小兒危重型手足口病合并腦干腦炎63例分析

高 健，于淑玲，李文紅，李亞萍，曹英芳，趙春燕

腦干腦炎（brainstem encephalitis，BE）屬病毒性炎，在兒科不常見。主要累及腦干，也可波及小腦及半球。大體改變主要為腦干體積增大、質(zhì)地變軟，切面顯示組織結(jié)構(gòu)模糊、部分有軟化灶，半球輕度水腫［1］。鏡下可見血管周圍淋巴細(xì)胞增多、水腫及脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞不同程度變性。臨床表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)及反射消失，故本病屬于眼肌麻痹－共濟(jì)失調(diào)－反射消失綜合征（SOAA）［2］。前驅(qū)表現(xiàn)有倦怠、肌肉酸痛、低熱等，1周～3周后出現(xiàn)頭痛、嗜睡，由上而下的腦神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失，病情進(jìn)行性加重2周，3個(gè)月～18個(gè)月完全恢復(fù)；或慢性經(jīng)過、緩解復(fù)發(fā)交替、以延髓麻痹及錐體束征為主，無小腦及精神癥狀［3］。63例手足口?。℉FMD）患兒除1例出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，肺出血，經(jīng)機(jī)械通氣后搶救無效死亡，其余均治愈。取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均符合衛(wèi)生部印發(fā)的《手足口病診療指南（2011版）》中規(guī)定的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)及高危重癥合并腦干腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的呼吸節(jié)律改變、體溫調(diào)節(jié)障礙、血壓升高，眼部可有眼球突出、球結(jié)膜充血和顱神經(jīng)受累、瞳孔大小不等、光反射遲鈍或消失，視乳頭水腫具有重要臨床意義［4］。胸部X線檢查提示部分有早期肺部小范圍滲出，少部分小兒可合并循環(huán)衰竭。共63例，男35例，女28例，年齡6個(gè)月至5歲。6例口吐泡沫，其中口鼻涌出粉紅色泡沫樣血1例，意識(shí)改變或障礙46例，單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙9例，胸部X線所示右肺滲出性病變2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 發(fā)熱 發(fā)熱或持續(xù)性高熱（63例均有發(fā)熱），其中37.8℃～38.5 ℃28例（44.4%），38.5 ℃～39.5℃27例（42.9%），＞39.5℃8例（12.7%）。

1.2.2 皮疹 患兒均有皮疹，重癥病例皮疹往往較少，多為紅色點(diǎn)狀硬結(jié)樣皮疹，內(nèi)少見有皰疹液或皮疹出現(xiàn)較晚（4例，占0.63%）。

1.2.3 發(fā)病年齡與時(shí)間 發(fā)病年齡多見于1歲～3歲，時(shí)間多見于病程3d～4d。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 煩躁、哭鬧或嗜睡或二者交替出現(xiàn)；易驚、肢體抖動(dòng)，于睡眠時(shí)明顯；持續(xù)性彌漫性劇烈頭痛或尖叫，與飲食無關(guān)的惡心、噴射狀嘔吐，出現(xiàn)程度不同迅速加深趨向的意識(shí)障礙，前囟隆起緊張，頭圍增大，去大腦或去皮層強(qiáng)直，也可抽搐或肌張力增高。

1.2.5 心率快 心率往往＞160次／min（共35例，占55.5%），與體溫不一致的心率增快往往是病情兇險(xiǎn)的指標(biāo)。

1.2.6 血壓高 63例中血壓升高22例（34.9%），其余1例入院當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫（NPE）合并循環(huán)功能衰竭。

1.2.7 中樞性呼吸衰竭 可有中樞性呼吸衰竭而循環(huán)障礙不明顯，且患兒大都神志清醒，仍能玩耍、飲食、對(duì)話等，但入睡后即可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。

