肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展

董啟榕 陳明

通訊作者：董啟榕,Email:dqr@szgk.net

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷，占肩部損傷的9%～16%，多見于活動(dòng)量大的年輕患者，且男性比例明顯高于女性(5∶1)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，在運(yùn)動(dòng)員人群中的發(fā)生率高達(dá)91%，其中89%為RockwoodⅠ型和Ⅱ型損傷，這也是臨床上易被忽略和漏診的原因之一。對(duì)于RockwoodⅠ、Ⅱ型損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取保守治療，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷則多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。近年來，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，但目前仍缺乏充分的循證依據(jù)，尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，在Ⅲ型損傷治療方案的選擇及不同肩鎖關(guān)節(jié)重建方法的選擇方面仍存在較大爭議。

一、解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端構(gòu)成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，維持其穩(wěn)定性的裝置包括靜態(tài)和動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有關(guān)節(jié)囊及其部分增厚形成的肩鎖韌帶，包括上、下、前、后束，其中上束最為強(qiáng)大，主要限制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運(yùn)動(dòng)。另一個(gè)重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是喙鎖韌帶，由斜方韌帶與錐狀韌帶組成，錐狀韌帶長約0.7～2.5cm,寬0.4～2.5cm,止點(diǎn)位于鎖骨中外1/3處，在喙突角后內(nèi)側(cè)面的足印大小為(4.4±9.6)mm；斜方韌帶長寬均為0.8～2.5cm，止點(diǎn)位于鎖骨長度的外側(cè)17%處，在喙突角前外側(cè)面的足印為(5.7±15.2)mm,主要控制垂直、前后及旋轉(zhuǎn)方向的運(yùn)動(dòng)；錐狀韌帶與斜方韌帶足印的中心點(diǎn)相距(10.1±4.2)mm[2]。動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為三角肌-斜方肌復(fù)合體的腱性附著部分。肩鎖關(guān)節(jié)在肩胛帶功能和動(dòng)力學(xué)上占有非常重要的位置，和胸鎖關(guān)節(jié)一起在上肢外展180°活動(dòng)中提供60°的活動(dòng)范圍，同時(shí)參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸運(yùn)動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位會(huì)影響盂肱關(guān)節(jié)及肩胛骨的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征。單純切斷肩鎖韌帶將增加鎖骨及肩胛骨內(nèi)收；合并切斷斜方韌帶導(dǎo)致肩胛骨內(nèi)旋增加；進(jìn)一步切斷錐狀韌帶，鎖骨內(nèi)收和肩胛骨內(nèi)旋均增加[3-4]。因此，當(dāng)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，不僅會(huì)產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、異常活動(dòng)等癥狀，而且明顯影響整個(gè)上肢的力量和運(yùn)動(dòng)的靈活性。

二、分型

傳統(tǒng)上習(xí)慣用Tossy分型:Ⅰ型：肩鎖韌帶不完全撕裂，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，三角肌-斜方肌復(fù)合體撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。

目前多采用Rockwood分型，是在Tossy分型基礎(chǔ)上的擴(kuò)展與細(xì)化，更傾向于病理解剖。其中Ⅰ型與Ⅱ型與Tossy分型一致；將TossyⅢ型根據(jù)喙鎖間隙垂直方向增加程度細(xì)分為RockwoodⅢ型(25%～100%)和RockwoodⅤ型(100%～300%)；將TossyⅢ型根據(jù)鎖骨外側(cè)端移位方向分為Ⅳ型和Ⅵ型，Ⅳ型為肩鎖關(guān)節(jié)向后完全脫位，鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方??；Ⅵ型為肩鎖關(guān)節(jié)向下完全脫位，鎖骨外側(cè)端位于喙突下。另外，Ⅲ型損傷有幾種變異形式，包括鎖骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(Salter-Harris損傷)、喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Salter-Harris損傷常發(fā)生于兒童和青少年，鎖骨遠(yuǎn)端骨骺損傷后肩鎖關(guān)節(jié)保留在其解剖位置，而鎖骨干骺端經(jīng)肌肉骨膜鞘破裂處向上移位，喙鎖韌帶完整連接在骨膜鞘上。肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)、外的喙突骨折，其喙鎖韌帶保持完整并附著在骨折塊上。常見的喙突骨折是經(jīng)基底部的關(guān)節(jié)外骨折。

