重視肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定同時(shí)伴隨的骨性損傷

姜春巖 朱以明

通訊作者：姜春巖,Email:chunyanj@hotmail.com

肩關(guān)節(jié)前脫位是臨床上最多見的一類關(guān)節(jié)脫位,文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率各不相同，普通人群中每年約為8.2～23.9/100 000人[1-3]，而在特定人群如軍人中每年可高達(dá)2.8%[4]。前脫位一旦發(fā)生，很容易反復(fù)發(fā)作。研究顯示，患者在20歲以前出現(xiàn)初次脫位，則其復(fù)發(fā)率超過(guò)90%。如20～40歲之間出現(xiàn)初次脫位，則復(fù)發(fā)率亦高達(dá)74%[5]。由此可見，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位好發(fā)于年輕人群，這正是人們活動(dòng)水平最高的年齡階段，因此會(huì)對(duì)患者的生活造成很大影響；對(duì)于特定人群如運(yùn)動(dòng)員或軍人來(lái)說(shuō)，這種影響更是十分顯著?；颊呷绮患皶r(shí)治療，往往出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)脫位導(dǎo)致嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織、軟骨及骨性結(jié)構(gòu)損傷，從而出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位后關(guān)節(jié)炎，使患者長(zhǎng)期忍受肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等癥狀[6]。故治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，是臨床上重要的課題。

從目前的研究來(lái)看，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)是：前盂唇撕脫(Bankart損傷)和前關(guān)節(jié)囊損傷[7-12]。但隨著脫位次數(shù)的增多，除上述軟組織損傷以外患者往往還可能合并肩盂或肱骨頭的明顯的骨性損傷。

對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，手術(shù)是最有效的治療方式。各種術(shù)式中，目前在世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的是關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)[7，13]。該手術(shù)可修復(fù)導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)的軟組織損傷，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷很小且可有效重建肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但該手術(shù)最大的問題是，如患者除軟組織損傷外還伴有明顯骨性損傷，則術(shù)后復(fù)發(fā)脫位率很高。因此，相關(guān)骨性損傷的診斷和處理對(duì)于盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療具有重要意義[14]。

一、骨缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定治療的影響

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位通常伴有的骨性損傷主要包括兩方面:(1)肩盂前緣的骨性損傷；(2)肱骨頭的骨性損傷(Hill-Sachs損傷)。

肩盂的骨性損傷又可分為骨性Bankart損傷，肩盂前緣的骨缺損兩種類型。骨性Bankart損傷是指與肩關(guān)節(jié)脫位相伴隨的肩盂前緣撕脫骨折[15]。這種損傷在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者中十分常見，通常由于脫位時(shí)肱骨頭對(duì)肩盂前緣的撞擊導(dǎo)致[16]。Rowe等首先報(bào)道了在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者中合并的肩盂前緣骨折。在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者中骨性Bankart損傷的發(fā)生率在5.4%～73%[17-23]。

從目前的臨床研究來(lái)看，肩盂前緣骨折并不會(huì)明顯增加手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率，但肩盂前緣的骨缺損則會(huì)明顯影響手術(shù)的效果。Mologne等報(bào)道了21例存在明顯肩盂骨性損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者采用關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘固定修復(fù)治療的術(shù)后療效，整體的復(fù)發(fā)率高達(dá)14.3%。但所有術(shù)后失效的患者均為肩盂前緣骨缺損的病例，沒有存在肩盂前緣骨折塊的病例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位。作者認(rèn)為，造成這種現(xiàn)象的原因是手術(shù)對(duì)肩盂前緣折塊的復(fù)位固定使其能夠與肩盂主骨愈合，從而可有效恢復(fù)肩盂的骨性結(jié)構(gòu)[24]。Boileau等分析了91例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的療效，希望找到導(dǎo)致手術(shù)后脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。他們發(fā)現(xiàn)，存在肩盂前緣折塊并不會(huì)明顯增加患者術(shù)后脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但明顯的肩盂前緣骨缺損(>25%)，則與術(shù)后脫位復(fù)發(fā)關(guān)系密切[25]。

