急性胰腺炎的治療

于齊宏 杜奕奇 李兆申

·標準與討論·

急性胰腺炎的治療

于齊宏 杜奕奇 李兆申

急性胰腺炎(AP)按照病情的嚴重程度可分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩大類，其中SAP按照臟器功能衰竭的嚴重程度可進一步細分為中度(MSAP)和重度(SAP)[1]。按照病情的嚴重程度、病程的長短、并發(fā)癥的處理不同，AP的治療環(huán)節(jié)和措施也有所不同[2]。目前對SAP的救治模式已經(jīng)由過去的外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)為以內(nèi)科綜合治療為主，倡導微創(chuàng)介入、臟器功能支持的救治理念，在液體復蘇、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗生素使用、益生菌應(yīng)用等關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)上也達成了一定的共識，因此有必要對《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》(以下簡稱《草案》)中關(guān)于AP的處理原則進行重新審視。

因為AP的處理是一個動態(tài)過程，治療環(huán)節(jié)眾多，無法按照MAP、MSAP和SAP的分類分別闡述，不同分類之間的治療措施有交叉，因此下述處理原則按照時間和AP的進程排序，可以充分反映AP的治療特點。

一、發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

AP發(fā)病初期的治療原則是補充體液，維持水、電解質(zhì)平衡，能量、營養(yǎng)支持，減少及抑制胰腺分泌，防治局部及全身并發(fā)癥。發(fā)病之初應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，檢測血、尿常規(guī)，糞便隱血，肝、腎功能，血糖，血電解質(zhì)，血氣分析等指標。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。SAP患者在入院后常規(guī)予以監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，病情危重時，每15～30 min測量一次，血壓趨于穩(wěn)定，可1～2 h監(jiān)測一次。保留導尿，嚴密觀察每小時尿量(尿量≥30 ml/h)，嚴格記錄24 h出入量。并予留置深靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。根據(jù)尿量、平均動脈壓、心率、CVP、HCT的監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及液體成分。同時評估患者的液體治療效果，評定患者的神志、口干、口渴及皮膚彈性恢復情況[3]。

常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

二、臟器功能的維護

因SAP可合并單個或多個臟器功能的衰竭(MODS)，因此SAP的搶救“黃金時間”在入院后48 h～7 d之間，需要對發(fā)生衰竭或損傷的器官予以支持。在容易受累的臟器中，肺臟、心血管和腎臟功能的衰竭最常見，因此也是治療的重點。

1．早期液體復蘇[4-9]：SAP時胰腺周圍及腹膜后大量滲出，早期可合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，毛細血管滲漏增加，體液從血管滲出至腹腔及腹膜后，是造成有效血容量丟失和血液濃縮的主要原因。因此SAP發(fā)病后一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進行液體復蘇。通常建議第一個24 h輸注的液體總量占發(fā)病72 h輸液總量的33.3%，72 h內(nèi)有效的液體復蘇能夠顯著降低患者SIRS、MODS的發(fā)生率。但在48 h內(nèi)血流動力學得到改善時，額外的液體補充又會加重患者死亡，因此“控制性液體復蘇”策略已經(jīng)被廣泛采用。復蘇主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個階段。

第一階段要積極、快速擴充血容量，同時要注意輸液速度。輸液速度過慢，則復蘇效果差；輸液速度過快，易出現(xiàn)急性肺水腫和低滲性腦病，而此時患者仍存在血容量不足，使治療處于被動狀態(tài)，尤其是老年患者易出現(xiàn)此種情況。所以應(yīng)采用輸液泵，勻速補液，速度多控制在250～300 ml/h。補液時晶體早期采用生理鹽水和平衡液。膠體包括天然膠體和人工膠體，天然膠體包括血漿、白蛋白、少漿血；人工膠體包括羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐。目前有報道羥乙基淀粉能顯著降低腹腔內(nèi)壓力和機械通氣率。擴容時要注意晶體與膠體的比例，一般認為擴容階段合適的晶體與膠體比例為2∶1，快速擴容要在6 h內(nèi)完成。