三、治療方案

(一)非手術(shù)與手術(shù)治療

盡管治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的非手術(shù)方法各種各樣且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于RockwoodⅠ型和Ⅱ型急性損傷，一致認(rèn)為可以采取非手術(shù)治療。根據(jù)是否限制肢體活動(dòng)，非手術(shù)治療可分為限制肢體活動(dòng)的外固定或懸吊固定，以及所謂的無肢體活動(dòng)限制的技術(shù)性忽略。各種限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的方法包括頸腕懸吊、膠帶固定、肩肘帶固定、牽引及石膏托固定。限制活動(dòng)主要是減輕上肢重力對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的影響并在鎖骨遠(yuǎn)端給予持續(xù)的壓力以減少撕裂韌帶局部張力，從而利于韌帶愈合。在限制活動(dòng)的同時(shí)可給予冰敷及口服鎮(zhèn)痛劑緩解局部疼痛。早期可在保護(hù)條件下適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉，力量訓(xùn)練可在疼痛消失后逐漸開始。有報(bào)道，29%～75%的患者經(jīng)保守治療后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肩痛的發(fā)生率為52%，但癥狀的發(fā)生與關(guān)節(jié)退變無關(guān)，若保守治療無效，可以考慮手術(shù)治療[5]。

對(duì)于RockwoodⅢ型損傷是選擇非手術(shù)還是手術(shù)治療，目前仍存在很大爭議。早期的隨機(jī)對(duì)照研究證明非手術(shù)治療在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)程度、恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生方面優(yōu)于手術(shù)治療[6]。Smith等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示在Ⅲ型損傷治療方面手術(shù)治療可以明顯改善肩部外觀，但在肌力、疼痛和投擲能力方面，手術(shù)治療并不優(yōu)于保守治療。然而，最近的研究顯示保守治療發(fā)生肩胛骨SICK綜合征(肩胛骨的位置不良，內(nèi)下側(cè)邊界異常突出,喙突處疼痛和位置不良，肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙)比例明顯高于手術(shù)治療[8]。關(guān)于Ⅲ型損傷治療方案的不確定性，在一定程度上與臨床上很難準(zhǔn)確界定Ⅲ型與Ⅴ型損傷有關(guān)。另一方面，早期的相關(guān)研究所采用的手術(shù)方法與目前的手術(shù)方法有一定差別，現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)重建肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的重要性，手術(shù)療效在很大程度上有了提高。因此，對(duì)于Ⅲ型損傷患者，根據(jù)其傷前活動(dòng)水平及個(gè)人需要，在強(qiáng)調(diào)保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案。一般情況下，如果患者經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療后仍持續(xù)存在疼痛及肩胛帶功能障礙，可以選擇手術(shù)治療。盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對(duì)Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該早期手術(shù)。目的是重建肩鎖關(guān)節(jié)的解剖，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，防止脫位及軟組織損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥。

