結(jié)核性縮窄性心包炎超聲心動(dòng)圖分析

程 蕓 卜智斌 浙江醫(yī)院超聲科 杭州 310013

張文智 徐建平 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科

結(jié)核性縮窄性心包炎超聲心動(dòng)圖分析

程 蕓 卜智斌 浙江醫(yī)院超聲科 杭州 310013

張文智 徐建平 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科

心包炎 結(jié)核性 超聲心動(dòng)圖

結(jié)核性縮窄性心包炎是心包炎的一種，盡早診斷對(duì)結(jié)核性縮窄性心包炎的預(yù)后顯得尤為重要。筆者回顧分析結(jié)核性縮窄性心包炎患者21例的超聲表現(xiàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2012年3月在本院治療并接受EUS檢查且經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的結(jié)核性縮窄性心包炎患者共21例，均為男性，年齡7～78歲，平均31.2歲；病程3個(gè)月～2年，平均13個(gè)月；其中合并肺結(jié)核6例，結(jié)核性腹膜炎5例，多發(fā)部位結(jié)核2例；既往結(jié)核病史8例。

2 方 法

使用philips IE33超聲診斷儀，術(shù)前患者均經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，在二維基礎(chǔ)上輔以M型、多普勒頻譜，觀(guān)察心臟外形、各房室腔大小、比例、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、左房室后壁夾角、室間隔抖動(dòng)情況、心包膜回聲、心包膜厚度、下腔靜脈內(nèi)徑、肝靜脈內(nèi)徑，多普勒觀(guān)察下腔靜脈內(nèi)徑、二尖瓣E峰減速時(shí)間以及吸氣相與呼氣相多普勒二尖瓣血流頻譜（E峰值）變化情況。

3 結(jié)果

21例動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖均可見(jiàn)左右室壁中后期運(yùn)動(dòng)不同程度受限，收縮活動(dòng)中扭轉(zhuǎn)受限，其中雙房大21例（100%），雙室小9例（42.8%），室間隔抖動(dòng)18例（85.7%），普勒二尖瓣血流頻譜E峰值吸氣相較呼氣相峰值低18例（85.7%），二尖瓣E峰減速時(shí)間＜160ms 21例（100%），下腔靜脈內(nèi)徑、肝靜脈增寬21例（100%），心包厚17例（80.9%），心包反射增強(qiáng)13例（61.9%），心包鈣化5例（23.8%），左房室?jiàn)A角＜150度21例（100%）。多普勒超聲心動(dòng)圖明確診斷縮窄性心包炎16例，給予提示性診斷2例，診斷準(zhǔn)確率85.7%。

4 討論

心包增厚是結(jié)核性縮窄性心包炎的直接診斷依據(jù)。據(jù)報(bào)道［1］，二維超聲心動(dòng)圖容易高估心包膜的厚度，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖觀(guān)察心包膜厚度較可靠［2］，但是結(jié)核性縮窄性心包炎患者一般情況差，通常不適用經(jīng)食道超聲檢查，對(duì)于前壁、心尖部心包以及胸壁不厚患者的心包測(cè)量宜采用高頻超聲良好的空間和時(shí)間分辨率來(lái)彌補(bǔ)超聲心動(dòng)圖測(cè)量心包厚度的缺陷［3］。

大部分患者從結(jié)核性心包炎演變?yōu)榭s窄性心包炎需要較長(zhǎng)病程。結(jié)核性縮窄性心包炎心包的增厚可為廣泛性，也可僅限于心包的局部，常見(jiàn)的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心包壁層、臟層不均勻增厚。筆者認(rèn)為這可能與結(jié)核性縮窄性心包炎的形成特點(diǎn)有關(guān)，結(jié)核性縮窄性心包炎通常是心包的結(jié)核性炎癥導(dǎo)致的心包積液，積液吸收、壞死物形成以及增生導(dǎo)致心包增厚，因結(jié)核患者多數(shù)體質(zhì)弱，臥床休息，使得心包積液以及壞死物沉積于后壁或心尖部，加上纖維分隔的作用，導(dǎo)致心包增厚可以是局限性也可能是廣泛性。心包增厚鈣化是結(jié)核性縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)。由于旁瓣效應(yīng)以及心包周?chē)尾繗怏w的全反射影響心包的顯示［4］，超聲心動(dòng)圖對(duì)心包鈣化的顯示率不高，肋骨的遮擋以及鈣化部位的不確定性也大大減低鈣化灶的顯示率，建議結(jié)合胸片或CT提高準(zhǔn)確率。

廣泛性心包增厚的患者中，心房心室在早中期即出現(xiàn)受限制的征象，導(dǎo)致心室充盈受阻的情況下心房增大不明顯或不增大。這也可能與結(jié)核性縮窄性心包炎患者臨床癥狀出現(xiàn)較早以及病死率高有關(guān)。

左房左室后壁夾角＜150度在該病中并不少見(jiàn)，筆者認(rèn)為形成此現(xiàn)象的原因有：①心包的慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚及疤痕收縮，左室縮??；②由于房室溝處的解剖特點(diǎn)以及結(jié)核性心包炎病程中壞死物沉積于后壁或心尖部，使得疤痕在此處形成縮窄環(huán)，左房不增大，但是由于縮窄環(huán)的存在導(dǎo)致左房室后壁夾角＜150°。

病程中因心包纖維化、鈣化程度不同，導(dǎo)致臨床上結(jié)核性縮窄性心包炎起病隱匿，癥狀多變，同時(shí)亦造成每個(gè)病例并非均具有典型多普勒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。綜上所述，超聲心動(dòng)圖檢查的一、兩個(gè)征象不能作為結(jié)核性縮窄性心包炎診斷依據(jù)，結(jié)合間接征象，并結(jié)合結(jié)核病史、心包積液病史可提高該病的診斷率。雖然心包增厚、鈣化是縮窄性心包炎的直接影像證據(jù)，但是心肌受侵犯也是重要的證據(jù)，但該征象不易在超聲心動(dòng)圖中較好顯示，尤其在左后壁及側(cè)壁、右室右側(cè)壁等部位，需增加病例數(shù)進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］Pandian NG，Skorton DJ，Kieso RA，et al.Diagnosis of constrictive pericarditis by two-dimensional echocardiography:Studies in a new experimental model and in patients［J］.J AM Coll Cardiol，1984，4（6）:1164-1173.

［2］Ling LH，Oh JK，Tei C，et al.Pericardial thickness measured with transessophageal echocardiography：Feasibility and potential clinical usefulness［J］.J AM Coll Cardiol，1997，29（6）：1317-1323.

［3］黃新勝，馮碧霞，何亞樂(lè)，等.高頻超聲對(duì)縮窄性心包炎顯像研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（7）：17.

［4］何亞樂(lè)，費(fèi)洪文，侯躍雙，等.組織應(yīng)變成像技術(shù)對(duì)縮窄性心包炎的研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15（3）:177-188.

2013-01-06