另一方面，隨著研究的深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，肱骨頭的骨性缺損同樣會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療產(chǎn)生明顯影響。2000年Burkhart等報(bào)道，在針對(duì)1例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后脫位再次復(fù)發(fā)的患者的二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，雖然前方結(jié)構(gòu)仍保持完整，但由于肱骨頭的骨性損傷十分巨大，因而在術(shù)中肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)，肩盂前緣仍會(huì)卡入肱骨頭缺損內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位，因此他認(rèn)為如果肱骨頭后方骨性缺損十分巨大的話，即使前方結(jié)構(gòu)完整，患者肩關(guān)節(jié)仍會(huì)出現(xiàn)脫位[26]。此后，他又發(fā)表了被廣泛引用的有關(guān)與復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位相伴隨的肩關(guān)節(jié)骨性損傷對(duì)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位術(shù)后失效的影響的臨床研究。在文中他提出了所謂“EngagingHill-Sachs”損傷的概念[14]。其后，許多臨床研究以病例隨訪的方式證實(shí)巨大的肱骨頭的骨性損傷是增加手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此需要在手術(shù)中一并處理[25,27]。

目前相關(guān)的生物力學(xué)研究均顯示，肩盂的骨性缺損可顯著降低肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Itoi等[28]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)肩盂前下緣骨缺損的寬度大于肩盂長(zhǎng)軸的21%時(shí)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會(huì)顯著下降[28]。而Yamamoto等[29-30]的實(shí)驗(yàn)則表明肩盂前方3點(diǎn)鐘方向的骨缺損若超過(guò)肩盂長(zhǎng)軸的20%，就會(huì)明顯降低肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性。

二、骨缺損的診斷與評(píng)估

(一)常見的骨缺損評(píng)估方法

與肩關(guān)節(jié)前脫位相伴隨的骨性損傷一般需要依賴影像學(xué)檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)和診斷。影像學(xué)檢查是診斷肩盂骨性損傷的重要手段。一些作者提出特殊的X線投照方法，以期通過(guò)X線片來(lái)顯示肩盂前緣形態(tài)。常用的檢測(cè)肩盂骨性損傷情況的X線投照方法包括Bernageau位[31]和Westpoint位[32]。

近年來(lái)，由于CT特別是三維CT技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的作者提出了應(yīng)用三維CT技術(shù)來(lái)對(duì)肩關(guān)節(jié)的骨性損傷進(jìn)行描述。

Sugaya等在2003年時(shí)，應(yīng)用10名健康志愿者的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)三維CT進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩盂外形非常近似，且肩盂下部的正面觀近似為一正圓[21]。此后Huysmans等[33]應(yīng)用40個(gè)肩胛骨標(biāo)本，進(jìn)行了實(shí)際測(cè)量研究，證實(shí)了這一結(jié)論，這是許多作者的CT測(cè)量方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Sugaya等[21]在2003年的研究中，提出了在三維CT上測(cè)量肩盂骨性缺損的方法。在三維CT中，作者將肱骨頭影像去掉后使肩盂正對(duì)檢查者，形成所謂enfaceview。在enfaceview上測(cè)量肩盂下實(shí)際部面積與肩盂下部圓的面積的比例來(lái)評(píng)估肩盂骨量情況。

Chuang等[34]提出了另一種方法。從健側(cè)肩盂的enfaceview上找到肩盂上下頂點(diǎn)間連線，垂直于該連線做水平線。水平線與肩盂前后緣相交，得最長(zhǎng)前后徑。該交點(diǎn)即為肩盂下部圓的圓心，因而亦可算出肩盂半徑。依據(jù)健側(cè)肩盂高度H1、肩盂寬度W1和患側(cè)肩盂高度H2，推測(cè)患側(cè)肩盂原始寬度W2＇：W2＇= (W1/H1)×H2。將患側(cè)實(shí)際肩盂寬度W2代入公式W2/W2＇，得到肩盂骨缺損比例。