(二)早期手術(shù)與延遲手術(shù)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍缺乏充分的證據(jù)。一些研究者認(rèn)為，早期手術(shù)有利于韌帶自身愈合，相比于延遲手術(shù)可以讓患者在一定程度上獲益。也有報(bào)道，采用止于喙突的聯(lián)合腱及喙肩韌帶轉(zhuǎn)移治療陳舊性Ⅴ型損傷，平均傷后時(shí)間為(12.5±5.4)周，術(shù)后隨訪喙鎖間隙與對(duì)側(cè)無明顯差異，肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分優(yōu)良率達(dá)92%(11/12)[9]。由于沒有充分的證據(jù)支持Ⅲ型或Ⅳ型損傷必須選擇手術(shù)治療，所以對(duì)這些患者可以進(jìn)行3～4周保守治療后重新評(píng)估以決定是否需要手術(shù)治療。另外，手術(shù)方式對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有一定影響，如果選擇肌腱移植或者其他生物材料重建肩鎖關(guān)節(jié)，早期手術(shù)未必顯得很重要；相反，如切開復(fù)位內(nèi)固定、韌帶修補(bǔ)等手術(shù)目的是為了促進(jìn)韌帶自身愈合，手術(shù)最好在傷后1周內(nèi)進(jìn)行。vonHeideken等[10]報(bào)道，對(duì)于Ⅴ型損傷急性期切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其肩關(guān)節(jié)疼痛和傷殘指數(shù)(SPADI)、上肢傷殘?jiān)u分(DASH)及肩關(guān)節(jié)主觀評(píng)分(SSV)明顯優(yōu)于延遲手術(shù)。這可能是由于早期的內(nèi)固定手術(shù)有利于創(chuàng)造無張力的韌帶愈合環(huán)境。

(三)解剖與非解剖重建

到目前，已報(bào)道的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式多達(dá)151種，但沒有一種手術(shù)方式相比其他手術(shù)方式具有明顯的優(yōu)勢，缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。各種各樣的手術(shù)方式由4種基本元素——肩鎖韌帶重建、喙鎖韌帶重建、鎖骨遠(yuǎn)端切除、動(dòng)力肌肉轉(zhuǎn)移單獨(dú)或相互組合構(gòu)成。一些新的技術(shù)是改變手術(shù)方式的組合模式及對(duì)原有技術(shù)的改良。最早報(bào)道的肩鎖關(guān)節(jié)修補(bǔ)手術(shù)可追溯到1861年，當(dāng)時(shí)SamuelCooper用金屬絲環(huán)扎固定肩鎖關(guān)節(jié)，開創(chuàng)了肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的先例。1886年，Baum首次進(jìn)行了肩鎖韌帶及喙鎖韌帶雙重修補(bǔ)手術(shù)。后來，Delbet發(fā)現(xiàn)直接韌帶修補(bǔ)失敗率高，臨床療效差，在1917年他首次應(yīng)用縫線圈加強(qiáng)喙鎖韌帶。同年，Cadenat首次應(yīng)用喙肩韌帶重建肩鎖韌帶。1956年Dewar等報(bào)道應(yīng)用帶喙突尖的聯(lián)合腱移位至鎖骨作為動(dòng)力重建。Weaver和Dunn在1972開始應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端切除手術(shù)并用Bosworth螺釘固定鎖骨與喙突。現(xiàn)在的各種手術(shù)方式是基于這些技術(shù)不斷發(fā)展而來。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位重建手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，取得了滿意的臨床療效。其優(yōu)勢在于微創(chuàng)操作，減少對(duì)三角肌、斜方肌的剝離；術(shù)中可發(fā)現(xiàn)肱盂關(guān)節(jié)是否存在合并損傷，可同時(shí)給予相應(yīng)治療；關(guān)節(jié)鏡下可以更清晰地暴露喙突基底部，使喙鎖韌帶重建更方便、安全。

任何肩鎖關(guān)節(jié)重建手術(shù)技術(shù)，根據(jù)其對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能的恢復(fù)程度可以分為解剖重建和非解剖重建。目前，解剖重建方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。其核心內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)錐狀韌帶及斜方韌帶的重建。如鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)、動(dòng)力肌肉重建手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，此類手術(shù)已不作為首選的重建手術(shù)方法。單純鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)僅適用于繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位或者嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以改善癥狀，且切除范圍盡量小于1cm。當(dāng)然，現(xiàn)有的任何一種手術(shù)方式均不能完全重建復(fù)雜的肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這也是缺乏具有明顯臨床療效優(yōu)勢手術(shù)方法的原因之一?，F(xiàn)在臨床上常用的肩鎖關(guān)節(jié)解剖重建手術(shù)包括內(nèi)固定解剖重建技術(shù)和韌帶解剖重建技術(shù)。

