肱骨干骨折的手術治療

尹鵬 唐佩福

通訊作者：唐佩福，Email:pftang301@126.com

肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占全身所有骨折的1%～3%[1-2]。流行病學研究顯示，成人肱骨干骨折的發(fā)生率為平均每年14.5/10萬人，且從50歲以后開始增加，在90歲時發(fā)生率達到平均每年60/10萬人[1]。肱骨干骨折在老年人中多以摔倒所致，在年輕人中多為高能量創(chuàng)傷或穿透傷[1]。

肱骨干骨折的治療方法包括保守治療和手術治療兩種，保守治療的效果滿意，愈合率高達90%以上[3-5]，其缺點在于固定時間較長，導致生活質量較差，肩肘關節(jié)容易僵硬，甚至可能出現(xiàn)畸形愈合影響功能。有文獻報道，對AO分型中A1、A2型肱骨干骨折采用保守治療，骨不連的發(fā)生率較高[6]。手術治療在很大程度上能夠避免上述問題的發(fā)生，因此，手術治療的適應證有逐漸擴大的趨勢。近年來，隨著內固定器械的發(fā)展和手術技術的進步，手術治療的理念得到顯著改進，即從原來的解剖復位、堅強固定的原則轉變?yōu)楝F(xiàn)在的注重保護骨折局部血運、微創(chuàng)的固定原則，手術治療效果也得到很大程度的提高。

目前，肱骨干骨折的治療存在如下爭議。(1)肱骨干骨折存在手術相對適應證時，應選保守治療還是手術治療？最新的關于對比兩者治療效果的系統(tǒng)評價顯示[7]：由于缺乏高質量多中心隨機對照試驗，現(xiàn)有循證證據尚無法得出明確結論。(2)在肱骨干骨折的手術治療方面，鋼板和髓內釘是主流的手術固定技術，但是哪一種技術更具優(yōu)勢仍然不確定。大多數(shù)學者認為鋼板技術是肱骨干骨折手術治療的金標準。最新的meta分析[8]指出，鋼板與髓內釘相比，手術效果差異無統(tǒng)計學意義。鋼板技術可能在減少肩部并發(fā)癥上更有優(yōu)勢，但此結果仍需高質量隨機對照試驗來驗證。最近的回顧性隊列研究[9]顯示，鋼板組與髓內釘組相比，再手術率和術后一年的病死率差異無統(tǒng)計學意義，髓內釘組平均手術時間更短。

一、相關解剖和臨床意義

肱骨干近端起自胸大肌的附著處，遠端到肱骨髁上嵴。近端為圓柱體，中間段為圓錐體，遠端1/3則漸變?yōu)榍昂蟊馄叫巍ｋ殴歉杀旧碛凶銐虻膹姸鹊挚古まD和彎曲的力量。在肱骨干上有兩個重要的骨性標志，分別為位于前外側肱骨干中部的三角肌粗隆和肱骨干后面由內上斜向外下的橈神經溝。尸體研究證實，橈神經沿橈神經溝走行至肱骨外側距離外上髁近端的距離為14 cm[10]，走行于肱骨后面的橈神經長度為6.5 cm，橈神經穿過外側肌間隔進入前骨筋膜鞘的位置距離外上髁近端的距離為10 cm[6]。由于橈神經在肱骨上的解剖位置特殊，當肱骨干發(fā)生骨折時，極有可能損傷到橈神經，尤其是在穿越外側肌間隔處，此處橈神經位置比較固定，因此在骨折移位時更容易受傷。

肱骨干附著肌肉較多，總體分為伸肌和屈肌兩個肌群。根據骨折位置不同，可以判斷骨折端移位的方向。如果骨折位于肩袖和胸大肌之間，則肱骨頭外展外旋；如果骨折位于胸大肌與三角肌止點之間，則骨折近端內收，遠端外側移位；如果骨折位于三角肌止點的遠端，則骨折近端外展；如果骨折位于肱橈肌和伸肌起點的近側，則骨折遠端外旋。

