血液灌流聯(lián)合血液透析治療毒鼠強中毒療效觀察

包國豪 陳法東 毛 紅 浙江省瑞安市人民醫(yī)院血液凈化中心 瑞安 325200

毒鼠強中毒往往病情發(fā)展迅猛，死亡率高。采用血液凈化技術救治中毒患者大大提高了搶救的成功率。我院從2000年1月—2009年12月應用血液灌流聯(lián)合血液透析進行治療毒鼠強中毒21例，療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 毒鼠強中毒21例，男9例，女12例，年齡21～74歲，平均37.1±13.1歲；血毒鼠強濃度（268.48±181.20）ng/mL；均于服毒鼠強后約數(shù)分鐘至半小時發(fā)病，臨床表現(xiàn)為消化道癥狀，隨后出現(xiàn)全身不同程度的抽搐，重者出現(xiàn)陣發(fā)性全身強直性抽搐、意識障礙、昏迷、呼吸衰竭等。

1.2 入選標準 ①有明確的中毒病史；②有典型的急性毒鼠強中毒的臨床癥狀：如迅速發(fā)病、抽搐、意識障礙或昏迷等；③有毒理學診斷依據(jù)。所有患者血清均經(jīng)市級公安部門檢測（GC-NPD氣相色譜分析法）確定為毒鼠強中毒。排除：①合并有其它毒物混合中毒者；②既往有心、肺、肝、腎功能不全及抽搐癥狀或癲癇病史者；③有出凝血功能障礙者。

2 治療方法

就診后立即予洗胃、導瀉、利尿，建立靜脈通道，輸液維持酸堿、水電解質平衡，抽搐持續(xù)者予安定，或氯丙嗪、異丙嗪等鎮(zhèn)靜、解痙，肌注二巰基丙磺酸鈉0.125～0.25g，6h 1次；有腦水腫表現(xiàn)者予靜脈滴注20%甘露醇，大劑量VitB6、VitC、能量合劑等保護心、腦、肝臟及護胃，自主呼吸衰竭者予氣管插管機械通氣。同時行HP+HD治療：選用HA330型串連普通透析器，股靜脈置入單針雙腔管，每次HP+HD治療血流量150～200mL/min，普通肝素或低分子肝素抗凝，普通肝素首劑0.8～1mg/kg、維持量8～10mg/h，時間2～2.5h。間隔24h予再次HP+HD治療。21例中行HP+HD 2次17例，3次4例。

觀察HP+HD前后血液毒鼠強濃度，治療后患者意識恢復時間、抽搐停止時間。

統(tǒng)計學方法：計量資料采用t檢驗。

3 治療結果

21例行HP+HD治療后3～24h神志轉清、抽搐完全停止20例，痊愈出院，隨訪1個月均無精神障礙和中毒性腦病等后遺癥；1例因服毒量大（HP+HD治療前血清毒鼠強濃度達884.1ng/mL），并發(fā)呼吸衰竭，雖經(jīng)多次HP+HD以及機械維持呼吸等綜合治療，終因多器官功能衰竭自動出院。治愈率95.2%。21例平均意識恢復時間（5.2±2.9）h，平均抽搐控制時間（12.4±7.3）h。

21例患者血液灌流聯(lián)合透析前、灌流聯(lián)合透析后即刻，毒鼠強濃度分別為（268.48±181.20）ng/mL、（173.24±125.30）ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。24h后再次灌流聯(lián)合透析前、后血液毒鼠強濃度分別為（170.50±104.33）ng/mL、（92.24±50.44）ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

毒鼠強（tetramin，TEM）化學名為四亞甲基二砜胺，是有機氮類滅鼠劑，對所有溫血動物都有劇毒，其毒性較氰化鉀高80倍，人的口服半數(shù)致死量為（LD50）0.1～0.2mg/kg，而且有二次中毒的危險，進入人體后潛伏期短，數(shù)分鐘至半小時內(nèi)即可發(fā)病，主要以抽搐、驚厥、昏迷為特征。若不及時搶救，患者常死于窒息、呼吸衰竭或多器官功能衰竭綜合征（MODS），亦可引起中毒性腦病而留下后遺癥［1］。目前在我國已經(jīng)嚴令禁止使用。其中毒機制尚不明確，毒性主要表現(xiàn)為興奮中樞神經(jīng)，具有強烈的致驚厥作用，可能通過阻斷γ-氨基丁酸（GABA）受體而發(fā)揮毒性作用。毒鼠強中毒目前尚無特效解毒藥，臨床上對重癥患者除常規(guī)的洗胃、催吐、灌腸等處理外，多以安定、巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜、止痙等對癥治療，但收效慢，抽搐癥狀持續(xù)時間長，且反復發(fā)作，重度中毒者病死率極高。

應斌宇等［2］報道使用二巰基丙磺酸鈉肌注，能迅速控制中毒患者癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，從而明顯減輕抽搐，顯著降低肌張力，取得很好療效，但報道例數(shù)較少，且該法僅是對癥治療方法，不能清除毒物。由于毒鼠強進入人體后排泄緩慢，臨床對于重癥中毒患者選用血液凈化治療［3］。毒鼠強中毒早期首選血液灌流。本組21例患者均予2次以上的HP+HD治療，血毒鼠強濃度逐漸下降，呈曲線坡度下降趨勢，有報道一次HP治療平均可降低血毒鼠強濃度30%～50%左右［4-6］。本組治療后血清毒鼠強濃度降低50%左右，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能與使用灌流材料不同有關，也可能與我們使用血液灌流聯(lián)合血液透析治療有關。HA型血液灌流器是大型樹脂，通過與血漿蛋白競爭，吸附、清除體內(nèi)毒物，其吸附效果較強。血液灌流技術是將患者血液引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物被吸附而使血液得到凈化，然后再輸回體內(nèi)。主要是利用吸附原理，有效清除血液中內(nèi)源性、外源性毒物，達到血液凈化的目的，適用于中分子物質、小分子環(huán)狀結構、部分與血漿蛋白結合的大分子物質，是清除毒物的較好途徑，血液灌流可迅速降低血漿毒鼠強濃度［7］。但它只能清除毒物本身，無法糾正中毒導致的電解質紊亂、酸堿失衡；而HD通過容質彌散，能清除水容性、小分子、不與蛋白結合的物質，糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，兩者結合，取長補短，大大提高了毒物的血漿清除率［8］。

總之，血液凈化對搶救毒鼠強中毒有顯著效果，確診患者宜盡早進行充分血液凈化治療，凈化方式首選血液灌流或血液灌流聯(lián)合血液透析。但搶救時機對預后是否有影響，由于我們所研究對象都是中毒短期內(nèi)即進行治療，如中毒后48～72小時后甚至更長時間，其效果如何，有待進一步研究。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：805

［2］應斌宇，陳振洲，陳志康，等.二巰基丙磺酸鈉解救急性四次甲基二砜四胺中毒的臨床觀察［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，（39）2：100-102.

［3］邵孝洪.現(xiàn)代急診醫(yī)學［M］.北京：中國醫(yī)科大學/中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1997：914.

［4］文朝暉，曾明源，葉正華，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性毒鼠強中毒的臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2009，16（1）：56-58.

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［7］查舜.血液灌流治療毒鼠強中毒19例［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（8）：56-58.

［8］楊立宏，倪國繁，郭素華，等.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療急性中毒［J］.中國血液凈化，2004，3（11）：629-630.