1.肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定重建：肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定以往使用克氏針、張力帶、螺紋針、Bosworth螺釘?shù)?，雖然能為重建的喙鎖韌帶的愈合提供一個(gè)無張力的環(huán)境，利于修補(bǔ)的韌帶早期血管化，但很難達(dá)到重建肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能的目的。這些內(nèi)固定固定硬度過大，有的內(nèi)固定物經(jīng)關(guān)節(jié)固定加劇了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，還存在斷裂、松動(dòng)、遷移等并發(fā)癥，同時(shí)需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，現(xiàn)已較少單獨(dú)應(yīng)用，有的僅作為臨時(shí)固定用。

目前臨床上常用的肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定有鎖骨鉤鋼板、縫合錨釘、縫線或PDS線、Endobutton鋼板等，常與喙鎖韌帶修補(bǔ)聯(lián)合應(yīng)用。鎖骨鉤鋼板有WOLTER鋼板與AO/ASIF鋼板兩種。不同之處是WOLTER鋼板需用模具并在肩峰上鉆孔，將鈍鉤插入，而AO/ASIF鋼板僅需將鈍鉤置于肩峰下。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢在于解剖型設(shè)計(jì)完全符合鎖骨的“S”外形；固定牢固可靠，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。有報(bào)道鎖骨鉤鋼板固定的合并癥發(fā)生率為10%～12%[12]，主要包括術(shù)后復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下骨溶解。一般建議初次固定術(shù)后3～4個(gè)月取出鎖骨鉤鋼板。最近Liu等[13]應(yīng)用一種微動(dòng)解剖肩鎖鋼板，由鎖骨部分、肩峰部分及微動(dòng)連接桿裝置組成，治療16例完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位，滿意度為100%，平均Constant評(píng)分94分，除1例患者外其余全部恢復(fù)傷前活動(dòng)水平。

用縫線、PDS線和縫合錨固定重建喙鎖韌帶，這些材料有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性，生物力學(xué)強(qiáng)度遠(yuǎn)高于肩鎖關(guān)節(jié)的生理負(fù)荷，可以替代喙鎖韌帶?？p線在鎖骨固定的骨孔位置是決定手術(shù)成功與否的重要因素，位置偏遠(yuǎn)端易導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端向前移位，偏內(nèi)時(shí)早期失敗率高。理想的位置是喙鎖韌帶在鎖骨的止點(diǎn)，而不是距離鎖骨遠(yuǎn)端的某一固定位置。Chen等[14]報(bào)道通過建立解剖位置的鎖骨骨孔，用“8”字形Mersilene線帶固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床效果滿意。也有生物力學(xué)研究報(bào)道，兩道PDS線環(huán)扎固定重建喙鎖韌帶及一道PDS線重建肩鎖韌帶不能完全恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性；正常肩鎖關(guān)節(jié)的在垂直方向最大負(fù)荷為(590.1±95.8)N，拉伸(13.4±2.1)mm，剛度(48.7±12.0)N/mm；而PDS線重建肩鎖關(guān)節(jié)的最大負(fù)荷為(569.9±97.9)N，拉伸(18.8±4.7)mm，剛度(37.9±8.0)N/mm?？p合錨的優(yōu)點(diǎn)在于無需在喙突基底繞線，因此不會(huì)損傷下方的臂叢和血管束。錨釘在喙突的植入位置應(yīng)選擇在基底部較光滑部分，沿基底部方向完全擰入喙突內(nèi)以發(fā)揮錨釘最大抗拔出力，錨釘線尾打結(jié)固定應(yīng)牢固可靠。研究顯示2枚3.0mmMitek錨釘?shù)墓潭α恐荒苓_(dá)到294～392N，而喙鎖韌帶的抗拉伸強(qiáng)度為281.6～939.4N，因此單純的錨釘固定不能達(dá)到所需要的固定強(qiáng)度，往往需要克氏針輔助固定或者行喙肩韌帶轉(zhuǎn)移[15]。此外，這類手術(shù)也可發(fā)生骨孔骨溶解、擴(kuò)大、鎖骨骨折、縫線斷裂等并發(fā)癥。