二、主要分型方法

肱骨干骨折目前常用的分型方法為AO分型，基本原則是每一骨折先分做A、B、C三類(A為簡單、B為楔形、C為復雜)，然后將每一類分為1、2、3三組(A1-A3分別為簡單螺旋、簡單斜行、簡單橫行，B1-B3分別為螺旋楔形、彎曲楔形、粉碎楔形，C1-C3分別為復雜螺旋、復雜多段、復雜無規(guī)律)，每一組又再分為3個亞組(A11-A33和B11-B33的亞組分型比較簡單，亞組中1-3分別代表近端、中段、遠端；C11-C33的亞組分型比較復雜，本文不予以贅述)，一共有3類，9組，27個亞組。這種分類方法基于骨折的嚴重程度從A到C逐漸增加，有利于治療方案的制定、預后的評估以及進行相關臨床研究。

三、治療

肱骨干骨折的治療分為保守治療和手術治療兩種。保守治療的優(yōu)勢在于可以避免手術帶來的創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于高齡、骨質疏松、全身狀況差的患者。文獻報道[6],大部分肱骨干骨折可以通過保守治療治愈，但保守治療的缺點在于固定時間較長，肩肘關節(jié)容易僵硬，可能出現(xiàn)畸形愈合影響功能，其主要用于新鮮閉合性不合并血管神經損傷的肱骨干骨折。手術治療的優(yōu)勢在于可以為骨折斷端提供更好的復位及力學環(huán)境，縮短了固定的時間，允許患者早期進行功能鍛煉，有效地減少了肩肘關節(jié)僵硬的發(fā)生，從而提高了患者的生活質量。與此同時，手術治療時由于手術操作不當及對骨折斷端生物學環(huán)境的破壞，會引起橈神經損傷及骨不連的發(fā)生，其適應證包括開放性骨折，伴有神經血管損傷的骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷，浮肘，病理性骨折以及閉合復位失敗的骨折[6]。

(一)保守治療

大部分肱骨干骨折保守治療的效果較好，它可耐受中度成角畸形(向前成角<20°、內翻或外翻成角<30°)、旋轉畸形(<30°)或者短縮畸形(<3 cm)。肱骨干骨折保守治療的方法很多，主要包括懸垂石膏、功能支具、夾板及Velpeau位貼胸制動等。

Sarmiento功能支具是目前肱骨干骨折保守治療的主要治療方法，已經逐漸成為肱骨干骨折保守治療的金標準[11]。其工作原理基于支具的夾板作用、肌肉的主動收縮以及重力的牽引效應。在發(fā)生骨折最初的7～10 d使用接合夾板或懸垂石膏，待疼痛得以緩解，繼而換用功能支具。佩戴功能支具的同時要立刻進行肘關節(jié)和腕關節(jié)的鐘擺式功能鍛煉，避免肩關節(jié)的主動外展，功能支具要佩戴至疼痛消失并且在影像學上具有骨愈合的證據。在一項目前為止報道病例數(shù)最多的研究中，Sarmiento等[5]報道了采用功能支具治療922例閉合和開放肱骨干骨折患者，其中620例(67%)患者獲得了隨訪，在這些隨訪患者中，458例(98%)閉合性骨折和146例(94%)開放性骨折獲得了愈合。愈后輕度畸形普遍存在，70%的患者在矢狀位出現(xiàn)≤5°的畸形，75%～80%的患者出現(xiàn)了內翻或外翻<10°的畸形，這些畸形角度在臨床上是可接受的。僅有2%的患者肩部明顯受限，與健側相比丟失角度>25°。此研究還發(fā)現(xiàn)，肱骨干骨折的部位(遠端、中部、近端)并不影響功能支具固定的愈后效果。隨后，Koch等[3]和Rutgers等[12]相繼使用功能支具治療肱骨干骨折，并且取得了良好的效果。在最近的一項研究中，Kapil Mani等[13]使用功能支具治療108例肱骨干骨折患者，105例(97.2%)完成了愈合，愈后普遍伴有輕度畸形，但都在可耐受范圍之內，僅有6例無角度畸形，肘關節(jié)活動度接近正常，肩關節(jié)活動度輕度受限。