第二階段調(diào)控液體的體內(nèi)分布，目的是排除第三間隙潴留的液體，同時治療由于快速擴容時液體外滲導致的并發(fā)癥。補液量要根據(jù)患者前一日的總出量進行調(diào)整，原則上要小于前一日的總出量。晶體與膠體比例調(diào)整至3∶1，輸注膠體后可給予小劑量呋塞米脫水治療。待SIRS緩解時結(jié)束液體復蘇。

2．針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療[10-11]：肺是SAP最早累及的器官，急性肺損傷(ALI)是發(fā)生MODS的始動環(huán)節(jié)，進一步加重可導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。SAP導致ALI/ARDS的機制主要是多種炎性細胞因子相互作用引起的SIRS。ARDS是SAP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。

SAP并發(fā)ARDS的診治強調(diào)“早診斷、早治療”。發(fā)生ALI時給予鼻導管或面罩吸氧，動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析，維持指尖脈氧在95%以上，。當病情不能緩解進展至ARDS、出現(xiàn)頑固性低氧血癥時，國內(nèi)外均有文獻報道可給予糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)、減輕內(nèi)毒素反應(yīng)、改善微循環(huán)和清除自由基，達到阻斷炎癥中間環(huán)節(jié)，抑制瀑布式炎癥反應(yīng)的目的，從而改善通氣功能。應(yīng)用時機均為ARDS發(fā)生前1 d至發(fā)生后3 d，可用地塞米松或甲強龍。適當延長療程(3～7 d)有助于提高救治效果，且不會加重感染。呼吸困難仍不見緩解時，給予氣管插管機械通氣，呼吸機模式多采用同步正壓間歇指令通氣(SIMV)模式。通過每日動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。潮氣量<10 ml/kg，最高吸氣壓<35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，推薦行呼氣末正壓通氣(PEEP)治療，降低吸入氧濃度。當患者病情好轉(zhuǎn)，腹壓降低、SIRS改善時，應(yīng)進行脫機訓練，盡早脫機，避免出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷等并發(fā)癥。

3．針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療[12-14]：SAP時的低血容量容易導致腎前性腎損傷，同時體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)釋放，病情進展可出現(xiàn)腎實質(zhì)性損傷，進而并發(fā)急性腎衰竭。有報道連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)可阻止SAP的多器官功能障礙，并可用于腹腔內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征的治療。CRRT的指征是：(1)伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；(2)早期伴2個或2個以上器官功能障礙；(3)SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；(4)伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；(5)伴胰性腦病。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。國內(nèi)有報道聯(lián)合持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)兩種模式，SAP的病死率(8.3%)顯著低于單獨采用CVVH治療的患者(46.2%)，因此主張二者聯(lián)合應(yīng)用。另外，國內(nèi)研究表明CRRT較傳統(tǒng)治療組血漿TNF-α、IL-1和IL-10的水平顯著下降，能清除體內(nèi)生成過多的促炎和抗炎細胞因子。

4．其他臟器功能的支持：出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物；彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時可使用肝素；上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對于SAP患者還應(yīng)注意腸道功能的維護，密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，亦可給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。

三、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用[15-19]

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，均主張在SAP時使用。生長抑素及其類似物對緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用，因此主張應(yīng)用，但其最佳應(yīng)用時機還有待探討。有報道在AP發(fā)生早期應(yīng)用奧曲肽(50 μg/h)72 h，對于預防肥胖患者進展至SAP有一定作用，其機制是提高了血液中的生長抑素水平，并減少了炎癥因子。此外，多項研究也證實奧曲肽對于預防ERCP術(shù)后胰腺炎有積極作用，但是有效劑量建議術(shù)前1 d內(nèi)大于0.5 mg。

蛋白酶抑制劑主張早期、足量應(yīng)用，如烏司他丁能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)的各種酶(如胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等)的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善微循環(huán)狀況和組織灌注，保護器官功能免遭破壞，減少AP并發(fā)癥。

四、營養(yǎng)支持[20-26]