紐扣鋼板技術(shù)通過在鎖骨和喙突間建立骨隧道，將肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨固定在解剖位置上，其固定強(qiáng)度遠(yuǎn)大于喙鎖韌帶；而肩鎖關(guān)節(jié)間并未堅(jiān)強(qiáng)固定，允許鎖骨有一定程度的旋轉(zhuǎn)和肩鎖關(guān)節(jié)一定范圍內(nèi)的微動(dòng)[16]。生物力學(xué)研究顯示，TightRope裝置軸向剛度與縫線錨釘相當(dāng)，是鎖骨鉤鋼板的3倍，分別為67.1、66.1、22.5N/mm(P=0.004)；而最大負(fù)荷量高于縫線錨釘及鎖骨鉤鋼板[(832.0±401.4)、(538.0±166.1)、(248.9±72.7)N][17]。相比喙鎖螺釘?shù)葓?jiān)強(qiáng)固定，雙Endobutton重建手術(shù)后Constant評(píng)分及VAS評(píng)分明顯占優(yōu)[18]。朱建煒等[19]應(yīng)用三重Endobutton鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療陳舊性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，平均隨訪時(shí)間為18.3個(gè)月，術(shù)后ASES評(píng)分為(90.8±4.1)分，Constant評(píng)分為(91.7±3.9)分，簡明肩關(guān)節(jié)功能測試問卷(SST)肯定答案平均9.7個(gè)，均比術(shù)前明顯提高。相比雙紐扣鋼板，三重固定重建喙鎖韌帶更符合錐狀韌帶及斜方韌帶解剖特點(diǎn)，可以減少水平方向不穩(wěn)定的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于急性期的Ⅲ、Ⅳ型損傷，雙Endobutton鋼板技術(shù)完全滿足固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性需要，具有經(jīng)濟(jì)、操作簡單、減少醫(yī)源性損傷優(yōu)勢[20]。趙立連等[21]報(bào)道雙Endobutton鋼板治療新鮮Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)95.8%。目前多數(shù)學(xué)者傾向于開展關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板固定技術(shù)。該技術(shù)對(duì)術(shù)中隧道的定位要求高，隧道位置不佳易引起鋼板滑動(dòng)或下陷于骨內(nèi)，引起復(fù)位丟失，以及喙突、鎖骨骨折。Ferreira等[22]認(rèn)為喙突隧道位置應(yīng)避免定位于喙突基底中1/3、內(nèi)1/3的中心位置，此位置建立隧道發(fā)生骨折幾率較高。

2.喙鎖韌帶解剖重建：早些年，喙鎖韌帶重建最常用的方法是改良Weaver-Donn技術(shù)，由于喙肩韌帶的強(qiáng)度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)24%，故一般需內(nèi)固定加強(qiáng)以保證轉(zhuǎn)移的韌帶愈合中有良好的力學(xué)環(huán)境[23]。另一方面，喙肩韌帶轉(zhuǎn)移后，喙肩弓消失，有肱骨頭上移和肩袖功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也并非屬于解剖重建。