盡管大部分肱骨干骨折可以通過保守治療治愈，并且取得較好的效果，但也有研究發(fā)現(xiàn)，愈后整體功能較健側肢體有所降低，并有大量患者出現(xiàn)活動受限[4]。

(二)手術治療

1.手術方法的適應證:肱骨干骨折的手術治療，包括外固定支架治療，鋼板固定治療和髓內釘固定治療。(1)外固定支架治療:外固定支架治療在肱骨干骨折中很少使用，因為上臂的軟組織豐厚，插入的固定針較深，容易引起針道感染和固定針的斷裂，當骨折為開放性、感染性，伴有嚴重軟組織損傷及全身狀況差時，外固定架可以作為臨時性治療。(2)鋼板固定治療:大多數(shù)學者認為，無論從生物力學還是臨床療效及術后功能和并發(fā)癥來說，鋼板固定技術是肱骨干骨折手術治療的金標準[11]。鋼板固定技術適用于各種類型的肱骨干骨折。鋼板包括鎖定鋼板和非鎖定鋼板，有研究表明鎖定鋼板較非鎖定鋼板具有生物力學優(yōu)勢[14]，鎖定鋼板在肱骨干骨折的治療中更利于骨折愈合，尤其對于骨質疏松患者，骨不連患者及B型或C型的患者，而且鎖定鋼板具有更低的內固定斷裂率和松動率。而對于A型骨折的患者，采用鎖定鋼板還是非鎖定鋼板，目前仍然存在著較大的爭議?？傮w來說，鋼板固定治療肱骨干骨折的愈合率為92%～96%，骨愈合的平均時間為12周，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～25%[11]。過去認為，穩(wěn)定骨折斷端，在骨折遠、近端至少需要4枚雙皮質螺釘固定8個骨皮質，現(xiàn)在越來越多的研究發(fā)現(xiàn)鋼板起作用的長度可能比固定的皮質數(shù)更重要，增加的螺釘間距離提供了一些優(yōu)勢[6]。最近研究發(fā)現(xiàn),用雙鋼板固定肱骨干遠端1/3骨折有助于術后早期主動運動，同時并沒有顯著并發(fā)癥的發(fā)生[15]。微創(chuàng)鋼板接骨術(minimal invasive plate osteosynthesis, MIPO)適用于各種類型肱骨干骨折的患者，尤其適用于C型骨折患者。該技術采用經皮微創(chuàng)鎖定鋼板進行固定，其重要解剖學基礎為肱骨前側扁平，鋼板容易貼附。與傳統(tǒng)鋼板固定相比，有效避免了組織的廣泛切開及骨膜分離，減少了骨折斷端血供的破壞，降低了骨折不愈合的幾率。在一項關于采用MIPO技術治療肱骨干骨折的研究中[16]，所有32例患者均完成了骨愈合(其中有2例患者在12周時因骨痂形成不良在骨折部位注射了自體骨髓血)，術后肩關節(jié)功能的優(yōu)良率達到100%，肘關節(jié)的優(yōu)良率達到96.8%。在另一項研究中[17]，Shin等采用MIPO技術治療了21例患者，20例患者完成骨愈合，愈合率為95.34%，術后肩關節(jié)優(yōu)良率為100%，肘關節(jié)的Mayo評分高達97.5分(Mayo評分90～100分為優(yōu))。這兩項研究包含了肱骨干骨折的各種類型，既有簡單骨折又有復雜骨折，因此，我們可以看出MIPO技術可以在肱骨干各型骨折的治療中取得滿意的療效，但MIPO技術的要求較高，學習曲線較長，而且術中接受的輻射量較大。(3)髓內釘固定治療:髓內釘固定技術是肱骨干骨折主流的手術固定技術之一，該技術可以避免對骨折斷端生物環(huán)境的干擾，有利于骨折的愈合。髓內釘是一種負荷分擔植入物，可以減少應力遮擋作用的發(fā)生。髓內釘固定技術適用于各型肱骨干骨折的患者，尤其是病理性骨折、節(jié)段性骨折、骨量減少骨折的固定。對于伴有神經損傷的骨折及Gustilo-Anderson分級Ⅲ級的開放性骨折，髓內釘技術是禁忌證。髓內釘固定技術包括順行髓內釘技術和逆行髓內釘技術兩種：順行髓內釘技術主要適用于肱骨干近端1/3骨折和肱骨干中段骨折的患者；逆行髓內釘技術主要適用于肱骨干遠端1/3骨折和肱骨干中段骨折的患者。