(二)我們推薦的方法

從我們的臨床實(shí)踐來(lái)看，采集患側(cè)三維CT并應(yīng)用Sugaya等[21]所提出的方法可對(duì)肩盂骨缺損作出精確的評(píng)估，因而成為我們?cè)u(píng)估肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定患者的重要環(huán)節(jié)。

三、合并骨缺損的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療

(一)肩盂骨性損傷的治療

1.骨性Bankart損傷的治療：由于現(xiàn)有的證據(jù)均認(rèn)為合并骨性Bankart損傷并不會(huì)明顯增加手術(shù)后的復(fù)發(fā)脫位率，因此目前多數(shù)相關(guān)的臨床研究均建議對(duì)這類患者進(jìn)行切開或關(guān)節(jié)鏡下的肩盂前緣折塊的復(fù)位固定。一方面恢復(fù)肩盂的骨性結(jié)構(gòu)，另一方面修復(fù)前關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶在肩盂前緣的止點(diǎn)。(1)骨性Bankart損傷的切開修復(fù)：Bigliani等[16]對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者的肩盂骨性損傷提出了其分型系統(tǒng)。他將骨缺損分為：Ⅰ型，肩盂前緣骨折未愈合，有關(guān)節(jié)囊附著于前緣折塊上；Ⅱ型，肩盂前緣折塊畸形愈合于肩盂頸部，折塊與盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體不相連；Ⅲ型，肩盂前緣骨缺損，A-骨缺損<25%,B-骨缺損>25%。他建議Ⅰ型需復(fù)位固定折塊，Ⅱ型及Ⅲa型僅需重建關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)，Ⅲb型應(yīng)選擇類似喙突移位術(shù)這樣的骨移植術(shù)治療。他同時(shí)報(bào)道了依照上述治療原則對(duì)25例肩關(guān)節(jié)進(jìn)行切開手術(shù)的療效。25例肩關(guān)節(jié)中，BiglianiⅠ型16例，Ⅱ型5例，Ⅲa型3例，Ⅲb型1例。平均隨訪30個(gè)月( 24～72個(gè)月)。所有病例術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈上舉均超過(guò)150°。18例(72%) 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)正常，4例 (16%)查體仍有恐懼但沒有半脫位，3 例(12%) 有復(fù)發(fā)脫位。3例失效的病例中，1例為Ⅰ型，2例為Ⅱ型。其中1例Ⅱ型損傷病例，最終進(jìn)行了喙突移位的翻修手術(shù)[16]。Rowe等[20]回顧162例存在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的病例，其中51例存在肩盂前緣骨折。對(duì)于這些有肩盂前緣折塊的病例，術(shù)中采用切除骨塊或?qū)⒐菈K留在內(nèi)側(cè)而將關(guān)節(jié)囊縫回肩盂邊緣的方法進(jìn)行治療，最終1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%，比本組整體復(fù)發(fā)率更低。(2)骨性Bankart損傷的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)：Cameron[35]于1998年首先報(bào)道了1例存在肩盂前緣骨折的病例，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后以空心釘進(jìn)行固定的手術(shù)技術(shù)。在2002年P(guān)orcellini等[15]首先報(bào)道了對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位所致肩盂前緣骨折進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，縫合錨釘固定的手術(shù)技術(shù)及術(shù)后療效。在2007年P(guān)orcellini等[36]還報(bào)道了65例存在骨性Bankart損傷的病例采用全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后至少48個(gè)月隨訪結(jié)果，其不愈合率為8.3%(2/24)；急性組(2.4%)和慢性組(4.2%)各有1例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)脫位，但作者并未說(shuō)明發(fā)生復(fù)發(fā)脫位的患者中折塊是否愈合。