SAP早期機體處于應(yīng)激狀態(tài)，亢進的高分解代謝使得機體不能耐受營養(yǎng)支持，較早的營養(yǎng)支持反而加重機體負擔。此時早期治療主要為液體復蘇和維持水電解質(zhì)酸堿平衡。根據(jù)患者嚴重程度及營養(yǎng)狀態(tài)評估予以營養(yǎng)支持的開始時機，如禁食時間超過5～7 d，即使MAP也應(yīng)開始予以患者營養(yǎng)支持。

SAP的營養(yǎng)支持經(jīng)歷3個階段：腸外營養(yǎng)(TPN)模式、階段性營養(yǎng)支持模式和早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)模式，目前認為EN優(yōu)于TPN。只要患者胃腸動力能夠耐受，應(yīng)實行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)病48 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善預后。

早期的腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管，能夠通過降低腸道通透性從而降低內(nèi)毒素血癥及感染的發(fā)病率。目前腸內(nèi)營養(yǎng)最常用的途徑是鼻空腸管(NJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)兩種途徑。經(jīng)臨床實踐，內(nèi)鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管已經(jīng)成為當前比較實用而成熟的操作。對于胃腸動力恢復良好的患者，有經(jīng)驗的操作者可在床旁無引導下盲放鼻空腸管，再到X線下調(diào)整鼻空腸管的位置，能減少患者外出搬運時間和醫(yī)師在射線下暴露時間。

SAP營養(yǎng)需要量估計熱卡25～35 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)、蛋白1.2～1.5g·kg-1·d-1。予以腸內(nèi)營養(yǎng)時，要注意調(diào)節(jié)速度及濃度，建議采用腸內(nèi)營養(yǎng)蠕動泵，同時予以胃腸動力藥改善胃腸動力?？紤]患者耐受性，腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽制劑，再逐漸過渡到整蛋白制劑。要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑型的選擇。停止或減量腸內(nèi)營養(yǎng)的指征包括：腸道出血、機械性腸梗阻、腹痛、腹脹明顯加重；伴有一般情況惡化；膀胱壓>2.7 kPa。腸內(nèi)營養(yǎng)難以達到患者需要量則予以補充靜脈營養(yǎng)。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充，要及時評價機體代謝狀況，調(diào)整營養(yǎng)支持量。

五、抗生素應(yīng)用[27-32]

在AP治療過程中抗生素的應(yīng)用可分為治療性和預防性兩大類。預防性應(yīng)用指在患者無臨床感染證據(jù)時對其使用抗生素，以期預防胰源性感染的發(fā)生，而治療性應(yīng)用指對已經(jīng)發(fā)生感染的患者應(yīng)用抗生素治療。對于后者目前無明顯爭議，但對于預防性應(yīng)用爭議較多。

1．預防性應(yīng)用抗生素：SAP與非膽源性胰腺炎早期預防性應(yīng)用抗生素的療效一直存在爭議。既往認為胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，因此預防性使用抗生素能夠顯著改善SAP預后，降低病死率，減少胰腺和胰周感染發(fā)生率。預防性抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則，推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。近期發(fā)表的多篇納入隨機對照臨床試驗研究的薈萃分析均顯示，預防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低患者病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅能降低胰腺之外的感染發(fā)生率。對11項RCT研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，2000年以前的RCT研究分析顯示預防性應(yīng)用抗生素可顯著降低患者病死率，而2000年以后的分析則顯示預防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低患者病死率，這提示2000年以前的研究可能存在較嚴重的選擇偏倚。因此，目前在非膽源性胰腺炎(無論MAP或SAP)均不建議預防性使用抗生素。

2．治療性應(yīng)用抗生素：SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療的指征，以阻斷病原菌在局部及血行擴散，減少晚期并發(fā)癥發(fā)生。SAP繼發(fā)感染應(yīng)采用抗生素的“降階梯”治療策略，即初始治療選用的抗生素要廣譜、強效，隨后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，盡快調(diào)整抗生素以減少抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標性治療。對于SAP并發(fā)感染的初始經(jīng)驗治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌，推薦的經(jīng)驗性治療方案：(1)碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；(2)青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦；(3)第三代頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟+甲硝唑或頭孢他啶+甲硝唑；(4)喹諾酮+抗厭氧菌：環(huán)丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。療程建議1～2周，超過2周則極可能出現(xiàn)菌群失調(diào)和真菌感染。