2.手術入路及手術技術要點:肱骨干骨折時選擇何種手術入路，主要由肱骨干骨折的部位及選擇何種固定方式決定的。總體來講，分為以下幾種：(1)肱骨前外側入路:適用于肱骨干近端1/3及肱骨干中段的骨折，選用鋼板進行固定。肱骨前外側入路起自喙突，后經三角肌胸大肌間溝至三角肌止點處，向外銳性分離三角肌止點顯露肱骨近端。如果用于肱骨中段骨折時，需沿著肱二頭肌外緣切向遠端，顯露肱肌，在肱肌中線的外側縱行劈開肱肌直達肱骨表面，顯露肱骨中段。技術要點：在沿三角肌胸大肌間溝進入時，向內牽開肱二頭肌肌腹，向外牽開三角肌及頭靜脈，避免損傷近端的頭靜脈及橫行的旋肱前動脈；肱肌外側1/3受橈神經支配，內側2/3受肌皮神經支配，在手術操作中要輕柔，避免損傷這兩條神經；縱行劈開肱肌可以最小損傷肱肌的運動功能；屈曲肘關節(jié)，銳性剝離三角肌止點和肱肌內側止點，允許骨折復位并在肱骨前外側放置鋼板。(2)肱骨外側入路:適用于肱骨干中遠1/3骨折，選擇鋼板進行固定。肱骨外側入路起自肱骨外上髁止于三角肌粗隆，沿肱肌和肱橈肌肌間隔及肱肌和肱三頭肌肌間隔分離，暴露肱骨干中遠1/3段。技術要點：在肘平面肱橈肌和肱肌間隙內，用手探查橈神經，并用橡皮條牽開保護；在近端向上分離的過程應該在骨膜下進行，否則可能危及螺旋形繞肱骨走形的橈神經。(3)肱骨后側入路:適用于肱骨干遠端1/3骨折，選擇鋼板進行固定。肱骨后側入路起自鷹嘴，沿著鷹嘴與肩峰后外側角兩者的連線，根據骨折部位選取切口長度。在近端沿肱三頭肌長頭及外側頭之間分離，顯露并保護深面的橈神經和肱深動脈；在遠端銳性縱行劈開肱三頭肌肌腱，向兩側牽開肌肉組織，顯露肱骨遠端骨折斷端。技術要點：在肱三頭肌內側頭的近端找到橈神經，游離橡皮條牽開保護。(4)順行髓內釘入路:主要適用于肱骨干近端1/3及肱骨干中段的骨折。順行髓內釘采用三角肌入路，緊貼肩峰前外側緣劈開三角肌，切斷部分喙肩韌帶，顯露肱骨髓內釘進針點，理想的髓內釘入針點位于大結節(jié)的內側，結節(jié)間溝的外側，正位透視確認進針點的位置，在插入時側位透視確認進針方向是否位于髓腔。技術要點：適當將導針前端折彎，可以使導針更容易通過骨折端；如果復位有困難，可以在骨折端外側切一小口，用Kocher′s鉗輔助復位；髓內釘末端位于肱骨遠端16 mm以上，否則有可能損傷遠端骨皮質；擴髓結束后沿導針徒手插入髓內釘，嚴禁錘擊打入，否則有入針點及其他部位再骨折的危險；肱骨髓內釘插入的深度以沒入大結節(jié)皮質為佳，可避免髓內釘撞擊肩峰、影響肩關節(jié)功能；遠端鎖釘鎖定的位置以通過肱二頭肌肌腹為佳，偏內有損傷肱動脈風險，偏外有損傷橈神經風險。逆行髓內釘入路：適用于肱骨干遠端1/3及肱骨干中段的骨折。逆行髓內釘入路是在肱骨遠端后方、鷹嘴上方8 cm處做一切口，劈開肱三頭肌顯露肱骨遠端后方的三角區(qū)，進針點位于三角區(qū)的中心。技術要點：進針點開孔必須要30°傾斜且足夠大；擴髓鉆頭的傾斜角要逐漸減少，直到擴髓鉆頭的軸線與髓腔平行。(5)肱骨MIPO技術入路:主要適用于肱骨干C型骨折，采用鎖定鋼板進行固定。經皮微創(chuàng)內固定術通過切開近側窗、切開遠側窗及打通隧道三步進行。近側窗自肩峰下做一切口，沿三角肌、胸大肌間溝分離，部分切斷胸大肌止點，便于鋼板植入；遠側窗在上臂遠端1/3沿肱二頭肌外側緣做一切口，沿肱二頭肌和肱肌的間隙分離，并向內牽開肱二頭肌，縱行劈開肱肌，可以在肱肌深面同肱骨之間行骨膜外分離；用鈍頭的剝離子，從遠側窗插入，嚴格貼緊肱骨前面進行分離，向上在肱肌上緣穿出，同近側窗匯合，如果需要，可以通過近側窗插入剝離子，并實現(xiàn)兩個操作窗的匯合。技術要點：對于經皮微創(chuàng)技術，鋼板在近側和遠側窗里的鎖定孔，可以直接鎖定，剩余需要鎖定的釘孔，可以用同樣長度的鋼板比照著，經皮小切口置入鎖定套筒鉆孔并鎖定。選擇鋼板的長度應該3倍于粉碎性骨折的范圍。(6)肱肌下入路[18]:適用于肱骨干遠端1/3和肱骨干中段的骨折，采用鋼板進行固定。肱肌下入路的切口位于肱二頭肌外側肌間溝下1 cm，切口方向平行于外側肌間溝，從近端開始沿著外側肌間溝鈍性分離肱二頭肌和肱肌，最終用骨膜下拉鉤將肱肌固定在后外側，從而暴露肱骨的前外側和前內側。整個肌肉分離過程中，無需分離橈神經和肌皮神經，因為他們受肱肌的保護。技術要點：肘關節(jié)的屈曲，可以使肱二頭肌向水平方向移動，有利于確認切口位置；皮膚切口時注意避免損傷頭靜脈。

