ο鄬Ρ４妫缱x、寫、言語理解、表達(dá)、摹仿、命名能力、視覺性辨認(rèn)、簡單計(jì)算、執(zhí)行命令動(dòng)作等不受影響；（2）精神癥狀表現(xiàn)為明顯的情感障礙，同時(shí)伴有嚴(yán)重的焦慮和抑郁；（3）常伴癲癇性活動(dòng)；（4）磁共振成像（MRI）示單側(cè)或雙側(cè)顳葉，尤其是海馬、杏仁核在T2加權(quán)像上有高信號(hào)，或在T1加權(quán)像上有萎縮表現(xiàn)，但并非一定是在邊緣結(jié)構(gòu)［3－4］。復(fù)合型PLE可合并腦干、小腦、脊髓、后根神經(jīng)節(jié)等多部位損害，臨床上除了健忘癥狀群以外，還伴有小腦變性、腦脊髓炎、腦干腦炎、亞急性感覺性神經(jīng)元病等。

PLE呈急性或亞急性起病，病程常為數(shù)日或數(shù)周，甚至可達(dá)數(shù)月，有多種基礎(chǔ)病因，包括：病毒感染（如單純皰疹）；代謝性疾?。ㄈ缒蚨景Y及肝功能衰竭）；藥物；毒物（包括酒精）；營養(yǎng)缺乏（包括 Wernicke－korsakoff綜合征）；炎癥性疾?。ㄈ缂毙愿腥竞竽X脊髓炎）；原發(fā)性或繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性病變；神經(jīng)變性疾?。ㄈ缙べ|(zhì)紋狀體脊髓變性?。τ诒静〉陌l(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的抗原具有相似性，導(dǎo)致攻擊腫瘤抗原的抗體與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的抗原相互作用，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與致病過程［5］。近年來，陸續(xù)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PLE患者體內(nèi)存在副腫瘤自身抗體，如抗 Hu（ANNA1）抗體、抗Ta（Ma2）抗體等?？?Hu抗體陽性的PLE患者通常會(huì)出現(xiàn)感覺神經(jīng)元炎和腦脊髓炎的臨床表現(xiàn)；抗Ma2抗體陽性的PLE患者通常表現(xiàn)為腦炎或出現(xiàn)上位腦干受損體征。此類抗體在PLE發(fā)病機(jī)制中的作用尚不明確，但為PLE的早期診斷提供了新的檢測方法［5－6］。臨床診斷PLE必須符合4條標(biāo)準(zhǔn)：（1）有近記憶障礙、癲癇或精神異常等邊緣系統(tǒng)受累的癥狀；（2）出現(xiàn)此類癥狀與確診腫瘤時(shí)間間隔＜4年；（3）可排除其他與腫瘤有關(guān)的引起邊緣系統(tǒng)損害癥狀的并發(fā)癥，如轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)感染、營養(yǎng)障礙、腦血管病或者化療藥物不良反應(yīng)等；（4）至少有以下一項(xiàng)異常：腦脊液呈炎性改變；MRI示單側(cè)或雙側(cè)顳葉在T2加權(quán)像上有高信號(hào)或在T1加權(quán)像上有萎縮表現(xiàn)；腦電圖顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉慢波或快波。該標(biāo)準(zhǔn)為PLE的臨床診斷提供了相對規(guī)范的依據(jù)，并已應(yīng)用于臨床。

2 NPLE

NPLE為自身免疫性抗體介導(dǎo)的疾病，呈急性或亞急性起病，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是邊緣區(qū)。NPLE患者常無腫瘤，臨床上常表現(xiàn)出以下特征：（1）精神癥狀，如人格及行為障礙，易怒、焦慮、沖動(dòng)行為、錯(cuò)覺思想、偏執(zhí)狂、木僵等；（2）罕見近記憶喪失；（3）癇性發(fā)作，表現(xiàn)為部分復(fù)雜性或全身性癇性發(fā)作，在運(yùn)動(dòng)障礙或異常的運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)，腦電圖常見局灶或彌漫性慢波，有時(shí)可見癲癇性活動(dòng)。但臨床表現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)，如口面運(yùn)動(dòng)障礙、肢體肌張力異常、不全性姿勢、手足徐動(dòng)、動(dòng)眼危象、肌陣攣、角弓反張等，腦電圖常無癇性活動(dòng)證據(jù)；（4）自主神經(jīng)功能紊亂，常表現(xiàn)為高熱或低溫、心動(dòng)過速或過緩、血壓波動(dòng)、通氣不足、便秘，嚴(yán)重者發(fā)生腸梗阻；（5）腦脊液檢查常見白細(xì)胞增多，蛋白水平升高，尤其是IgG增高，糖正常；（6）頭部 MRI平掃常顯示，大腦皮質(zhì)中、小區(qū)域呈T2WI、FLAIR高信號(hào)，有時(shí)累及小腦腦干、顳葉內(nèi)側(cè)及額基底伴或不伴其他區(qū)受累。

NPLE發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，在一些NPLE患者的血清中，可檢出抗神經(jīng)元細(xì)胞－表面抗原的抗體［1，7－8］，如抗電壓－門控鉀通道（voltage－gated potassium channels，VGKC或 Kv）抗體、抗 NMDA（N－methyl－D－aspartate）受體抗體及一些未知抗原的抗體。患者體內(nèi)抗體不同，表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)。

抗VGKC抗體陽性的患者常表現(xiàn)為兩種中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征：LE及不太局限的腦炎，伴精神癥狀、幻覺、周圍神經(jīng)過度興奮、多汗及自主神經(jīng)功能障礙的其他癥狀（Moroan’s綜合征），常見快速動(dòng)眼睡眠行為障礙及低鈉血癥。某些患者表現(xiàn)為體溫低、唾液過多、疼痛及食欲障礙。LE的癥狀與抗Kv1.1亞型抗體有關(guān)，而神經(jīng)性肌強(qiáng)直及Moroan’s綜合征與抗Kv1.2亞型抗體有關(guān)。約30%抗VGKC抗體陽性患者有腫瘤，有腫瘤患者的預(yù)后較無腫瘤者差。

抗NMDA受體抗體陽性的患者常伴LE、肌肉強(qiáng)直及痙攣等相關(guān)疾病，對免疫治療反應(yīng)不同。這種新抗體的抗原尚不明確?；颊呖砂槟[瘤，包括胸腺瘤、小細(xì)胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤。其他相似抗體也可見于NPLE。抗NMDA受體抗體與多種NPLE綜合征有關(guān)，如Rasmussen綜合征、慢性癲癇、LE及卒中等。

3 PLE、NPLE的治療

PLE、NPLE的治療相似，主要包括原發(fā)腫瘤的治療、免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療及對癥治療?；颊咴l(fā)腫瘤的治療方法包括對腫瘤進(jìn)行手術(shù)、化療、放療等；目前臨床免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療多以血漿置換、免疫球蛋白及激素治療為主；對癥處理包括給予癲癇患者抗癲癇藥物及手術(shù)治療［9］，對有精神癥狀、睡眠障礙等的患者進(jìn)行對癥處理等。多數(shù)患者治療效果不佳，但多數(shù)NPLE的預(yù)后比PLE好，目前LE尚無自發(fā)緩解的報(bào)道。

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