SAP合并的真菌感染以腸源性條件致病菌為主，以念珠菌(假絲酵母菌)為多(依次為白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等)，其次為毛霉菌等。氟康唑為經(jīng)驗性抗真菌治療的首選藥物，其他還有伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等藥物。

六、益生菌應(yīng)用[33-36]

益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，維持腸道屏障功能，改善腸道微循環(huán)，減少腸源性毒素的產(chǎn)生和吸收，減少菌群易位，調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，但益生菌應(yīng)用于SAP患者尚存在一定的爭議。既往認為AP發(fā)病48 h內(nèi)補充腸道益生菌可降低SAP的病死率，但2004年有研究表明，益生菌治療SAP組菌血癥的發(fā)生率明顯高于對照組，并與病死率呈正相關(guān)。2008年來自荷蘭的研究報道，對于SAP患者預防性使用復合菌株的益生菌不但沒有降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生危險，相反會增加患者的病死率。作者推測應(yīng)用益生菌會增加SAP患者腸缺血事件發(fā)生率，其原因可能在于腸道給予的益生菌會增加腸道耗氧量，加重SAP時已經(jīng)存在的腸道血供不足，此外腸道菌量的高負荷可能加重腸道局部的炎性反應(yīng)，減少腸道微血管血流而引起缺血。近期有文獻報道預防性益生菌治療與SAP的多臟器功能衰竭無相關(guān)性。目前對于SAP使用益生菌的擔憂主要在以下方面：(1)益生菌有潛在的感染能力，易誘發(fā)心內(nèi)膜炎和膿毒血癥等；(2)益生菌攜帶的多種酶(如硝基還原酶、氨基脫羧酶和糖苷酶等)可產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，會對機體尤其是胃腸道產(chǎn)生不利影響；(3)益生菌的免疫效應(yīng)可能引起超敏反應(yīng)等免疫不良反應(yīng)；(4)益生菌的耐藥性。因此，對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚未達成共識。此外，益生菌的最佳應(yīng)用時間尚未明確，有研究提示益生菌的最佳應(yīng)用時間是SAP患者發(fā)病的27～72 h，但尚缺乏大樣本多中心臨床研究的證據(jù)。

七、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療[37-41]

《草案》推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的膽源性AP(膽道內(nèi)有結(jié)石)，如果符合重癥指標，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行ERCP鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)。ERCP下解除膽道梗阻或行EST雖然非常有效，但一旦造影劑進入胰管或插管時進入胰管則有加重胰腺炎的風險。因此何時是膽源性AP行ERCP的最佳時機一直是討論的焦點。目前認為膽源性SAP發(fā)病的48～72 h內(nèi)為行ERCP最佳時機，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。2008年的薈萃分析表明，對于膽源性SAP早期行ERCP能夠降低胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對SAP的病死率無直接影響，對膽源性MAP早期行ERCP與非手術(shù)治療相比較無明顯的優(yōu)勢。最新的薈萃分析表明，早期ERCP不能降低膽源性AP的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但是若伴有明顯的膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)，早期ERCP則有必要。

何時為膽源性AP患者行膽囊切除術(shù)的最佳時機，目前一致認為在胰腺炎恢復后應(yīng)該“盡早”行膽囊切除術(shù)。但外科醫(yī)師對“盡早”的理解不同，有學者認為在胰腺炎剛剛恢復時立即行膽囊切除術(shù)。由于胰腺炎導致的水腫使得膽囊難以剝離，由此增加手術(shù)本身的風險及并發(fā)癥的發(fā)生率，因此建議患者出院修養(yǎng)一段時間(通常1～3個月，依據(jù)患者AP的嚴重程度和胰周滲出情況)后再次入院行膽囊切除術(shù)。但是也有學者建議膽源性MAP適宜在行ERCP的基礎(chǔ)上，在本次住院期間行膽囊切除術(shù)，因為出院后的恢復期間有胰腺炎再發(fā)或發(fā)生急性膽管炎的風險。因此何時行膽囊切除術(shù)目前尚未達成共識。