Sugaya等[22]在2005年報(bào)道了采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療骨性Bankart損傷的手術(shù)技術(shù)及臨床療效。術(shù)后經(jīng)過(guò)平均34個(gè)月(24～54個(gè)月)的隨訪，95%的患者恢復(fù)以往體育水平，2例復(fù)發(fā)脫位(5%)。Park等[37]于2012年隨訪了31例存在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位且合并有肩盂前緣折塊的病例采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，縫合錨釘固定手術(shù)治療的療效。最終2例復(fù)發(fā)脫位，復(fù)發(fā)率為6.4%(2/31)。除了目前被廣泛應(yīng)用的關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘固定治療骨性Bankart損傷技術(shù)，一些學(xué)者還提出了新的雙排固定技術(shù)來(lái)針對(duì)較大的肩盂前緣骨折塊，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下固定。Millett和Braun[38]在2009年報(bào)道了一項(xiàng)新的固定技術(shù)，并將其命名為“BonyBankartBridge”技術(shù)。對(duì)于較大的骨折塊，他們?cè)诩缬垲i部打入內(nèi)排的普通縫合錨釘，然后將其尾線穿過(guò)與骨折塊相連的前關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶，然后將縫線用3.5mm直徑的可吸收型Pushlock擠壓釘擠壓固定在肩盂關(guān)節(jié)面表面，形成外排固定，從而達(dá)到雙排固定肩盂前緣骨塊，更好的形成骨塊與主骨間的加壓作用。在2009年Kim等[39]報(bào)道了另一種比較相似的雙排固定技術(shù)，他們?cè)趦?nèi)排應(yīng)用一枚普通的雙線縫合錨釘后，將兩根縫線分別通過(guò)不同點(diǎn)穿過(guò)前關(guān)節(jié)囊，然后在肩盂表面用兩枚Pushlock擠壓釘各自擠壓固定一根縫線因而形成三點(diǎn)固定。2011年，我們也報(bào)道了另一種雙排固定技術(shù)。我們的技術(shù)在內(nèi)排打入普通縫合錨釘后，將其尾線穿過(guò)前關(guān)節(jié)囊；再在肩盂骨關(guān)節(jié)面邊緣打入另一枚普通縫合錨釘，將其尾線與穿過(guò)前關(guān)節(jié)囊的內(nèi)排縫合錨釘尾線在體外打結(jié)后，利用肩袖縫合中常用的doublepulley技術(shù)將線節(jié)拉入關(guān)節(jié)內(nèi)，從而形成內(nèi)外排間對(duì)骨塊的加壓作用，最后將內(nèi)外排尾線的另一端打結(jié)固定[40]。(3)我們推薦的方法：從我們的臨床研究來(lái)看，對(duì)于合并骨性Bankart損傷的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的患者采用Porcellini等提出的關(guān)節(jié)鏡下骨性Bankart修復(fù)術(shù)即可獲得較好療效；當(dāng)前方骨折塊很大時(shí)，可以考慮采用雙排固定的技術(shù)。但是，另一方面，存在骨性Bankart損傷的患者，通常其肩盂同時(shí)合并一定程度的骨缺損，因而骨性Bankart修復(fù)術(shù)并不能解決所有的問題。手術(shù)前將肩盂下部殘留面積和肩盂折塊表面積相加所得預(yù)測(cè)重建后肩盂面積，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)最終手術(shù)后肩盂面積。如果術(shù)前預(yù)測(cè)肩盂重建后面積可能<80%，則即使術(shù)中能解剖復(fù)位肩盂前緣折塊并保證其愈合，但由于肩盂骨性寬度不能有效重建，則手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率仍可能較高，這種情況下，似乎應(yīng)選擇骨移植類手術(shù)來(lái)有效恢復(fù)肩盂骨性結(jié)構(gòu)[41]。