(三)常見并發(fā)癥及處理方法

肱骨干骨折的常見并發(fā)癥是橈神經麻痹和骨不連。橈神經麻痹在肱骨干骨折的發(fā)病率約為11.8%，肱骨干遠端1/3骨折比近端1/3骨折更易發(fā)生橈神經麻痹，分別為23.6%和1.8%[19]。橈神經麻痹大部分發(fā)生在骨折當時，由于神經牽拉傷和挫傷所致，少部分由于醫(yī)源性損傷引起，90%橈神經麻痹在受傷后4個月可以自發(fā)恢復[11]。目前針對橈神經麻痹的治療方法主要為早期觀察并不采取其他措施，觀察的最長時間為6個月，如果在2～3個月沒有任何功能恢復，應該給予肌電圖檢查。有研究表明在橈神經受傷后6周，肌電圖可見到纖顫電位、正相尖波和單相動作電位，在受傷后12周，肌電圖可見多相動作電位。移動叩擊征有助于判斷橈神經損傷恢復情況。在一些特殊的臨床情況下，需要探查橈神經，包括開放性骨折，高能量槍傷或穿透傷，伴有血管損傷的骨折，閉合復位神經受損以及肱骨遠端1/3骨折。手術方法包括神經修復，神經移植以及肌腱轉位，但是效果都不是很理想。肱骨干骨折的骨不連發(fā)生率相對較低，在保守治療中為2%～6%[5],手術治療中為7%[7]。主要由于骨折斷端固定不穩(wěn)及骨折斷端血供不足引起。對于骨折斷端不穩(wěn)定引起的骨不連可以通過增強骨折斷端的穩(wěn)定性來進行治療，如增加鋼板或螺釘固定。骨折斷端血供不足，可以通過保守和手術兩種方法進行治療。保守治療主要包括低強度超聲波，手術治療主要包括自體骨移植、注射骨髓血以及Ilizarov技術。