八、AP局部并發(fā)癥的處理[1, 42]

1．急性胰周液體積聚(APFC)和急性壞死物積聚(ANC)的處理：目前認為，大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行吸收，一般不會被感染。在這個階段穿刺引流可繼發(fā)感染，因而要避免干預，僅在感染性APFC或ANC時才有穿刺引流的指征。

2．胰腺假性囊腫和包裹性壞死(WON)的處理：無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6 cm且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療。治療前要復查增強CT及MRCP，明確囊腫或WON與胰管的關(guān)系(是否相通)，通過內(nèi)鏡超聲(EUS)觀察囊腫或WON與胃壁的連接緊密程度。若與胰管相通，首選行ERCP置入胰管支架引流；與胰管不通，可行穿刺引流(B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流、EUS引導下經(jīng)胃及十二指腸穿刺置管引流)或外科手術(shù)引流。假性囊腫由于內(nèi)部液化程度好，穿刺引流效果好。WON如病程時間短，內(nèi)含大量的壞死組織，內(nèi)容物黏稠，則引流效果差；病程越長，液化程度越好，引流效果越好。與假性囊腫不同，WON包含胰腺壞死組織或壞死的脂肪，必須通過經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除。而假性囊腫即使感染也無非液體成分，大多數(shù)只需引流即可。

3．胰周膿腫或感染的處理：感染的假性囊腫或WON形成膿腫，目前首選穿刺引流，引流效果差則外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。穿刺引流的途徑首選經(jīng)皮穿刺引流，因為經(jīng)皮引流可在CT或B超引導下，穿刺路徑選擇機會多，置入的引流管直徑粗，有利于黏稠膿液的引流，并且可多部位、多腔隙同時引流，可外接負壓吸引器，亦可待竇道形成后更換為具有沖洗和吸引雙重作用的雙套管，進一步加強引流效果。相比之下，EUS下經(jīng)胃壁穿刺引流膿腫，僅靠置入支架無法達到引流效果，必須放置鼻膿腫引流管，以進行持續(xù)地沖洗和有效地引流。

在胰腺膿腫完全包裹液化的情況下，內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)展現(xiàn)了較為確切的療效，但是當胰腺膿腫含有較多感染性壞死組織而未完全液化時，置入鼻膿腫引流管和內(nèi)支架常不能充分引流膿液而影響治療效果。近年來國內(nèi)外報道的經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)是一種新型的微創(chuàng)介入技術(shù)。該技術(shù)在鄰近胰腺的胃壁造口，內(nèi)鏡直接進入腹腔內(nèi)將感染的胰腺壞死組織在直視下用網(wǎng)籃清除。這一內(nèi)鏡技術(shù)具有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的特點，效果不亞于外科手術(shù)。內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)一般在SAP發(fā)病4周后進行較為安全，此時感染性壞死組織與正常胰腺組織分界清楚、胰腺膿腫完全包裹，有利于內(nèi)鏡在膿腔內(nèi)操作，而不至于引起胰腺膿腫破裂、出血或腹腔感染播散。此項微創(chuàng)技術(shù)一般選擇發(fā)熱等全身感染癥狀明顯、經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳的胰腺膿腫患者，CT等影像學檢查顯示胰腺膿腫沒有完全液化，含有較多感染性壞死組織，膿腔邊界與胃或十二指腸毗鄰，且病變至少在4 cm以上者，如果膿腔>10 cm則更易于內(nèi)鏡操作。因此，目前胰腺膿腫的治療模式已經(jīng)傾向于“階梯式”模式：經(jīng)皮穿刺引流-內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流-內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(NOTES)-外科手術(shù)。

九、AP全身并發(fā)癥的處理[43-46]