2.肩盂骨缺損的治療：從目前的研究來(lái)看，累及超過(guò)25%的肩盂的巨大肩盂前緣骨缺損會(huì)大大增加Bankart修復(fù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率，因此對(duì)此類患者的手術(shù)除修復(fù)前方軟組織結(jié)構(gòu)外往往還需要通過(guò)不同方式的骨移植類處理恢復(fù)肩盂的骨性結(jié)構(gòu)。目前報(bào)道的可以選擇的治療方法主要包括以下兩類：(1)通過(guò)游離骨(自體髂骨或異體骨)移植重建肩盂骨性結(jié)構(gòu)；(2)通過(guò)喙突截骨移位重建肩盂骨性結(jié)構(gòu)。(1)肩盂前緣骨移植術(shù)：Eden[42]在1918年以及Hybbinette[43]在1932年均描述了采用異體骨軟骨移植的方法重建肩盂骨缺損，因此目前往往將采用骨移植的方法重建肩盂骨缺損的術(shù)式稱為Eden-Hybbinette術(shù)。早期采用的移植物一般為異體脛骨遠(yuǎn)端，之后則多用自體髂骨塊。Warner等與Rahme等[44]都報(bào)道了采用Eden-Hybbinette手術(shù)治療的病例術(shù)后 的隨訪結(jié)果，大多數(shù)患者都有明顯的外旋受限。(2)喙突截骨移位術(shù)：Bristow術(shù)：1958年Helfet描述了一種采用喙突截骨移位的方法治療存在肩盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。術(shù)中將喙突上胸小肌以遠(yuǎn)的尖端部分截?cái)?，穿過(guò)肩胛下肌后以一枚螺釘固定于肩盂前方。他以其導(dǎo)師Bristow的名字來(lái)命名了這一術(shù)式。Yamashita等、Hovelius等、Schroeder等與Boileau等都報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下的Bristow手術(shù)技術(shù)。Latarjet術(shù)：1954年Latarjet描述了另一種喙突截骨移位的術(shù)式。和Bristow手術(shù)不一樣的是，在Latarjet術(shù)中，喙突從喙鎖韌帶止點(diǎn)以遠(yuǎn)，其弓狀彎曲處進(jìn)行截骨，因此移植骨量較Bristow更大；另外以2枚螺釘固定喙突骨塊，因此固定更加可靠。Allain等、Burkhart等[14]與Lafosse等都報(bào)道了相同的手術(shù)技術(shù)，Lafosse等還報(bào)道了全關(guān)節(jié)鏡下的Latarjet手術(shù)技術(shù)[45]。(3)我們推薦的方法：對(duì)于合并明顯肩盂骨性缺損的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的患者采用切開或關(guān)節(jié)鏡下的Latarjet手術(shù)治療多數(shù)情況下可獲得滿意的療效。但是如肩盂前方骨缺損過(guò)大(30%)時(shí)，仍需考慮Eden-Hybbinette術(shù)。

(二)肱骨頭骨缺損的治療

從目前的臨床及基礎(chǔ)研究結(jié)果來(lái)看，十分巨大的肱骨頭骨性損傷(Hill-Sachs損傷)如EngagingHill-sachs損傷也會(huì)明顯增加Bankart修復(fù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率。因此有必要對(duì)其進(jìn)行處理。現(xiàn)有的治療方法主要包括：(1)采用骨或骨軟骨移植甚至是假體置換的方法對(duì)缺損進(jìn)行填充[46-49]；(2)采用肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨技術(shù)改變肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肱骨頭與肩盂的接觸部位[50]；(3)通過(guò)關(guān)節(jié)囊的緊縮限制關(guān)節(jié)活動(dòng)[14]；(4)通過(guò)將后方肩袖肌腱填充固定入肱骨頭的骨性損傷內(nèi)使其變?yōu)殛P(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，防止在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)肩盂前緣卡入肱骨頭缺損內(nèi)的現(xiàn)象(Hill-SachsRemplissage)[51]。這幾種處理方法中前兩者手術(shù)創(chuàng)傷大，而第三種方法又會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)造成明顯影響，因此應(yīng)用仍較為有限。最后一種方法目前已形成比較成熟、微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡下的操作技術(shù)(鏡下Hill-SachsRemplissage技術(shù))，且手術(shù)可和前方Bankart重建術(shù)同時(shí)實(shí)施，對(duì)患者影響較小，因而近年來(lái)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所采用。