1.2.8 腦干壓迫癥狀 呼吸節(jié)律改變，體溫調(diào)節(jié)障礙，血壓升高，眼部可有眼球突出、球結(jié)膜充血和顱神經(jīng)受累、瞳孔大小不等、光反射遲鈍或消失、視乳頭水腫。出現(xiàn)腦疝1例，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔擴(kuò)大及血壓增高伴緩脈的Cushing三聯(lián)征。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞＞20.0×109／L 29例；空腹血糖升高34例。腦脊液：細(xì)胞數(shù)增多，蛋白可升高或正常，個(gè)別病例在病程1周左右有蛋白－細(xì)胞分離。血抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（GQ1b－IgG）60%陽性。EEG清醒狀態(tài)下廣泛慢波。肌電圖（EMG）：多數(shù)病例下肢EMG正常，部分小兒類似格林－巴利綜合征表現(xiàn)。腦干炎表現(xiàn)為腦干腫脹變形，呈對(duì)稱性斑片狀長T1、T2信號(hào)，以橋腦及中腦受累為主，延髓少見，腦內(nèi)其他部位以白質(zhì)及深部核團(tuán)為多，皮質(zhì)病變較少；但微小病灶較難發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦橋及中腦的符合率僅15%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）38mmHg～91mmHg，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）0.72～0.97，pH值7.35～7.52，代謝性堿中毒5例，呼吸堿中毒45。55例患兒大便腸道71型（EV71）病毒核核酸檢測(cè)陽性，8例為柯薩奇病毒A組（COXA）陽性16例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

1.4.1 常規(guī)治療 脫水療法：交替用甘露醇和呋塞米以降低顱內(nèi)壓，甘露醇每次0.5g／kg～1.0g／kg，每4h～8h1次，呋塞米0.2mg／（kg·d）～2mg／（kg·d），每12h1次。液體療法：控制液體量40mL／（kg·d）～60mL／（kg·d）。遵循“邊脫邊補(bǔ)”原則，使患兒處于輕度脫水狀態(tài)為宜，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血清電解質(zhì)及滲透壓。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：甲潑尼龍琥珀酸鈉10mg／（kg·d）～20mg／（kg·d），連用3d，或地塞米松0.5 g／kg～1g／kg，每日3次～6次，病情減輕后減量或停用。人免疫球蛋白應(yīng)用2g／kg，分2d～5d靜脈輸注。應(yīng)用血管活性藥物。根據(jù)循環(huán)及血壓情況選擇米力農(nóng)、多巴胺、東莨菪堿等藥物，米力農(nóng)0.25μg／（kg·min）～0.75μg／（kg·min），多巴胺5μg／（kg·min）～10μg／（kg·min）。利巴韋林抗病毒，抗生素預(yù)防感染?？刂蒲牵谴笥?0mmol／L，予短胰島素泵注，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整泵速；給予充分能量合劑、單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂及胞二磷膽堿及多種維生素、自由基清除劑是必要的。對(duì)癥治療降溫鎮(zhèn)靜，保護(hù)腦細(xì)胞，保障熱卡供應(yīng)。

1.4.2 機(jī)械通氣治療 意識(shí)障礙患兒盡早建立人工氣道，均采用經(jīng)口氣管插管；機(jī)械通氣給予咪達(dá)挫侖鎮(zhèn)靜。咪達(dá)挫侖2 μg／（kg·min）～6μg／（kg·min），鎮(zhèn)靜指數(shù)達(dá)2～3為宜。給予過度通氣降低血二氧化碳分壓（PaCO2）使腦小動(dòng)脈平滑肌收縮，腦血流量減少而降低顱內(nèi)壓，降低毛細(xì)血管通透性和減少腦脊液生成。氧合指數(shù)（FIO2）0.4～1.0，使PaO2維持在12kPa～20 kPa，PaCO2維持在3.33kPa～4kPa較理想，一般數(shù)分鐘起作用，持續(xù)使用時(shí)間不超過1h為宜。