1．SIRS：烏司他丁可通過阻斷促炎性介質(zhì)的釋放，減輕SIRS的癥狀，并阻止AP向重癥化發(fā)展；糖皮質(zhì)激素能抑制多種促炎性介質(zhì)，顯著降低IL-6、IL-8及TNF-α的合成；血液濾過能夠下調(diào)血液中多種促炎性介質(zhì)水平。盡管上述措施可能針對SIRS有理論上的作用，但療效尚待大規(guī)模臨床研究證實。

2．菌血癥或膿毒血癥：SAP患者度過SIRS期后，部分患者由于急性期過度消耗、機體抵抗力下降而進入感染期。感染期分為全身感染期(發(fā)病3周至1月左右)和局部感染期(發(fā)病2～3個月)，有的患者兩期出現(xiàn)重疊?；颊叨冗^SIRS期還繼續(xù)出現(xiàn)高熱，或SIRS期過長，病情不見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)高熱，即考慮是否已出現(xiàn)感染。此時要進行細菌、真菌培養(yǎng)，包括咽試子、痰、中段尿、糞便的培養(yǎng)。當患者體溫超過38.5℃或出現(xiàn)寒顫時，應(yīng)進行血培養(yǎng)。并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡使用至窄譜抗生素，要足量足療程使用。對于臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果予以調(diào)整。積極有效的抗生素使用往往能夠控制患者的全身感染，使患者不進入局部感染期。

3．腹腔間室綜合征(ACS)：SAP合并腹腔高壓時無需特殊處理，但合并ACS者應(yīng)采取積極的救治措施，因為ACS容易導致MOF。除合理的液體治療、抗炎藥物的使用外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。早期合理的液體復蘇治療可預防ACS的發(fā)生。ACS的治療策略目前仍存在爭議。微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)是ACS有效的治療方法，對于開腹減壓治療的腹腔內(nèi)壓閾值至今缺乏大規(guī)模的多中心隨機對照研究，尚待統(tǒng)一。有報道稱開腹減壓術(shù)比微創(chuàng)減壓更能夠降低SAP患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。

十、中醫(yī)中藥

單味中藥如生大黃，復方制劑如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。

十一、手術(shù)治療[47-63]

《草案》推薦壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術(shù)。對于重癥病例，在重癥監(jiān)護和強化非手術(shù)治療72 h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化是進行手術(shù)治療或腹腔灌洗的指征。目前認為，在AP早期階段，除因嚴重的腹腔間室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫或感染，在微創(chuàng)引流無效的情況下可考慮手術(shù)治療。國內(nèi)外報道的結(jié)果表明，采用內(nèi)科治療為主的綜合救治模式可以將SAP的救治成功率達到90%以上，并且這種治療模式的改變也得到了外科醫(yī)師的廣泛認同。在以患者的病死率降低、住院時間縮短、費用減少為一致的最終目標的前提下，多學科協(xié)作的救治模式將得到進一步推廣。

十二、其他措施

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會收縮奧狄括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。

[1] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut, 2013, 62: 102-111.

[2] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案). 中華消化雜志,2004, 24: 190-192.

[3] Dimagno MJ, Wamsteker EJ, Debenedet AT. Advances in managing acute pancreatitis. F1000 Med Rep, 2009, 1: 59.

[4] 王剛,孫備,姜洪池,等.重癥急性胰腺炎早期液體復蘇方案初探.中華胰腺病雜志, 2009, 9: 1-4.

[5] Warndorf MG, Kurtzman JT, Barrel MJ, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705-709.

[6] Fisher JM, Gardner TB. The "Golden Hours" of management in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146-1150.

[7] Du XJ, Hu WM, Xia Q, et al. Hydroxyethyl starch resuscitation reduces the risk of intra-abdominal hypertension in severe acute pancreatitis. Pancreas, 2011, 40: 1220-1225.

[8] Trikudanathan G, Navaneethan U, Vege SS. Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas, 2012, 41: 827-834.

[9] Huber W, Umgelter A, Reindl W, et al. Volume assessment in patients with necrotizing pancreatitis: a comparison of intrathoracic blood volume index, central venous pressure, and hematocrit, and their correlation to cardiac index and extravascular lung water index. Crit Care Med, 2008, 36: 2348-2354.