1.Hill-SachsRemlissage術(shù)：采用肌腱填充治療肱骨頭骨缺損的想法首先來(lái)源于McLAUGHLIN[52]。此后，Connolly首先將類似的技術(shù)應(yīng)用于巨大Hill-Sachs損傷的治療中。1972年，他報(bào)道了應(yīng)用切開的岡下肌腱移位固定至Hill-Sachs損傷內(nèi)的技術(shù)治療存在巨大Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。2004年，Wolf等[53]首先在北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)的年會(huì)中報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下的Hill-SachsRemplissage術(shù)。他們采用法語(yǔ)中的填充一詞：Remplissage來(lái)命名這一技術(shù)。Koo等[54]對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了一些改良，他們提出在Hill-Sachs損傷的上、下緣分別打入一枚縫合錨釘，尾線穿過(guò)缺損表面的岡下肌腱，采用肩袖縫合中常用的Double-Pulley技術(shù)打結(jié)固定，將岡下肌腱填充至肱骨頭缺損內(nèi)。Boileau等[55]對(duì)那些沒有明顯肩盂骨性缺損，但同時(shí)存在EngagingHill-Sachs損傷的患者選擇進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的Bankart修復(fù)術(shù)同時(shí)輔助Hill-SachsRemplissage術(shù)進(jìn)行治療。其他的研究也證實(shí)Hill-SachsRemplissage術(shù)輔助Bankart修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位率較低，且患者肩關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯受限[56-58]。Franceschi等還對(duì)比了25例行單純Bankart修復(fù)術(shù)的病例和25例行Bankart修復(fù)術(shù)輔助Hill-SachsRemplissage術(shù)的患者的術(shù)后療效。他們發(fā)現(xiàn)，兩組在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單純Bankart組術(shù)后有5例復(fù)發(fā)脫位而復(fù)合手術(shù)組無(wú)復(fù)發(fā)脫位，因此作者認(rèn)為Hill-SachsRemplissage術(shù)可有效降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)脫位率。

2.我們推薦的方法：對(duì)于與肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定相伴隨的巨大肱骨頭Hill-Sachs損傷，多數(shù)情況下可通過(guò)Hill-SachsRemplissage術(shù)進(jìn)行處理。但最重要的仍是評(píng)估肩盂骨性缺損的情況。在肩盂骨性缺損較小的情況下，可以考慮選擇關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)輔助Hill-SachsRemplissage術(shù)進(jìn)行治療。從我們的研究來(lái)看，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且固定的岡下肌腱與肱骨頭骨床間愈合率很高[58]。

綜上所述，肩盂及肱骨頭骨性損傷對(duì)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療均會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。其中肩盂的骨性損傷的影響更加顯著。術(shù)前評(píng)估如肩盂的骨性缺損>25%即應(yīng)選擇骨移植類手術(shù)重建肩盂的骨性結(jié)構(gòu)。如存在骨性Bankart損傷，則對(duì)肩盂前緣骨折塊的直接復(fù)位固定往往可取得較好療效。在評(píng)估肩盂骨性損傷的同時(shí)對(duì)肱骨頭骨性損傷亦需加以注意。可采用關(guān)節(jié)鏡術(shù)中動(dòng)態(tài)檢查的方法評(píng)價(jià)肱骨頭Hill-Sachs損傷的情況。如確定為EngagingHill-Sachs損傷，則在肩盂骨缺損<25%的情況下仍可采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，但有必要同時(shí)輔助Hill-SachsRemplissage術(shù)對(duì)肱骨頭骨缺損進(jìn)行處理。

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