近年來，應(yīng)用游離肌腱或者人工韌帶解剖重建錐狀韌帶和斜方韌帶來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已成為臨床上的熱點(diǎn)，在治療陳舊性脫位方面有顯著優(yōu)勢。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，游離肌腱移植重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，其強(qiáng)度和剛度接近生理狀態(tài)，力學(xué)性能優(yōu)于改良Weaver-Dunn技術(shù)、解剖縫線重建及GraftRope重建。同時(shí)具有可再血管化、接近正常解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)[23]。所以能更好恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)原有穩(wěn)定性，可早期功能鍛煉，減少術(shù)后半脫位和肩痛的發(fā)生幾率。常用的肌腱移植物有半腱肌、股薄肌及趾長伸肌、橈側(cè)腕屈肌肌腱，具有與喙鎖韌帶相近的張力強(qiáng)度。游離肌腱移植同樣需要一定的加強(qiáng)技術(shù)，以防止移植的肌腱在血管再形成過程中強(qiáng)度下降導(dǎo)致的肌腱拉伸。游離肌腱重建喙鎖韌帶也存在術(shù)中或術(shù)后骨折、復(fù)位丟失、骨溶解、供區(qū)并發(fā)癥、異體肌腱的免疫排斥等并發(fā)癥。早期的并發(fā)癥多與鎖骨隧道位置不良相關(guān)，特別是錐狀韌帶的鎖骨隧道位置是明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素[24]。為了避免供區(qū)并發(fā)癥及異體肌腱的免疫排斥反應(yīng)，一些學(xué)者嘗試應(yīng)用人工韌帶重建肩鎖韌帶。Fauci等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了異體肌腱與LARS韌帶重建肩鎖韌帶的臨床療效，術(shù)后1年和4年時(shí)異體肌腱組的Constant評(píng)分及UCLA評(píng)分均優(yōu)于LARS組；異體肌腱組與LARS組患者主觀滿意度分別為85%、55%。作者認(rèn)為這可能與LARS韌帶重建早期鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解發(fā)生率高相關(guān)(90%)，相比之下異體肌腱組骨溶解發(fā)生率為25%，這可能影響移植物與骨的早期整合。目前不同解剖重建肩鎖韌帶技術(shù)的臨床療效差異尚無定論，需要相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

雖然人們對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)及治療有了幾百年的歷史，各種治療手段也有了長足發(fā)展和創(chuàng)新，但似乎這一“小小的問題”至今仍是臨床上未完全解開的結(jié)。這與人體復(fù)雜的解剖生理機(jī)能和人們生活質(zhì)量要求不斷提高不無關(guān)系?；颊吆歪t(yī)師不僅僅局限于為了解決肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的局部疾痛，而是更加注重整體機(jī)能與生活質(zhì)量的恢復(fù)。各種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法都不失為有效合理的選擇。解剖重建肩鎖韌帶在理論上及生物力學(xué)方面具有明顯優(yōu)勢，不過還缺乏充分的臨床證據(jù)支持。特別是不同解剖重建喙鎖韌帶技術(shù)之間以及與其他喙鎖重建技術(shù)之間的優(yōu)劣差異依舊是爭論的焦點(diǎn)，需要大量高質(zhì)量的臨床研究來證實(shí)。在國內(nèi)，目前關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)應(yīng)用比較廣泛，而游離肌腱及人工韌帶解剖重建喙鎖韌帶尚在起步階段。另一方面，并不是每個(gè)患者都需要行喙鎖韌帶解剖重建，如果從患者個(gè)體需求的角度來考慮，可能會(huì)有一種撥云見日的感覺。在臨床中，應(yīng)充分考慮患者的具體情況及需求，如職業(yè)、年齡、家庭情況、日常活動(dòng)水平及工作需求，讓患者共同參與到臨床決策過程，從而制定個(gè)體化的治療方案可能是最佳的選擇。在這一過程，醫(yī)師需要向患者詳細(xì)介紹治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的各種方法及其利弊，患者根據(jù)自身需求，共同參與到從保守與手術(shù)選擇到手術(shù)重建方法選擇及康復(fù)的決策過程。按照對(duì)每位患者利大于弊的原則，如抽絲剝繭般最終制定合適的治療方案是最有效的臨床策略。

參 考 文 獻(xiàn)

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