[10] Marik PE, Meduri GU, Rocco PR, et al. Glucocorticoid treatment in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Clin, 2011, 27: 589-607.

[11] Umberto Meduri G, Bell W, Sinclair S, et al. Pathophysiology of acute respiratory distress syndrome. Glucocorticoid receptor-mediated regulation of inflammation and response to prolonged glucocorticoid treatment. Presse Med, 2011, 40: e543-e560.

[12] 黎介壽. 連續(xù)性血液凈化——治療重癥急性胰腺炎的一項有效措施. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2004, 13: 452-453.

[13] He C, Zhang L, Shi W, et al. Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 2013, 47: 62-68.

[14] 吳灝, 孫婧, 蘇紅,等. 連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷患者的臨床分析. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2011, 17: 84-87.

[15] Yang F, Wu H, Li Y, et al. Prevention of severe acute pancreatitis with octreotide in obese patients: a prospective multi-center randomized controlled trial. Pancreas, 2012, 41: 1206-1212.

[16] Li J, Wang R, Tang C. Somatostatin and octreotide on the treatment of acute pancreatitis-basic and clinical studies for three decades. Curr Pharm Des, 2011, 17: 1594-1601.

[17] Li ZS, Pan X, Zhang WJ, et al. Effect of octreotide administration in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: A multicenter, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Gastroenterol, 2007, 102: 46-51.

[18] Zhang Y, Chen QB, Gao ZY, et al. Meta-analysis: octreotide prevents post-ERCP pancreatitis, but only at sufficient doses. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 29: 1155-1164.

[19] Thomopoulos KC, Pagoni NA, Vagenas KA, et al. Twenty-four hour prophylaxis with increased dosage of octreotide reduces the incidence of post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc, 2006, 64: 726-731.

[20] 李維勤. 重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療. 中國實用外科雜志, 2012, 32: 533-535.

[21] Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36: 284-291.

[22] Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther, 2008, 28: 704-712.

[23] Al Samaraee A, McCallum IJ, Coyne PE, et al. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: a systematic review of the evidence. Surgeon, 2010, 8: 105-110.

[24] Spanier BW, Bruno MJ, Mathus-Vliegen EM. Enteral nutrition and acute pancreatitis: a review. Gastroenterol Res Pract, 2011,doi:pii: 857949.

[25] Singh N, Sharma B, Sharma M, et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial. Pancreas, 2012, 41: 153-159.

[26] Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP, 2008, 9: 440-448.

[27] 郭子皓, 郝建宇. 重癥急性胰腺炎中抗生素的合理應(yīng)用. 中華消化雜志, 2012, 32: 585-587.

[28] Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261-270.

[29] Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941.

[30] Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, et al. Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg, 2009, 197: 806-813.

[31] Bai Y, Gao J, Zou DW, et al. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104-110.

[32] Su MS, Lin MH, Zhao QH, et al. Clinical study of distribution and drug resistance of pathogens in patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J(Engl), 2012, 125: 1772-1776.

[33] 解冰, 湛先保, 李兆申. 預防性應(yīng)用益生菌對對重癥急性胰腺炎療效的研究現(xiàn)狀. 中華消化雜志, 2010, 30: 354-356.

[34] van Baal MC, Kohout P, Besselink MG, et al. Probiotic treatment with Probioflora in patients with predicted severe acute pancreatitis without organ failure. Pancreatology, 2012, 12: 458-462.

[35] Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2008, 371: 651-659.

[36] Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, et al. Lactobacillus bacteremia, clinical significance, and patient outcome, with special focus on probiotic L. rhamnosus GG. Clin Infect Dis, 2004, 38: 62-69.

[37] Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 15:CD009779.

[38] Ayub K, Slavin J, Imada R. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2010,18: CD003630.

[39] Moretti A, Papi C, Aratari A, et al. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Liver Dis, 2008, 40: 379-385.

[40] Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg, 2008, 247: 250-257.