1.4.3 保證熱卡供應(yīng) 給腸內(nèi)營養(yǎng)混懸TPMCT液鼻飼。

1.4.4 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)上述綜合治療措施后，所有患兒6h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，均有不同程度好轉(zhuǎn)，8h～24h內(nèi)14例有意識(shí)狀態(tài)的改善，床旁X線胸片肺部滲出病變?cè)?4h至4d內(nèi)減少或消失。其中48例患兒成功脫機(jī)，呼吸機(jī)使用時(shí)間3d～10d，1例患兒出現(xiàn)NPE，因腦死亡放棄治療，8例患兒因合并脊髓炎肢體癱瘓，轉(zhuǎn)康復(fù)科治療，余治愈出院。

2 討 論

手足口病是全球性急性傳染病，一年四季均可發(fā)病，但以夏、秋季多見，其特征是：口腔黏膜潰瘍性皰疹及四肢末梢水皰樣皮疹或紅色點(diǎn)狀皮疹，1周左右治愈。最早發(fā)現(xiàn)的HFMD病原體COA16，以后出現(xiàn)多種腸道病毒也可引起本病。自1969年首次分離出EV71以來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到EV71病毒是HFMD的主要來源。近年來EV71的流行在亞太地區(qū)呈上升趨勢(shì)。通常情況下COA16和EV71感染引起的HFMD在臨床癥狀等方面難以區(qū)別，相對(duì)而言COA16引起的手足口病預(yù)后較好；而EV71型腸道病毒引起HFMD則較兇險(xiǎn)，往往更易導(dǎo)致并發(fā)癥。其中以腦損害最為多見，重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，致死原因主要為重癥腦干腦炎及NPE［5］。腦干腦炎其機(jī)制目前尚未明確，大多數(shù)專家共識(shí)是腦干腦炎是發(fā)生于腦干的炎性脫髓鞘病變，臨床上不多見，它轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化的幾率為30%～50%，多留有后遺癥。特點(diǎn)為：常為急性或亞急性發(fā)病，并進(jìn)行性加重；發(fā)病前約有半數(shù)有上呼吸道或腸道感染史，臨床表現(xiàn)有一側(cè)或兩側(cè)腦干受累的癥狀或體征；腦脊液改變較少。主要表現(xiàn)為多顱神經(jīng)損害、共濟(jì)失調(diào)、長束征、意識(shí)障礙［6］。因本病兒童發(fā)病率低，較成人相對(duì)少見，許多感染科臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，腦干腦炎起病急，治療困難，病死率高（50%～80%），因此一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累，影響呼吸功能，并且出現(xiàn)肺部早期滲出性改變時(shí)，就應(yīng)當(dāng)及早行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。

本組63例手足口病合并腦干腦炎的臨床表現(xiàn)：早期煩躁、哭鬧與嗜睡交替出現(xiàn)；高血壓；呼吸節(jié)律不規(guī)則；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；高血糖；胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；體溫調(diào)節(jié)障礙；頻繁抽搐伴深度昏迷；SpO2或PaO2明顯下降。此時(shí)構(gòu)成了手足口病腦干腦炎的高危因素，處于此期的患兒即使無呼吸困難、皮膚發(fā)紺等NPE表現(xiàn)，也應(yīng)在綜合治療的基礎(chǔ)上及早進(jìn)行呼吸機(jī)治療，同時(shí)配以藥物治療，以減少進(jìn)展為NPE的幾率，是提高危重癥手足口病搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵所在。

［1］韋納.美國名醫(yī)診療手冊(cè)：神經(jīng)病學(xué)［M］.第6版.天津：天津科技翻譯出版公司，2001：311－313.

［2］李新平，丁美萍.腦干腦炎27例 MRI與 MRS的臨床分析［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2003（3）：22.

［3］郝永信，沈言佟，柴濱.腦干腦炎18例分析［J］.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1994，22（1）：23－25.

［4］徐俊玲，連建敏，史大鵬，等.腦干腦炎的 MRI診斷［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，1999，14（5）：272.

［5］Sener RN.A false lesion in the center of the pons on magnetic resonance images［J］.Comput Med Imag Graph，1998，22（5）：413－416.

［6］薛寧.重癥手足口病臨床研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2010.