(四)術后康復方案及常用的評分方法

術后康復方案的制定對于肱骨干骨折患者功能的恢復十分關鍵。鋼板固定后可以在輔助下立刻進行肩、肘關節(jié)活動度被動鍛煉，逐漸增加，直到傷口愈合，隨后開始主動鍛煉，當影像學上顯示骨折端有橋接骨痂時，可開始進行抗阻力鍛煉。髓內釘固定后，應立即開始肩、肘關節(jié)鍛煉，同時應注意避免抗阻力旋轉運動。待X線上出現(xiàn)骨痂橋接骨折端時才可以開始抗阻力旋轉鍛煉。肱骨干骨折的術后隨訪主要是對肩關節(jié)和肘關節(jié)的功能情況進行評價。常用的評分方法包括以臨床醫(yī)師檢查為主的評分系統(tǒng)和以對患者問卷調查為主的評分系統(tǒng)。在肩關節(jié)術后功能情況的評分系統(tǒng)中，以臨床醫(yī)師檢查為主評分系統(tǒng)有Constant肩部評分和加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩部評定量表，Constant肩部評分更加常用；以對患者問卷調查為主評分系統(tǒng)主要有Oxford肩部評分、 美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會評分標準( American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form，ASES)肩部評分、臂、肩及手殘疾程度評分(Disabilities of arms, shoulder﹠hand，DASH)評分及快速DASH評分。在肘關節(jié)術后功能情況的評分系統(tǒng)中，以臨床醫(yī)師檢查為主的評分系統(tǒng)主要有MAYO肘部評分；對患者問卷調查為主的評分系統(tǒng)主要有Oxford肘部評分、DASH評分及快速DASH評分。

四、結論

肱骨干骨折約占全身骨折的1%～3%，在老年人中多以摔倒所致，在年輕人中多為高能量創(chuàng)傷或穿透傷。由于肱骨干具有較強的耐畸形能力，故大部分肱骨干骨折可以通過非手術治療治愈，并且愈后功能效果較好。手術治療肱骨干骨折的適應證包括開放性骨折，伴有神經血管損傷的骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷，浮肘，病理性骨折以及閉合復位失敗的骨折。近些年，隨著手術技術的進步以及患者對愈后功能的要求增加，手術的適應證有逐漸擴大的趨勢。手術治療方法有外固定支架治療，鋼板固定治療及髓內釘固定治療，其中鋼板和髓內釘是主流的手術固定技術。關于肱骨干骨折的治療方面，主要存在以下兩點爭議：首先，當肱骨干骨折存在手術相對適應證時，是選用保守治療還是手術治療的問題上，目前的循證醫(yī)學證據并沒有給出明確的答案。我們的經驗是，老年人盡量選擇保守治療，因為手術的創(chuàng)傷對老年的傷害往往大于手術本身取得的效果；年輕人盡量選擇手術治療，因為年輕人對愈后功能的要求遠遠高于老年人，且手術可以提高愈后的生活質量。當然，我們在向患者告知兩種治療方法的利弊后，治療方式的選擇要根據具體個案情況綜合選擇。其次，在手術治療中鋼板和髓內釘?shù)倪x擇問題上，目前仍存在爭議。我們的經驗是，早期鋼板固定技術的效果要優(yōu)于髓內釘技術，隨著髓內釘設計的不斷改進與提高，現(xiàn)在兩者的術后效果已非常接近，固定方式的選擇主要根據術者的偏好、經驗以及患者的要求等決定。這些爭議需要我們進行更多的基礎及臨床研究來解決，尤其是需要嚴格設計的大樣本量多中心的隨機對照試驗。

參 考 文 獻

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