[41] van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review. Ann Surg, 2012, 255: 860-866.

[42] 汪鵬,李兆申.胰腺壞死組織及膿腫的內(nèi)鏡治療.中華胰腺病雜志,2011,11:225-226.

[43] 陳平,袁耀宗.急性胰腺炎非特異性炎性反應(yīng)的調(diào)控.中華消化雜志,2012,32: 582-585.

[44] Deng ZG, Zhou JY, Yin ZY, et al. Continuous regional arterial infusion and laparotomic decompression for severe acute pancreatitis with abdominal compartment syndrome. World J Gastroenterol, 2011, 17: 4911-4916.

[45] Dambrauskas Z,Parseliūnas A,Maleckas A,et al. Interventional and surgical management of abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis.Medicina (Kaunas),2010,46:249-255．

[46] Radenkovic DV, Bajec D, Ivancevic N, et al. Decompressive laparotomy with temporary abdominal closure versus percutaneous puncture with placement of abdominal catheter in patients with abdominal compartment syndrome during acute pancreatitis: background and design of multicenter, randomised, controlled study. BMC Surg, 2010, 10: 22.

[47] 劉續(xù)寶, 譚春路. 外科手術(shù)在重癥急性胰腺炎綜合治療中的地位. 中華消化雜志, 2012, 32: 590-592.

[48] 李維勤, 童智慧. 微創(chuàng)治療是重癥急性胰腺炎治療的又一次革命. 中華消化雜志, 2012, 32: 587-589.

[49] Babu RY, Gupta R, Kang M, et al. Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach. Ann Surg, 2012 Sep 10.[Epub ahead of print]

[50] Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas, 2012, 41: 1176-1194.

[51] Maraví Poma E, Laplaza Santos C, Gorraiz López B, et al. Clinical pathways in acute pancreatitis: recommendations for early multidisciplinary management. Scientific Committee of the SEMICYUC.Working Group on Intectious Diseases(GTEI-SEMICYUC). Med Intensiva, 2012, 36: 351-357.

[52] Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J Gastroenterol, 2007, 13: 5043-5051.

[53] Sakorafas GH, Lappas C, Mastoraki A, et al. Current trends in the management of infected necrotizing pancreatitis. Infect Disord Drug Targets, 2010, 10: 9-14.

[54] 李兆申. 開創(chuàng)胰腺疾病診治多學科協(xié)作的新模式. 中華內(nèi)科雜志, 2002, 41: 145-146.

[55] 李兆申, 汪鵬. 急性胰腺炎的治療. 中國實用內(nèi)科雜志, 2010, 30: 1158-1159.

[56] 曾彥博, 湛先保, 李兆申. 重癥急性胰腺炎治療的有關(guān)爭議. 國際消化病雜志, 2012, 32: 156-158.

[57] 郭曉榕, 李兆申. 我國重癥急性胰腺炎臨床救治現(xiàn)狀與思考. 胃腸病學, 2011,16: 257-260.

[58] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 重癥急性胰腺炎診治指南. 中華外科雜志, 2007, 45: 727-729.

[59] 雷若慶, 王慶剛, 張中文，等. 重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南解讀. 中華實用外科雜志, 2012, 32: 523-524.

[60] 杜奕奇, 湛先保, 謝沛，等. 以內(nèi)科綜合治療為特色的重癥急性胰腺炎1064例次臨床總結(jié). 中華胰腺病雜志, 2012, 12: 363-367.

[61] 董元航, 謝沛, 杜奕奇. 暴發(fā)性胰腺炎合并急性肺栓塞兩例臨床分析. 中華胰腺病雜志, 2012, 12: 270-272.

[62] 李維勤, 童智慧, 全竹富,等. 1033例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗總結(jié). 中華外科雜志, 2009, 47: 1472-1474.

[63] 孫備，周昊昕, 李軍,等. 重癥急性胰腺炎外科綜合治療的經(jīng)驗總結(jié). 中華外科雜志, 2010, 48: 1383-1386.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.018

200433，上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email：zhsli@81890.net

2013-01-09)